Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .9
1.1. Трахеостомия. показания и противопоказания. осложнения. методы лечения .9
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика больных 41
2.2 Методы исследования 45
2.3 Методы лечения 48
ГЛАВА 3. Результаты исследования .56
3.1 Результаты исследований в раннем послеоперационном периоде 56
3.2 Результаты исследований в отдаленном послеоперационном периоде 72
ГЛАВА 4. Обсуждение 78
Выводы 83
Практические рекомендации 84
Список литературы
- Трахеостомия. показания и противопоказания. осложнения. методы лечения
- Методы исследования
- Результаты исследований в раннем послеоперационном периоде
- Результаты исследований в отдаленном послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы. Частота возникновения рубцового стеноза трахеи после длительной искусственной вентиляции лёгких по данным различных авторов варьирует от 0,2 до 25% (Окунев H.A., 1999; Чикинев Ю.В. и соавт., 2004; Кирасирова Е.А. и соавт., 2008; Паршин В.Д., 2008; Баишев С.Н. и соавт., 2012).
У больных с постинтубационным стенозом гортани и трахеи имеют место особенности повреждения верхних дыхательных путей (Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004; Пинчук Т.П. и соавт., 2006; Паршин В.Д., 2008).
У больных с трахеостомой при стенозах I - III степени, после бужирования, удаления рубцовой ткани, посттрахеостомический дефект чаще закрывают кожным лоскутом (Паршин В.Д., 2003; Кирасирова Е.А. и соавт., 2008).
Закрытие трахеостомы только кожными лоскутами не обеспечивает полноценного каркасного закрытия трахеостомы, что приводит к воспалительным реакциям, формированию свищей трахеостомы (Перельман М.И., 1999; Паршин В.Д., 2003).
Пластика трахеостомы путем кожно-мышечного лоскута без использования каркасных тканей не всегда бывает достаточной (Староха А.В. и соавт., 2012). При обширных дефектах трахеи необходим каркас, так как создаются условия для патологической флотации вновь образованной передней стенки и сужения респираторного тракта во время форсированных дыхательных экскурсий (Симонов С.В., 2012; Lee U.J., 2002; McCool F.D., 2006).
Существующие способы пластики трахеостом с применением биологических и искусственных материалов не всегда отвечают необходимым требованиям (Кирасирова Е.А. и соавт., 2003; Староха А.В. и соавт., 2011; Симонов С.В., 2012).
Непрерывно рецидивирующее течение заболевания, значительная частота осложнений после оперативных вмешательств — до 20%, ухудшение
качества жизни и инвалидизация больных требуют поиска оптимальных методик и усовершенствования способов закрытия трахеостомы (Крюков А.И. и соавт., 2011; Паршин В.Д., 2008).
Все вышеизложенное объективно свидетельствует об актуальности проблемы хирургического лечения больных с трахеостомами.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с трахеостомами и стенозом трахеи путем применения разработанного способа их закрытия.
Задачи исследования
-
Изучить причины стеноза трахеи у больных после длительной искусственной вентиляции лёгких.
-
Разработать и внедрить способ закрытия трахеостом, корригирующий стеноз трахеи.
-
Оценить соотношение коллагеновых волокон I и III типа у больных с трахеостомами и стенозом трахеи.
-
Исследовать ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с трахеостомами и стенозом трахеи.
Научная новизна
Доказано, что наиболее частыми причинами стеноза верхних дыхательных путей при длительной ИВЛ являются тяжелая сочетанная ЧМТ – 45,2%, тяжелая абдоминальная хирургическая патология – 48,9%.
Выявлено, что у пациентов со свищами трахеостомы снижено соотношение коллагеновых волокон I типа к III.
Разработанный способ закрытия трахеостомы (патент РФ на изобретение № 2472455) обеспечивает герметичность и полноценный каркас трахеи.
Практическая значимость
Внедрен в клиническую практику способ закрытия трахеостомы, который исключает риск развития свищей и стеноза трахеи.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода у
больных стенозом трахеи после закрытия трахеостомы являются свищи.
2. Предложенный способ закрытия трахеостомы в отдаленном
послеоперационном периоде исключает у больных неудовлетворительные
результаты и повышает хорошие до 90%.
