Введение к работе
з Актуальность проблемы
В последние годы отмечена тенденция к увеличению количества больных с гастрошизисом (Баиров В.Г. с соавт., 2005; Snyder Ch.L., 1999). Частота этого порока возросла примерно в 2 раза и в настоящее время составляет от 0,4 до 4,1 случаев на 10000 живых новорождённых (Гусева О.И. с соавт., 2000; Baerg J. et al, 2003; Hougland K.T. et al, 2005).
В ведущих зарубежных клиниках летальность при гастрошизисе сохраняется на уровне 4-10% (Sydorak R.M. et al, 2002; Schlatter M. et al, 2003; Hougland K.T. et al., 2005). По данным отечественных авторов, она колеблется в пределах от 6,5 до 45% (Степаненко СМ. с соавт., 2002; Щитинин В.Е. с соавт., 2002; Степанов Э.А. с соавт., 2004; Баиров В.Г. с соавт., 2005).
Выбор оптимального метода хирургической коррекции гастрошизиса рассматривается как отдельная проблема, которая постоянно обсуждается в специальной литературе. В настоящее время при лечении данного порока в основном используют первичную пластику передней брюшной стенки и отсроченную пластику с применением временного синтетического покрытия (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Караваева С.А. с соавт., 1998; Баиров В.Г. с соавт., 2005; Vegunta R.K. et al, 2005).
Большинство хирургов отдает предпочтение первичной пластике, дополняя её мануальным растяжением передней брюшной стенки (Захаров Н.Л., Баиров Г.А., 1992; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Blakelock R.T. et al, 1997). Однако при проведении данной методики радикальная пластика передней брюшной стенки местными тканями возможна только у 30-80% больных с гастрошизисом, в остальных случаях дефект закрывают только кожей, либо используют заплаты из различных пластических материалов (Карцева Е.В., 2001; Щитинин В.Е. с соавт., 2002; Driver СР. et al, 2000; Schlatter М. et al, 2003; Vegunta R.K. et al., 2005). Из-за висцероабдоминального несоответствия после первичной пластики повышается внутрибрюшное давление, которое приводит к сдавлению нижней полой вены, уменьшению сердечного выброса, тяжелым
4 дыхательным расстройствам, острой почечной недостаточности, мезентериаль-ной ишемии и тромбозам (Williams Т. et al., 2003; Olesevich М. et al., 2005). Перечисленные осложнения удлиняют сроки лечения и являются наиболее частыми причинами летальных исходов (Щитинин В.Е. с соавт., 2002).
В мировой практике наиболее распространенным вариантом отсроченной пластики является silo-пластика (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Fischer J.D. et al., 1995; Schlatter M., 2003). Последняя также не лишена недостатков. Длительный период репозиции эвентрированных органов в брюшную полость часто приводит к сепсису, нагноению краёв операционной раны, несостоятельности швов, нарушению моторики кишечника и усилению спаечного процесса (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1997; Krasna I.H., 1995; Driver С. et al, 2000). Кроме того, у больных с выраженной висцероабдоминальной диспропорцией, даже silo-пластика не всегда позволяет выполнить радикальное ушивание дефекта. В таких случаях после полной репозиции эвентрированных органов в брюшную полость, как и при первичной пластике, проводят закрытие дефекта только кожей, либо синтетическим материалом (Andery Н. et al., 1986; Foncalsrud E.W. et al, 1993; Krasna I.H., 1995; Schlatter M. et al, 2003).
Нерешенной в лечении гастрошизиса является также проблема коррекции сочетанных пороков кишечника (Морозов Д.А. с соавт., 2005; Molik К. et al., 2001). Атрезии и стенозы кишечника встречаются в 5-25% случаев при гастро-шизисе (Щитинин В.Е. с соавт., 2002; Cusick Е. et al., 1997; Hoehner J.C. et al., 1998). Летальность при подобном сочетании достигает 40-66% (Driver СР. et al., 2000; Fleet M.S., Hunt M.N., 2000). Важным является тот факт, что в 12% наблюдений из-за отека и фиброзного футляра не удается обнаружить порок кишечника во время первого хирургического вмешательства. Поэтому возникает необходимость в повторных операциях, что осложняет течение заболевания и ухудшает прогноз (Brandt M.L., 1998; Snyder Ch.L. et al, 2001).
