Введение к работе
-Актуальность тема.
Разрывы артериальных аневризм сосудов головного мозга
ляются причиной 50% субарахноидальных кровоизлияний
..Н.Коновалов, 1973). Это заболевание встречается, как
іавило, у людей молодого и среднего возраста, что опре-
ллет не только медицинскую, но социальную и экономи-
іскую значимость рассматриваемой проблемы. Наиболее
істо, в 28-46% случаев аневризмы располагаются в области
іредяей соединительной артерии (Yasargil M.G., 1984,
issell K.F., 1990). -
Одной из наиболее сложных р современной нейрохирургии іляется проблема хирургического лечения аневризм в ост-ад периоде, субарахноидального. кровоизлияния. Проведение эандаис" операций позволяет предотвратить повторные кро-эизлияния из аневризмы, которые в течение двух недель зеле первого крозотечения наблюдаются у 14-44% больных и 20,5-85% сопровождаются летальным исходом (Gallhofer ., 1982, Taneda М., 1982).
Однако, у большинства больных с аневризмами передней зединительной артерии ранние операции производят на фоне їлогшемного течения субарахноидального кровоизлияния сосудистый спазм, внутричерепная гематома, внутрижелу-эчковсе кровоизлияние), что ухудшает результаты хирурги-эского лечения-v Исходы- ранних операций на аневризмах зреднеи соединительной артерии хуже, чем при других аевризмах, расположенных в каротащных бассейнах. После-перационная летальность в остром периоде.может достигать
40% (Б.А.Самотокин, В.А.хилько,1973). Высокая частота неблагоприятных исходов при ранних - операциях на аневризілаз передней соединительной артерии связана не только с высокой частотой осложненных форм кровоизлияния, но и с техническими трудностями выделения аневризмы, обусловленным! вариабельностью расположения шейки и направления, купол, аневризм. Технические трудности выделения аневризмы при водят к высокой частоте интраоперанионных кровотечений и: аневризмы и ишемии .диэнцефальной. области при спазме ил повреждении перфорантных артерий (Perlmutter D., Rhoto A.L.G., 1976, SanoK., 1979).
Высокая частота встречаемости аневризм передней соеди нительной артерии и большое количество неблагоприятны исходов при раннем хирургическом лечении этих аневрйз обусловливают актуальность данного исследования.
Цель работы. , .
Изучение особенностей рентген-анатомического строеяк артериальных аневризм передней соединительной артериь клинических проявлений кровоизлияния при их разрыве и ре зультатов их раннего хирургического лечения.
Исходя из поставленной цели определены следующие заде
чи: ' .
-
изучить рентген-анатомические особенности артері альных аневризм, передней соединительной артерии (строеш передних отделов Виллизиева круга, характер заполнен] аневризм из разных каротидных бассейнов, размер и напраі ление купола). . ". _. . ..
-
Определить особенности клинического проявления ра личных анатомических форм кровоизлияния при разрывах а териальыых аневризм передней соединительной артерии и и
чить исходы ранних операций в зависимости от анатоми-еской формы кровоизлияния..
3. Выявить частоту встречаемости интраоперационных
ровотечений при ранних операциях на артериальных анев-
измах . передней соединительной артерии, их зависимость
it характера кровоизлияния, размера и направления купола
девризмы и влияние интраоперационного кровотечения из
іневризмн на исход ранних операций.
-
Определить влияние, превентивного временного клипи-ювания магистральных артерий мозга" при ранних операциях іа артериальных аневризмах передней соединительной арте-зии на исходы раннего хирургического лечения.
-
Определить влияние санации базальных цистерн голов-юго мозга на исходы раннего хирургического лечения артериальных аневризм передней соединительной артерии.
Научная новизна. - В результате- проведенного исследования получены -новые, данные о рентген-анатомическом строении передних отделов Зхшлизиева круга у больных с аневризмами передней соединительной артерии и определены закономерности расположения аневризм.
Изучены особенности клинической картины различных анатомических форм кровоизлияния в раннем периоде разрыва артериальных аневризм передней соединительной артерии и определена зависимость исхода ранних операций от анатомической формы кровоизлияния.
Изучена частота инграоперационных кровотечений из аневризмы при ранних операциях на аневризмах передней со-единительной артерии в зависимости от анатомической формы кровоизлияния, размера и направления купола аневризмы.
Определено влияние интраоперационных кровотечений на исход ранних операций.
Установлено влияние превентивного временного клипиро-вания передних мозговых артерий на частоту интраоперационных кровотечений из аневризм передней соединительной артерии и исход ранних операций.
Изучено влияние санации базальных цистерн головного мозга на исход ранних операций, при аневризмах передней соединительной артерии.
Практическая значимость.
Изучение рентген-анатомии артериальных аневризм передней соединительной артерии и передних отделов Виллизиева круга позволили выявить особенности расположения аневрйзі в зависимости от характера их ангиографичесхого заполнения, что позволяет выбрать наиболее правильный хирургический доступ и облегчает поиск и выделение шейки аневризмы при операции.
Изучение влияния превентивного временного- клипированш на частоту интраоперационных кровотечений из аневризм ъ исход ранних операций подтвердило целесообразность егс использования при технических трудностях выделения аневризмы.
В результате выполненной работы доказана целесообразность проведения санации базальных цистерн в ходе ранни: операций при разрывах' аневризм передней соединительно: артерии.
Основные'положения, выносимые на защиту. - ' 1. Аневризмы передней соединительной артерии, как правило, формируются у людей с асимметричным заполнением пе-
гдних отделов Виллизиева крута с доминированием в его іполнении одной из сонных артерий. При этом, бифуркация ггмента. АІ доминирующей стороны на сегмент All и передою соединительную артерию является наиболее типичным эстом возникновения.аневризм.
-
При разрывал аневризм передней соединительной арте-«1 характер кровоизлияния определяет тяжесть состояния эльных и исход ранних операций. Большое количество не-гсагоприятных исходов- при аневризмах этой локализации эсле ранних операций обусловлено высокой частотой встре-аемости ВЖК и ВМГ.
-
Ранние операции на аневризмах переденй соединитель-ой артерии сопровождаются высокой частотой интраопераци-нных кровотечений, ухудшающих результаты вмешательств.
-
Превентивное временное клипирсвание сегментов АІ в оде ранних операций на аневризмах передней соединитель-ой артерии значительно .снижает частоту интраоперационных ровотечений из аневризм. В связи с небольшой длитель-остью превентивного клипирования оно не оказывает небла-оприятного влияния на исходы операций.
5. Санация, базальних цистерн в ходе ранних вмеша-
ельств на аневризмах передней соединительной артерии
шссает частоту послеоперационных ишемических осложнений
улучшает результаты операций.
Апробация работы.
Основные положения диссертации изложены и обсуждены
;а: . . \: ' ' '
ч 1) 1 Всероссийском съезде нейрохирургов, Екатерин-
іург, июнь 1995 г'.
2)Московской городской научно-практической конференции невропатологов и нейрохирургов в 1994 г.
3) Совместном заседании проблемно-плановой комиссии "Хирургические заболевания и повреждения нервной системы" и межклинической конференции НИИ-, скорой помощи им.Н.В.Склифосовского в январе 1996 г.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ в центральной печати, сборниках, трудах съездов и конференций.
Структура и объем диссертации.