Апробация работы:
Всероссийской конференции с международным участием: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» г. Геленджик 2011 г.; всероссийской конференции с международным участием г. Ульяновск 2012 г.; международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро - 2012» г. Санкт-Петербург 2012 г.; международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро - 2013» г. Санкт-Петербург 2013 г.
Внедрение полученных результатов:
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургическом отделении ГУЗ Областной клинической больницы № 1 г. Ульяновска, хирургических отделениях ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи г. Ульяновска, хирургическом отделении ГУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска». Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 в журналах из перечня ВАК РФ, получен патент РФ на изобретение №2472455.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы. Текст диссертации иллюстрирован 19 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы содержит 191 источник, из них 143 отечественных, 48 иностранных.
Трахеостомия. показания и противопоказания. осложнения. методы лечения
По данным литературы история выполнения трахеостомий насчитывает более 3000 лет (Анютин Р.Г., 1971; Паршин В.Д., 2008). Существует понятие трахеостомия и трахеотомия, которые отличаются, тем, что в первом случае края трахеи подшиваются к коже передней поверхности шеи и таким образом формируется стойкая трахеостома, а при трахеотомии после продольного или поперечного вскрытия просвета трахеи трахеостома не формируется (Зенгер В.Г., 1999; Баишев С.Н. и соавт., 2011; Крюков А.И. и соавт., 2011).
Трахеостомия выполняется в плановом порядке больным, находящимся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), либо с целью восстановления дыхательной функции больным с дыхательной недостаточностью на фоне декомпенсированного стеноза гортани и трахеи (экстренная, срочная, отсроченная трахеостомия) (Кирасирова Е.А. и соавт., 2002; Крюков А.И. и соавт., 2011; Lampl L., 2004).
Причины, вызывающие стеноз дыхательных путей, многочисленны: пролонгированная интубация гортани и трахеи, травмы головы и шеи, опухолевые процессы верхних дыхательных путей, операции на щитовидной железе, системные заболевания и другие (Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004; Крюков А.И. и соавт., 2011; Vukmiz N., 1995).
По статистике наиболее часто стеноз дыхательных путей возникает в результате интубационной травмы (Кирасирова Е.А. и соавт., 2008; Wain J.C. Jr., 2009).
Под постинтубационными повреждениями трахеи понимают нарушение анатомической целости или функционального состояния трахеи, возникшее после проведения интубации. Военные конфликты, урбанизация, рост дорожно-транспортного травматизма, природных и промышленных катастроф увеличивают число нуждающихся в проведении реанимационных мероприятий. В итоге число больных с сочетанной травмой, которым требуется проведение длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и трахеостомии, ежегодно возрастает на 3—5% (Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004; Осипов А. С. и соавт., 2011).
По данным литературы, частота повреждений гортани и трахеи, сопровождающих длительную ИВЛ, колеблется от 14 до 80% (Баишев С.Н. и соавт., 2011; Liberman M., Mathisen D.J., 2009). Основными из них являются эрозии и язвы (50—80% наблюдений), грануляции (до 30%) и рубцовый стеноз (Зенгер В.Г., 2005; Leinung S. et al., 2005). Частота последнего варьирует весьма широко — от 0,2 до 25%. Такое грозное осложнение, как трахеопищеводный свищ, развивается у 0,5—5,4% больных (Крюков А.И. и соавт., 2011). Основной причиной повреждения гортани и трахеи при интубации является механическое воздействие на ее стенку (Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004; Голуб И.Е. и соавт., 2009; Massard G., Rouge C., Dabbagh A. et al. 1996). В литературе рассматривается два ведущих механизма таких повреждений. К первому относят прямую механическую травму гортани и трахеи, обусловленную грубыми и многократными попытками интубации, использованием жестких проводников, несоответствием размера интубационной трубки, смещением ее внутри просвета трахеи при кашле, баротравмой при струйной вентиляции, а также значительным перераздуванием герметизирующей манжетки интубационной трубки (Осипов А. С. и соавт., 2011; Abdullah V. et al. 1998; Algar F.J., Espinosa D. et al., 2010).