Таким образом, при хирургическом лечении гастрошизиса возникает комплекс проблем, связанных с висцероабдоминальной диспропорцией, пластикой дефекта передней брюшной стенки, диагностикой и коррекцией соче-
5 танных пороков кишечника. В связи с этим становится понятной необходимость поиска способа хирургического лечения гастрошизиса, обеспечивающего эффективную интраоперационную диагностику сочетанных пороков, оптимальное погружения эвентрированных органов в брюшную полость и проведение радикальной пластики передней брюшной стенки местными тканями.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией на основе оптимизации условий проведения отсроченной пластики передней брюшной стенки.
Задачи исследования
Изучить результаты хирургического лечения больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией при использовании первичной пластики местными тканями.
Разработать способ и устройство для хирургического лечения гастрошизиса с висцероабдоминальной диспропорцией, позволяющие оптимизировать технические условия вправления эвентрации и проведения отсроченной радикальной пластики передней брюшной стенки местными тканями.
Оценить клинический эффект применения разработанного устройства и способа поэтапного вправления эвентрации и отсроченной пластики передней брюшной стенки у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией.
Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения гастрошизиса с висцероабдоминальной диспропорцией при использовании первичной пластики и отсроченной пластики путём поэтапного вправления эвентрации и ушивания апоневроза через просвет в искусственной временной брюшной полости.
6 Научная новизна
Разработана технология хирургического лечения гастрошизиса, позволяющая проводить поэтапное вправление эвентрации и ушивание апоневроза через просвет в искусственной временной брюшной полости.
Показано, что разработанный способ хирургического лечения позволяет улучшить интраоперационную диагностику сочетанных пороков органов брюшной полости, эффективно проводить вправление эвентрации и отсроченную радикальную пластику передней брюшной стенки местными тканями у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией.
Установлено, что отсроченная радикальная пластика, выполненная путём поэтапного вправления эвентрации и ушивания апоневроза через просвет в искусственной брюшной полости, сопровождается пролонгированной декомпрессией и не вызывает усиления дыхательной недостаточности, изменения артериального давления, частоты сердечных сокращений и диуреза у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией в ближайшем послеоперационном периоде.
Показано, что использование разработанной технологии позволяет у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией раньше восстановить моторную функцию желудочно-кишечного тракта, уменьшить число послеоперационных осложнений, связанных с высоким внутрибрюшным давлением, снизить летальность и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения по сравнению с первичной пластикой местными тканями.
Практическая значимость
Разработан и клинически апробирован способ поэтапного вправления эвентрации и ушивания апоневроза через просвет в полом синтетическом покрытии (патент РФ № 2290098 от 30 мая 2005 г.), позволяющий эффективно проводить отсроченную радикальную пластику передней брюшной стенки местными тканями, уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить летальность у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией.
7 Разработано и клинически апробировано устройство для хирургического лечения гастрошизиса (патент РФ № 2286100 от 30 мая 2005 г.), позволяющее улучшить технические условия проведения поэтапного вправления эвентрации и отсроченной пластики передней брюшной стенки.
Внедрение результатов работы
Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургического отделения № 2 МУЗ ДГКБ № 5 г. Кемерово и в учебный процесс кафедры детских хирургических болезней ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту:
Применение первичной пластики передней брюшной стенки местными тканями при лечении гастрошизиса с висцероабдоминальной диспропорцией часто приводит к развитию синдрома высокого внутрибрюшного давления, являющегося основной причиной летальных исходов в раннем послеоперационном периоде.
Поэтапное вправление эвентрации и ушивание апоневроза через просвет в искусственной брюшной полости у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией позволяет улучшить интраоперационную диагностику сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и эффективно проводить отсроченную радикальную пластику передней брюшной стенки местными тканями.
Использование отсроченной пластики с поэтапным вправлением эвентрации и ушиванием апоневроза через просвет в искусственной брюшной полости сопровождается пролонгированной декомпрессией, позволяет раньше восстановить моторную функцию желудочно-кишечного тракта, уменьшить количество осложнений, связанных с высоким внутрибрюшным давлением, и снизить летальность у больных гастрошизисом с висцероабдоминальной диспропорцией по сравнению с первичной пластикой местными тканями.
8 Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества детских хирургов Кузбасса (Кемерово, 2001), Всероссийской научно-практической конференции "Настоящее и будущее технологичной медицины" (Ленинск-Кузнецкий, 2002), Международной научно-практической конференции "Здоровый ребёнок - здоровая нация" (Кемерово, 2003), IV Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2005).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получены 2 патента РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации