Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные взгляды на проблему хирургического лечения геморрагического инсульта (обзор литературы) 17
Глава II. Материал и методы.
2.1. Общая характеристика больных -52
2.2. Методы обследования.
2.2.1. Клинико-неврологическое обследование 56
2.2.2. Инструментальные методы обследования .58
2.2.3. Методика операций...- 64
2.2.4. Оценка исходов лечения. 75
2.2.5. Статистическая обработка материала. 77
2.2.6. Оценка результатов обследования больных в ГКБ№31 77
2.2.7. Оценка результатов оказания помощи больным с геморрагическим инсультом в нейрохирургических стационарах города .; .78
2.2.8. Оценка результатов работы выездной консультативной нейрохирургической бригады 80
Глава III Хирургическое лечение геморрагического инсульта открытым способом . :...: 82
3.1. Хирургическое лечение больных открытым способом (недифференцированная тактика) .
3.1.1. Характеристика больных, оперированных открытым способом (недифференцированная тактика) 84
3.1.2. Зависимость результатов хирургического лечения больных, оперированных открытым способом (недифференцированная тактика), от уровня бодрствования 87
3.1.3. Зависимость результатов хирургического лечения больных, оперированных открытым способом (недифференцированная тактика), от возраста и наличия соматической патологии 88
3.1.4. Зависимость результатов хирургического лечения больных, оперированных открытым способом (недифференцированная тактика), от локализации и объема кровоизлияния .90
3.1.5. Результаты хирургического лечения больных, оперированных открытым способом (недифференцированная тактика), с различной степенью выраженности аксиальной и поперечной дислокации мозга .99
3.1.6. Зависимость результатов хирургического лечения больных, оперированных открытым способом (недифференцированная тактика), от наличия вентрикулярного кровоизлияния и окклюзионной гидроцефалии 101
3.1.7. Зависимость результатов хирургического лечения больных, оперированных открытым способом (недифференцированная тактика), от сроков вмешательства, наличия интраоперационных осложнений и рецидивов кровоизлияния 103
3.1.8. Причины летальных исходов у пациентов, оперированных открытым способом (недифференцированная тактика) 104
3.2. Открытое хирургическое лечение больных с использованием дифференцированной тактики.
3.2.1. Характеристика больных, оперированных с использованием дифференцированной тактики 106
3.2.2. Зависимость результатов открытого хирургического лечения больных с использованием дифференцированной тактики от уровня бодрствования 109
3.2.3. Зависимость результатов открытого хирургического лечения больных с использованием дифференцированной тактики от возраста и наличия соматической патологии 114
3.2.4. Зависимость результатов открытого хирургического лечения больных с использованием дифференцированной тактики, от локализации и объема кровоизлияния 115
3.2.5. Зависимость результатов открытого хирургического лечения больных с использованием дифференцированной тактики от выраженности аксиальной и поперечной дислокации мозга 119
3.2.6. Зависимость результатов хирургического лечения больных с использованием дифференцированной тактики от наличия вентрикулярного кровоизлияния и окклюзионной гидроцефалии... 120
3.2.7. Зависимость результатов открытого хирургического лечения больных с использованием дифференцированной тактики от сроков вмешательства, наличия интраоперационных осложнений и рецидивов кровоизлияния 122
3.2.8. Причины летальных исходов у пациентов, оперированных открытым способом с использованием дифференцированной тактики 124
Заключение к главе III 124
Глава IV. Хирургическое лечение больных методом пункционной аспирации и локального фибринолиза .