В редких наблюдениях происходит перфорация трахеи или ее полный разрыв с развитием медиастинита (Зенгер В.Г. и соавт., 2001; Tapnio R.U., Viegas O.J., 1998). Перфорация обычно возникает в мембранозной части как шейного, так и внутригрудного отделов трахеи. Чаще отмечаются продольные разрывы длиной от 2 до 13 см (Царенко С.В., 2005). По данным И.Е. Голуб (2009), частота разрыва трахеи при интубации составляет от 0,05 до 0,19%. Другим механизмом повреждения гортани и трахеи является нарушение кровообращения слизистой, связанное с длительной компрессией в зоне фиксации раздувной манжетки интубационной и трахеостомической трубки, а также по краям трахеотомической раны. Если давление на ткани превышает 25—30 мм рт.ст., возникает ишемия слизистой и хрящей гортани и трахеи с последующим воспалением и некрозом (Баишев С.Н. и соавт., 2011; Acuff Т.Е. et al. 1994). В дальнейшем это может привести к их рубцовому стенозу. Важным фактором, вызывающим повреждение слизистой трахеи с формированием ее рубцовой деформации, является рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в глотку с последующей аспирацией (Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., 1991; Awad Z., Pothier D.D., 2009). Чаще это осложнение встречается у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся повреждением стволовой части головного мозга, центральными и периферическими расстройствами дыхания (Баишев С.Н. и соавт., 2011; Borasio P. et al. 1997). У 75% таких больных определяется значительное снижение кашлевого и глотательного рефлексов вплоть до их полной утраты, что приводит к переполнению дыхательных путей продуктами аспирации и бронхиальной секреции (Тришкин Д.В., 2007; Голуб И.Е. и соавт., 2009; Cardillo G. et al., 2009). Агрессивное содержимое способно в короткие сроки вызвать воспаление интактной слизистой гортани и трахеи, усугубить повреждение их стенки в зоне расположения интубационной трубки с присоединением продуктивного компонента в виде роста грануляций в просвет органа и развитием хондроперихондрита (Цветков Э.А. и соавт., 2009; Cardillo G. et al., 2010).
Большое значение в развитии постинтубационных осложнений придают бактериальному воспалению, скорость присоединения которого зависит от вида микроорганизма и обсемененности гортани и трахеи (Тришкин Д.В., 2007; Голуб И.Е. и соавт., 2009; Deganello A. et al., 2007). У 36—40% больных на 2—6-е сутки ИВЛ развивается нозокомиальная пневмония, у 6% — ателектаз легких (Лукомский Г.И. и соавт., 1982;
Методы исследования
Транстрахеальная тонкоигольная вентиляция. Метод используется достаточно редко. В основном он находит применение после вентиляции через ларингеальную маску или при эндотрахеальной интубации. Через перстнещитовидную связку пункциоиной дыхательные пути вводят тонкий катетер, аналогичный используемому для внутривенных вливаний. Область перстнещитовидной связки теоретически наименее васкуляризирована и риск кровотечения при пункции минимален. Катетер подключают к источнику кислорода с потоком газа до 15 л/мин. Такую вентиляцию можно применить по 45 мин (Johnson J.T., 1998), но она противопоказана при обструкции вышележащих отделов дыхательных путей в связи с высокой угрозой баротравмы и пневмоторакса (Паршин В.Д., 2008).
Крикотиреидотомия (минитрахеостомия, ларинготомия). При данном методе делают разрез перстнещитовидной связки как в наименее опасном в плане кровотечения месте и устанавливают канюлю. Этот вариант допустим в экстренных ситуациях. Вентиляцию проводят не более 48 ч. Для продолжения ИВЛ показан переход к стандартной трахеостомии, так как в противном случае сохраняется высокий риск ларингеального стеноза и нарушения функции голосовых складок (Паршин В.Д., 2008; Eavey R.D., 1998, Howard D.J., 1992). Пациентов, которым продолжают ИВЛ через трахеостому, значительно легче отключить от аппарата ИВЛ после восстановления спонтанного дыхания (Паршин В.Д., 2008). Это особенно актуально у больных с травматическими повреждениями. Их можно быстрее активизировать даже при сохранении потребности в дыхательной поддержке. Трахеостомия связана с меньшим риском повреждения гортани, чем эндотрахеальная интубация. Через трахеостомическую трубку легче выполнять санацию трахеобронхиального дерева и, таким образом, осуществлять профилактику пневмонии и нагноительных процессов в легких, особенно у пациентов с травмами (Alexander R.H., Proctor H.J., 1993). У больных с травмой основания черепа меньше риск инфицирования зоны повреждения с распространением процесса в полость черепа из-за присутствия инородного тела в виде интубационной трубки в ротоглотке (Паршин В.Д., 2008; Кондратьев А.Н. и соавт., 2011). Профилактику гнойных синуситов у реанимационного больного легче проводить при трахеостомии. Данный метод позволяет надежно санировать надманжеточное пространство верхних отделов дыхательных путей от содержимого полости рта, затекающего туда при седации больного или при нарушении глотания. Доступ к этой зоне может быть осуществлен как через специальный канал у современных трахеостомических канюль, так и через трахеостомическое отверстие на шее над трубкой (Паршин В.Д., 2008).
Больных с трахеостомой легче транспортировать по стационару (исследование в рентгеновском кабинете и т.д.) или доставлять санитарным транспортом в другие лечебные учреждения. Переезд более безопасен, осуществляется достаточно комфортно для больного и не требует дополнительной седации, как при эндотрахеальной интубации. Пациенты с трахеостомой более коммуникабельны. Они могут жестикулировать и даже говорить при использовании соответствующих клапанов или «разговорных трахеостомических канюль» (Паршин В.Д., 2008). Сложность лечения больных стенозом гортани и трахеи различной этиологии обусловлена рядом причин (Келехсаева А.С., 2007; Паршин В.Д., 2008). С одной стороны, снижением общей резистентности у большинства пациентов, наличием тяжелой сопутствующей патологии (в том числе длительной гипоксии), а с другой стороны — широким распространением устойчивых возбудителей, особенностями взаимодействия экосистемы «возбудитель — макроорганизм» в условиях современных крупных многопрофильных и специализированных стационаров (Крюков А.И. и соавт., 2013).
Трахеостомия выполняется с целью восстановления дыхательной функции больному с признаками декомпенсации дыхания (Паршин В.Д., 2003).
Предоперационное исследование заключается в проведении рентгено-томографического и при возможности эндоскопического исследования гортани, шейного и грудного отделов трахеи (Рабкин И.Х. и соавт., 1993; Келехсаева А.С., 2007; Цветков Э.А. и соавт., 2009). Эндоскопическое исследование позволяет определить возможность проведения интубации трахеи, характер и степень стенозирования органа; а рентгенотомография позволяет определить уровень, протяженность и сочетанность стенозирования гортани и трахеи (Паршин В.Д. и соавт., 2007). В случаях стенозирования голосового и подголосового отделов гортани в операции обязательно должен принимать участие врач-эндоскопист для проведения интраоперационного исследования просвета грудного отдела трахеи (Паршин В.Д., 2008). Проведение полноценного обследования невозможно у пациентов с декомпенсацией дыхания, поэтому практикующие врачи должны учитывать этиологию заболевания для определения показаний и выбора методики трахеостомии (Цветков Э.А. и соавт., 2009).
У больных с постинтубационным стенозом гортани и трахеи имеют место особенности повреждения верхних дыхательных путей (Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004; Келехсаева А.С., 2007; Паршин В.Д., 2008). При назо-21 или оротрахеальной интубации стенозы развиваются на уровне голосового и подголосового отделов гортани, а также в шейном отделе трахеи на уровне фиксации раздувной манжетки интубационной трубки (Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004; Паршин В.Д., 2008). После перевода больных на интратрахеальную интубацию (после проведения трахеостомии), стенозы могут формироваться по верхнему краю трахеостомы (так называемый «козырек»), и на двух уровнях грудного отдела трахеи — на месте фиксации раздувной манжетки трахеотомической трубки и по нижнему краю ее стояния (Трунин Е.М., Михайлов А.П., 2004; Паршин В.Д., 2008; Горохов А.А., 2009).
У пациентов, перенесших струмэктомию, имеются особенности проведения операции. После струмэктомии ткани переднего отдела шеи представляют собой рубцовый конгломерат, анатомические ориентиры отсутствуют (Паршин В.Д., 2008). Трахея, запаянная в рубцах, может быть смещена в сторону от средней линии. Поэтому для выявления просвета трахеи во время операции используется шприц с 10% раствором лидокаина. При попадании в трахею раствора лидокаина у больного возникает кашель, а при подтягивании поршня на себя в шприце появляются пузырьки воздуха из просвета трахеи (Фоломеев В.Н. и соавт., 2002).
Результаты исследований в раннем послеоперационном периоде
При изучении отдаленных результатов по трехбалльной системе оценки в течении 3-х лет (таб.17, рис.18) в первой группе хорошие результаты отмечены у 24 (68,6%) больных, удовлетворительные у 5 (14,3 %), неудовлетворительные у 6 (17,1 %), которые представлены свищами трахеостомы, а во второй группе хорошие отдаленные результаты наблюдали у 27 (90%) больных, удовлетворительные у 3 (10%), неудовлетворительных не было.
Пациентка Л., 27 лет, поступила в хирургическое отделение ЦГБ г.Ульяновска с жалобами на наличие трахеостомы. Болеет в течение 1 года. В прошлом 12 месяцев назад наложена трахеостома для ИВЛ по поводу стеноза верхних дыхательных путей, который развился на фоне ЧМТ. При поступлении на передней поверхности шеи в средней трети: трахеостома размером 1,6 х 0,9 см. При закрытии последней дыхание сохранено, голос звучный. При прямой ларингоскопии надгортанник не изменен, голосовые складки несколько утолщены, подвижны, в подголосовой полости пристеночный рубец, стеноз трахеи I степени. При клинико-лабораторном исследование выявлена компенсированная дыхательная недостаточность.
Диагноз: трахеостома, стеноз трахеи I степени, компенсированная дыхательная недостаточность.
После обработки операционного поля антисептиком трижды и под местным обезболиванием послеоперационный рубец на передней поверхности шеи иссечен, выполнено закрытие традиционным способом, кожным лоскутом Наложена асептическая повязка. Послеоперационный период осложнился воспалением п/о раны. Швы сняты через 12 дней. Рана зажила вторичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии. При клинико-лабораторном исследование компенсированная дыхательная недостаточность. Обследована через 1,5 года компенсированная дыхательная недостаточность сохраняется. На данном клиническом примере показано особенности клинического течения у больного после закрытия трахеостомы кожным лоскутом, в отдаленном послеоперационном периоде сохраняется компенсированная дыхательная недостаточность.
Клинический пример.
Пациент Ф., 42 лет, поступил в хирургическое отделение ЦГБ г.Ульяновска с жалобами на наличие трахеостомы. Болеет в течение 13 месяцев. В прошлом 13 месяцев назад наложена трахеостома для ИВЛ по поводу стеноза верхних дыхательных путей, который развился на фоне ЧМТ. При поступлении на передней поверхности шеи в средней трети: трахеостома размером 1,3 х 0,8 см. При закрытии последней дыхание сохранено, голос звучный. При прямой ларингоскопии надгортанник не изменен, голосовые складки несколько утолщены, подвижны, в подголосовой полости пристеночный рубец, стеноз трахеи I степени. При клинико-лабораторном исследование выявлена компенсированная дыхательная недостаточность.
Диагноз: трахеостома, стеноз трахеи I степени, компенсированная дыхательная недостаточность.
Первый этап лечения. После обработки операционного поля антисептиком трижды и под местным обезболиванием произведен вертикальный разрез кожи длиной 3,0 см на передней поверхности шеи отступив от трахеостомы на 3,0 см, в подкожножировом слое тупо сформировали ложе размером 3,0х3,0 см. В ложе поместили полипропиленовую сетку размером 2,5х2,5 см, швы на кожу. Больной был выписан домой с рекомендациями через 30 суток провести второй этап хирургического лечения.
Второй этап лечения через 30 суток. После обработки операционного поля антисептиком трижды и под местным обезболиванием послеоперационный рубец на передней поверхности шеи иссечен. Кожу, ограниченную проращенной соединительной тканью полипропиленовой сеткой, отсепаровывали в сторону трахеостомы, оставив при этом ножку кожного лоскута с проращенной соединительной тканью полипропиленовой сеткой по краю трахеостомы. В результате образовался лоскут с проращенной соединительной тканью полипропиленовой сеткой на ножке, который уложили эпидермисом внутрь на трахеостому и подшили к краю трахеостомы с противоположной стороны узловатыми швами. При этом образовалась раневая поверхность. В дальнейшем провели вертикальный разрез кожи длиной 3,0 см на передней поверхности шеи с противоположной стороны по краю трахеостомы, мобилизовали кожный лоскут и уложили его поверх подшитого лоскута с проращенной соединительной тканью полипропиленовой сеткой и раневой поверхности, фиксировали швами к коже на стороне выкроенного ранее кожного лоскута с проращенной соединительной тканью полипропиленовой сеткой. В результате трахеостома закрыта двумя лоскутами, причем один из лоскутов с проращенной соединительной тканью полипропиленовой сеткой, несущий достаточную каркасную функцию, и швы расположены с противоположных сторон от трахеостомы на различной глубине. Наложена асептическая повязка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты через 10 дней. Рана зажила первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 6 месяцев дыхание свободное, голос звучный, на месте бывшей трахеостомы послеоперационный рубец. При клинико-лабораторном исследование дыхательная недостаточность не выявлена. Обследован через 2 года дыхательная недостаточность не выявлена.
На данном клиническом примере после закрытия трахеостомы разработанным способом у больного с компенсированной дыхательной недостаточностью в отдаленном послеоперационном периоде дыхательная недостаточность не выявлена.
Результаты исследований в отдаленном послеоперационном периоде
Все больные были рандомизированы на три группы в зависимости от способа закрытия трахеостомы. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии. Анализ клинических признаков слабости соединительной ткани показал, что группы больных сопоставимы по полученным данным. Среди пациентов статистически достоверно (p 0,05) преобладали мужчины - 44 (62 %), женщины составляли - 27 (38 %) больных.
Следует отметить что, как среди мужчин, так и среди женщин, заболевание преимущественно встречается у пациентов в трудоспособном возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст исследуемых больных составил 32,7 ± 4,2 года).
Исследуемые пациенты имели сочетание сопутствующих заболеваний, которые представлены: ожирение и повышенная масса тела у 53 (43,1%), патология сердца у 44 (35,8%), варикозная болезнь вен нижних конечностей у 63 (51,2%), заболевания печени у 32 (26%) пациентов.
При анализе интенсивности болевого синдрома с помощью визуально-аналоговой шкалы выявлено, что достоверных отличий между группами нет. Наличие дискомфорта (чувство инородного тела) в области раны после закрытия трахеостомы наблюдали у больных второй группы в среднем в течении 5,6±1,4 суток, а первой группы - 2,1±0,4 суток, что в 2,5 раза достоверно меньше и связано по нашему мнению с наличием полипропиленовой сетки (инородного тела) у больных второй группы.
Частота осложнений в группах пациентов распределилась следующим образом: 28,5 % (10 больных) в первой, 10 % (3 больных) во второй. Различие этих показателей статистически достоверно (p 0,05). В первой группе нагноения ран и серомы возникли у 4 (11,4 %) больных, свищ трахеостомы - у 6 (17,1 %). Во второй группе нагноения ран и серомы наблюдали у 3 (10%), свищей трахеостомы не было.
Таким образом, анализ послеоперационных осложнений показал, что максимальное число ранних послеоперационных осложнений наблюдается в первой группе, а минимальное количество во второй группе больных, разработанный способ закрытия трахеостомы позволяет снизить риск возникновения свища трахеостомы, повышает прочность закрытого дефекта.
Гистологическое исследование соотношения коллагеновых волокон I типа к III типу, показало, что среднее значение в первой группе пациентов – 4,28±0,21, во второй группе – 3,97±0,16, достоверной разницы по данному показателю между группами нет.
Среднее значение соотношения коллагеновых волокон I типа к III типу у больных первой группы со свищами трахеостомы было патологически снижено и составило 3,57±0,29.
Таким образом, мы считаем, что снижение соотношения коллагеновых волокон I типа к III, может являться одной из причин возникновения свища трахеостомы.
Проведенное клинико-лабораторное исследование после закрытия трахеостомы позволило выявить дыхательную недостаточность у 14 больных в первой группе со стенозом І и ІІ степени. Во второй группе больных дыхательной недостаточности не было.
Компенсированная дыхательная недостаточность встречалась в первой группе - у 12 (80%) больных, субкомпенсированная - у 2 (5,7 %) пациентов, декомпенсированной дыхательной недостаточности не наблюдали. Средние сроки госпитализации после закрытия трахеостомы в первой группе 11,4±3,4 суток, а во второй - 9,3±2,1суток, что в среднем на 2 суток меньше, чем в первой группе (p 0,05). В первой группе у 25 (71,4 %) пациентов рана заживала первичным натяжением, у 10 (28,6 %) вторичным, а во второй группе у 27 (90 %) и 3 (10 %) соответственно.
Таким образом, из полученных результатов показали, что во второй группе больных заживление раны у большинства больных проходило по типу первичного натяжения, что способствует сокращению сроков заживления раны. В первой группе средний срок временной нетрудоспособности составил 24,5±8,4 суток, во второй – 17,2±5,3 суток(p 0,05).
Для оценки динамики гематологических изменений пациентам всех групп были произведено изучение общего анализа крови с определением соотношения лейкоцитов перед операцией, на 1 и 10 сутки послеоперационного периода.
Из полученных результатов видно, что по основным гематологическим показателям группы исследования отличаются незначительно. Из их общих особенностей следует отметить не резкую воспалительную реакцию, на 1 сутки после операции, проявляющуюся в повышении уровня лейкоцитов в периферической крови и увеличением доли среди них гранулоцитов. Все показатели крови в группах исследования возвращаются к исходным к 10 суткам послеоперационного периода.
При изучении отдаленных результатов по трехбалльной системе оценки в течении 3-х лет в первой группе хорошие результаты отмечены у 24 (68,6%) больных, удовлетворительные у 5 (14,3 %), неудовлетворительные у 6 (17,1 %), которые представлены свищами трахеостомы, а во второй группе хорошие отдаленные результаты наблюдали у 27 (90%) больных, удовлетворительные у 3 (10%), неудовлетворительных не было.
Таким образом, применение разработанного способа закрытия трахеостомы, позволило улучшить результаты лечения, снизить как ранние, так и отдаленные послеоперационные осложнения (в сроки наблюдения до 3 лет). Изучение показателей качества жизни пациентов проводилось с помощью опросника SF-36 (Healthstatusprofile – Shortform 36). 8 стандартных шкал опросника отражают 4 профиля: физическое самочувствие, работоспособность, адаптацию в социуме и эмоциональный статус. При сравнении качества жизни больных через 6 месяцев и 1 год после лечения по опроснику SF-36 показатели больных в 1группе оказались по всем векторам статистически достоверно хуже, чем во 2-ой группе. Качество жизни во 2-ой группе в течение года не ухудшалось.
По данным динамического определения общего состояния и динамики субъективных жалоб о повышении качества жизни, выявили улучшение состояния у исследуемых пациентов.
Таким образом, отдаленные результаты (через 6 месяцев и 1 год) после проведенного хирургического лечения (у пациентов 2 группы) показывают стабильность восстановленных клинических показателей, т.е. сохраняют те же улучшенные значения, что и наблюдались через один месяц, шесть месяцев после выполненной операции.
Существующие способы пластики трахеостом с применением биологических и искусственных материалов не всегда отвечают необходимым требованиям (Кирасирова Е.А. и соавт., 2003; Староха А.В. и соавт., 2011; Симонов С.В. 2012). Ослабление фиксации имплантата, его резорбция, чувствительность к инфекции, антигенная активность и сложности интраоперационной механической обработки создают ряд трудностей, существенно удлиняющих сроки лечения и нередко требующих выполнения повторных хирургических вмешательств (Горбунов В.А. и соавт., 2000; Богомильский М.Р. и соавт 2005; Симонов С.В. 2012; МоhаnV.К. еt аl.,2003).