4.1. Характеристика больных, оперированных с использованием метода пункционной аспирации и локального фибринолиза 131
4.2. Зависимость результатов хирургического лечения больных, оперированных с использованием пункционной аспирации и локального фибринолиза, от уровня бодрствования 138
4.3. Результаты хирургического лечения больных, оперированных с использованием пункционной аспирации и локального фибринолиза, в зависимости от возраста и наличия соматической патологии 139
4.4. Зависимость результатов хирургического лечения больных, оперированных с использованием пункционной аспирации и локального фибринолиза, от локализации и объема кровоизлияния 140
4.5. Зависимость результатов хирургического лечения больных, оперированных с использованием пункционной аспирации и локального фибринолиза, от наличия и степени выраженности аксиальной и поперечной дислокации мозга, изменений АСВП 152
4.6. Зависимость результатов хирургического лечения больных, оперированных с использованием пункционной аспирации и локального фибринолиза, от наличия вентрикулярного кровоизлияния и окклюзионной гидроцефалии 154
4.7. Зависимость результатов хирургического лечения больных, оперированных с использованием пункционной аспирации и локального фибринолиза, от сроков вмешательства и рецидивов кровоизлияния 155
4.8. Зависимость результатов хирургического лечения больных, оперированных с использованием пункционной аспирации и локального фибринолиза, от продолжительности и эффективности локального фибринолиза 158
4.9. Причины летальных исходов у пациентов, оперированных с использованием пункционной аспирации и локального фибринолиза 160
Заключение к главе IV 161
Глава V. Хирургическое лечение больных с использованием метода нейроэндоскопии .
5.1. Характеристика больных, оперированных с использованием метода нейроэндоскопии 165
5.2. Зависимость результатов хирургического лечения больных, оперированных с использованием нейроэндоскопии, от степени нарушения сознания 169
5.3. Зависимость результатов хирургического лечения больных, оперированных с использованием нейроэндоскопии, от возраста и наличия соматической патологии 170
5.4. Зависимость результатов хирургического лечения больных, оперированных с использованием нейроэндоскопии, от локализации и объема кровоизлияния 171
5.5. Зависимость результатов хирургического лечения больных, оперированных с использованием нейроэндоскопии, от наличия и степени выраженности аксиальной и поперечной дислокации мозга, изменений АСВП, наличия вентрикулярного кровоизлияния 177
5.6. Зависимость результатов хирургического лечения больных, оперированных с использованием нейроэндоскопии, от сроков вмешательства и рецидивов кровоизлияния 178
5.7. Причины летальных исходов у пациентов, оперированных с использованием нейроэндоскопии 180
Заключение к главе V 180
Глава VI. Наружное дренирование боковых желудочков мозга 182
Заключение к главе VI 190
Глава VII. Алгоритм оказания специализированной помощи больным с геморрагическим инсультом в условиях крупного города
7.1. Модели оказания специализированной нейрохирургической помощи больным с геморрагическим инсультом 191
7.1.1. Выездная консультативная нейрохирургическая бригада 197
7.2. Структура геморрагического инсульта в крупном городе 205
Заключение к главе VIII 208
Заключение 210
Выводы 229
Рекомендации в практику 232
Список литературы 234
- Современные взгляды на проблему хирургического лечения геморрагического инсульта (обзор литературы)
- Общая характеристика больных
- Хирургическое лечение больных открытым способом (недифференцированная тактика)
- Характеристика больных, оперированных с использованием метода пункционной аспирации и локального фибринолиза
Введение к работе
Актуальность проблемы
Острое нарушение мозгового кровообращения является третьей причиной смертности населения после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В структуре инсульта кровоизлияние в мозг составляет 4-30%, возникая у 13-271 человека на 100000 населения в год (Ю.В. Симанов, 2001; И.А. Лебедев и соавт. 2007; Y. Lampl, 1995; Н. Arai, 1997 [цит. по В.В. Лебедеву, 2000]. Летальность при геморрагическом инсульте достигает 40-50%, а инвалидизация - 70-80% (И.В. Дамулин и соавт. 2003; P. Kolominsky-Rabas и соавт. 1998; D. Woo и соавт. 2004).
Несмотря на отсутствие до настоящего времени доказанного преимущества хирургического лечения над консервативным, в течение последних трех десятилетий нейрохирургами проводится активный поиск и внедрение в практику новых методов лечения первичных внутримозговых гематом. Совершенствование малоинвазивных технологий в нейрохирургии позволило проводить операции менее травматичные, чем традиционные открытые вмешательства путем энцефалотомии. Достижения нейронавигации и нейроэндоскопии дали возможность проводить успешные операции даже при небольших кровоизлияниях в ствол и таламус (Н. Niizuma и соавт. 1987; L. Auer и соавт. 1989; M.N. Kim и соавт. 1998). Широкое распространение получил метод локального фибринолиза гематом (К. Matsumoto и соавт., 1984). Однако, несмотря на достижения хирургии, скептицизм в отношении целесообразности проведения операции у некоторых категорий больных остается. Нет единого мнения о сроках вмешательства, методе хирургического лечения в зависимости от характера, локализации и объема кровоизлияния, тяжести состояния больных, сопутствующей патологии.
В Российской Федерации количество больных, оперируемых по поводу геморрагического инсульта, чрезвычайно мало и не превышает 15% от минимального числа, которых необходимо оперировать. В городе с населением в 1 миллион в год должно производиться не менее 30 операций, а всего в Российской Федерации - не менее 4200 (В.В. Крылов, 2004). Этого не происходит в силу нескольких причин. Не везде существует налаженная система оказания специализированной помощи таким больным. Недостаточное количество хирургов владеют современными хирургическими методиками. В отделениях производят единичные вмешательства ограниченному контингенту пациентов, как правило, с субкортикальными и мозжечковыми гематомами. Операции производят в основном открытым способом. Основное количество больных с геморрагическим инсультом составляют пациенты с путаменальными кровоизлияниями, открытое вмешательство которым, за редким исключением, не показано в силу высокой травматичности операции. Отсутствие правильного отбора пациентов для операции и дифференцированного хирургического подхода к различным группам больных, приводит к значительному количеству неблагоприятных послеоперационных исходов, что ставит под сомнение целесообразность хирургического лечения.
Количество больных, оперированных в России малотравматичными методами, невелико (Г.В. Летягин и соавт., 2002; М.С. Мустафин и соавт., 2002; А.С. Сарибекян и соавт., 2003). Отсутствует практика хирургии инсульта с помощью нейронавигации и нейроэндоскопии. Опыт использования локального фибринолиза показывает, что метод прост и эффективен, при условии соблюдения определенного алгоритма ведения больных. Создание городской координированной службы оказания помощи больным с геморрагическим инсультом уже показало свою высокую результативность (В.В. Крылов и соавт., 2003, В. Лапатухин, 2004).
В связи с вышеизложенным, представляется актуальной дальнейшая разработка тактики хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом, базирующаяся на использовании современных методов нейровизуализации и нейрохирургических вмешательств, а также усовершенствовании организации специализированной помощи больным с геморрагическим инсультом.
Цель исследования
Разработать тактику хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом на основе современных методов нейровизуализации и нейрохирургических вмешательств.
Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи:
Определить распространенность и анатомические формы геморрагического инсульта с использованием методов нейровизуализации.
Оценить эффективность открытых хирургических вмешательств у больных с геморрагическим инсультом и уточнить показания и противопоказания к их использованию.
Оценить эффективность метода локального фибринолиза кровоизлияния в хирургии геморрагического инсульта и уточнить показания и противопоказания к его использованию.
Оценить эффективность использования в хирургии геморрагического инсульта методов нейронавигации и нейроэндоскопии и уточнить показания к эндоскопическому удалению гематом.
Оценить эффективность наружного дренирования боковых желудочков мозга в хирургии геморрагического инсульта и уточнить показания к его использованию.
Разработать тактику хирургического лечения больных геморрагическим инсультом.
Разработать алгоритм оказания специализированной помощи больным с геморрагическим инсультом в крупном городе.
Научная новизна
Определены частота встречаемости и распространенность анатомических форм геморрагического инсульта по данным нейровизуализации, производимой всем больным с ОНМК в условиях неврологического отделения многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.
Доказана необходимость дифференцированного использования открытого хирургического лечения геморрагического инсульта в зависимости от тяжести состояния больных и анатомических форм кровоизлияния.
Показаны преимущества метода пункционной аспирации и локального фибринолиза у больных с глубинными формами геморрагического инсульта и выявлены факторы, влияющие на результаты хирургического лечения гематом этим методом.
Впервые определено место нейроэндоскопии в хирургии геморрагического инсульта и выделены факторы, определяющие результаты хирургического лечения этим методом больных с различными формами геморрагического инсульта.
Впервые доказана необходимость использования безрамной нейронавигации в неотложной хирургии геморрагического инсульта для быстрого и точного определения локализации кровоизлияния в режиме реального времени.
Показана эффективность наружного дренирования боковых желудочков как самостоятельной операции при мозжечковых и таламических кровоизлияниях.
Разработана тактика хирургического лечения различных форм геморрагического инсульта в зависимости от тяжести состояния больных, анатомических форм кровоизлияния, наличия дислокации, окклюзионной гидроцефалии и сопутствующей соматической патологии.
Впервые разработаны различные модели и алгоритм оказания специализированной нейрохирургической помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу в условиях крупного города.
Практическая значимость
Определены показания и противопоказания к различным видам хирургических вмешательств при геморрагическом инсульте в зависимости от тяжести состояния пациента и анатомической формы кровоизлияния.
Показано, что доля малоинвазивных операций среди всех вмешательств по поводу геморрагического инсульта должна составлять не менее 70%.
Предложенная тактика дифференцированного хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом, как открытым способом, так и с применением малоинвазивных методов позволяет уменьшить послеоперационную летальность в 2 раза.
Разработан и внедрен в практику алгоритм оказания специализированной нейрохирургической помощи больным с геморрагическим инсультом в условиях крупного города.
Предложенные три модели оказания специализированной нейрохирургической помощи больным с геморрагическим инсультом используются в системе организации помощи больным с ОНМК в Москве. Каждая из моделей может быть реализована в любом регионе Российской Федерации в зависимости от особенностей развития системы здравоохранения региона или города и плотности населения.
Модель, имеющая в своем составе выездную консультативную
нейрохирургическую бригаду, на базе многопрофильного
нейрохирургического стационара, оснащенного современным
диагностическим и операционным оборудованием, является наиболее эффективной по отбору пациентов из неврологических отделений для хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Выполнение нейровизуализации всем больным с ОНМК является обязательной и позволяет выявить анатомические формы кровоизлияний, требующие хирургического лечения. Частота встречаемости субкортикальных, путаменальных и мозжечковых кровоизлияний, при которых хирургическое вмешательство является одним из методов лечения, составляет 79%.
Хирургическое лечение показано больным с геморрагическим инсультом, находящимся в компенсированном и субкомпенсированном состоянии, с уровнем бодрствования до сопора, без тяжелой соматической патологии. Хирургическое лечение пациентов с геморрагическим инсультом, находящихся в коме, малоэффективно, и сопровождается высокой летальностью - до 83%.
Выбор метода хирургического лечения зависит от анатомической формы кровоизлияния и клинического течения заболевания. При
субкортикальных и мозжечковых гематомах показано открытое вмешательство. При путаменальных кровоизлияниях использование открытой операции возможно только в случае быстрого нарастания дислокации мозга.
Больным с путаменальными кровоизлияниями, без острой дислокации мозга, открытое вмешательство нецелесообразно из-за высокой травматизации мозга при доступе к гематоме. Удаление гематом у них необходимо производить с использованием малоинвазивных методов -пункционной аспирации с локальным фибринолизом и/или нейроэндоскопии.
Локальный фибринолиз и нейроэндоскопия являются эффективными и малотравматичными методами лечения инсультных кровоизлияний. Методом пункционной аспирации и локального фибринолиза у 74% больных, у которых применялся этот метод, за 24-96 часов фибринолиза удалось эвакуировать от 50 до 98% объема гематомы при летальности, равной 23%. Метод нейроэндоскопии позволил эффективно аспирировать подострые гематомы или значительно1 облегчить фибринолиз остаточной гематомы при летальности, равной 20%.
В неотложной хирургии глубинных инсультных кровоизлияний использование безрамной нейронавигации позволяет быстро и безошибочно осуществлять пункцию гематомы, в том числе небольшого размера, легко контролировать расположение инструмента относительно сгустка крови в режиме реального времени и располагать его вдоль наибольшей диагонали гематомы для облегчения процессов аспирации и фибринолиза.
При открытых хирургических вмешательствах результаты лечения зависят от уровня бодрствования, локализации гематомы, наличия аксиальной и степени поперечной дислокации мозга, наличия
вентрикулярного кровоизлияния, наличия интраоперационных осложнений и рецидивов кровоизлияний, сроков вмешательства.
Результаты хирургического лечения с использованием метода пункционной аспирации и локального фибринолиза зависят от локализации гематомы, степени поперечной дислокации при путаменальных гематомах, наличия вентрикулярного кровоизлияния при мозжечковых гематомах, развития нарушений проведения звукового сигнала по стволу мозга, рецидивов кровоизлияния.
Результаты лечения больных методом нейроэндоскопии зависят от уровня бодрствования, сроков вмешательства и повторных кровоизлияний.
Наружное дренирование боковых желудочков как самостоятельная операция является эффективным методом лечения пациентов с кровоизлиянием в мозжечок небольшого объема без дислокации ствола, но развитием острой окклюзионной гидроцефалии. Результаты лечения зависят от сроков вмешательства.
Хирургическое лечение геморрагического инсульта должно осуществляться с соблюдением определенного алгоритма и в условиях специализированного медицинского учреждения, имеющего возможность круглосуточного приема больных, проведения своевременных и полноценных методов обследования и оперативного лечения.
Из разработанных трех моделей оказания нейрохирургической помощи больным с ОНМК, наиболее действенной является модель, имеющая в своем составе выездную консультативную нейрохирургическую бригаду в структуре многопрофильного нейрохирургического стационара скорой медицинской помощи, производящую круглосуточный отбор и транспортировку больных для операции из неврологических стационаров в специализированный.
Апробация работы
Материалы работы доложены на III Московской научно-практической
конференция неврологов, (2004г); V Пленуме Национальной Ассоциации по
борьбе с инсультом (Москва, 2004г); VII международном симпозиуме
«Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004г.); III
московской ассамблее «Здоровье столицы» (2004г); 565-м заседании Санкт-
Петербургской Ассоциации нейрохирургов (2005г); IV Московской научно-
практической конференции неврологов (2005г); Всероссийской научно-
практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005-
2008 гг); IV Московской ассамблее «Здоровье столицы» (2005г); 574-м
заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов (2006г.); XIII
Российском» национальном конгрессе «Человек и лекарство» «Новые
технологии в нейровизуализацииг диагностика и контроль лечения» (Москва,
2006г.); конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» (Москва,
2006г.); IV съезде нейрохирургов России. (Москва, 2006г.); VI
Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Высокие технологии в экстренной медицине», (г. Ургенч, Узбекистан, 2006г.); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2006г.); Российском медицинском форуме - 2006 «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006г.); Областной конференции по актуальным вопросам нейрохирургии (г. Кемерово, 2007г.); II конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (2007г.); II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007г.); Конференции нейрохирургов Нижегородского межрегионального центра (г. Йошкар-Ола, 2007г.), научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний» (Москва, 2008г.), VII Московской научно-практическая конференции
неврологов, (Московская область, 2008г.), Юбилейной XV научно-практической конференции «Инновационный университет областному здравоохранению» (г. Мытищи, 2008г), VII Московской ассамблее "Здоровье столицы» (Москва, 2008г).
Публикации и внедрения
По теме диссертации опубликована 51 печатная работа в виде монографии «Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний», статей и тезисов в журналах, сборниках работ съездов, симпозиумов и конференций, из них 9 - в центральной печати, рекомендованной ВАК, глав в руководстве для врачей «Геморрагический инсульт» и «Лекциях по нейрохирургии».
Структура диссертации
Работа изложена на 277 листах машинописного текста, в том числе 27 таблиц и 98 рисунков, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы, включающего 59 отечественных и 383 зарубежных источника.
Современные взгляды на проблему хирургического лечения геморрагического инсульта (обзор литературы)
Геморрагический инсульт (гипертензивное внутримозговое кровоизлияние, первичное внутримозговое кровоизлияние) — это полиэтиологическое заболевание, характеризующееся преимущественно внутримозговым кровоизлиянием, не связанное с инфарктом мозга, опухолью, травмой, аневризмой, АВМ [85, 87, 89, 231, 330, 400, 404].
Инсульт является важной медицинской, социальной и экономической проблемой, так как занимает третье место (а по некоторым данным - второе) среди причин смертности и первое место среди причин инвалидизации — до 80% больных, перенесших инсульт, остаются инвалидами [28, 31, 49, 66, 74, 95, 96, 141, 213, 231, 311, 320, 368, 372, 373, 425]. В Китае, других странах Азии и на Тихоокеанских островах он является основной причиной смерти взрослого населения [304, 439].
На долю ГИ приходится от 4 до 30% инсультов. Частота развития ГИ колеблется от 13 до 271 на 100 000 и зависит от климата, генетических особенностей населения, социального развития государства, традиций (питание, образ жизни) и уровня профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [23, 33, 143, 205, 209, 268, 288, 295, 309, 321, 326, 351, 369, 371, 407].
В 15 - 43% ГИ поражает людей моложе 60 лет и для него характерна наиболее высокая смертность (14-83%) среди всех типов инсульта [67, 76, 91, 97, 150, 174, 187, 188, 234, 259, 292, 307, 374]. В следующие 50 лет ожидается увеличение заболеваемости инсультом в 2 раза в результате старения населения и демографических сдвигов [64, 181, 197, 346].
На сегодняшний день нет общепризнанного алгоритма лечения больных с ГИ [162, 176, 245, 359, 370]. Преимущества консервативного или хирургического лечения не доказаны, хотя в США ежегодно проводится 7 000 операций по поводу ГИ [145, 164, 175, 238, 283, 391, 403]. Рекомендации по ведению больных базируются на малочисленных, не всегда рандомизированных исследованиях, итогом которых является преимущественно уменьшение летальности, в то время как отдаленные результаты в основном схожи, как при консервативном, так и при хирургическом лечении [106, 114, 162, 249, 328]. Отражением неопределенности в выборе тактики, а также традиций отдельных медицинских учреждений является различная хирургическая активность при ГИ, которая составляет 2% в Венгрии, 20% в США, 50% в Германии и Японии и 90% в Литве [148, 176, 186, 290, 401].
В этиологии внутримозговых кровоизлияний ведущая роль принадлежит артериальной гипертонии. Около половины ГИ связаны непосредственно с ней [161, 177, 249, 315, 343]. Артериальная гипертония выявляется у 62 - 70 % больных с ГИ в европейских исследованиях и у 100% больных в азиатских странах [209, 313]. Морфологические изменения перфорирующих артерий (липогиалиноз, фибриноидный некроз и формирование микроаневризм) в области базальных ганглиев, таламуса, мозжечка и моста, с которыми связывают возникновение ГИ, хорошо изучены в многочисленных исследованиях [7, 200, 206, 236, 281, 285, 327, 341, 347, 367, 397]. Предположения Charcot и Bouchard о взаимосвязи микроаневризм и ГИ нашли подтверждение в современных исследованиях. При электронной микроскопии было обнаружено, что большинство кровоизлияний происходит непосредственно в области бифуркаций пораженных артерий, где наиболее часто выявляют дегенеративные изменения гладкомышечных клеток среднего слоя стенки сосуда [249, 345]. Вместе с тем, было обнаружено, что стенки милиарных аневризм с большей частотой подвергаются фиброзу, чем рвутся. Этот факт заставил предположить, что милиарные аневризмы являются не источником кровоизлияния, а маркером липогиалиноза, который, поражая артерии, создает условия для их разрыва [224, 273, 325].
В последние десятилетия, благодаря развитию знаний в области нейроморфологии, биохимии и реологии крови, все большее место в генезе ГИ отводят, так называемым, «вторичным» факторам [173, 345, 347].
Ведущей причиной вторичных кровоизлияний в мозг у пожилых людей, в основном субкортикальной (лобарной) локализации является церебральная амилоидная ангиопатия [48, 79, 81, 101, 105, 127, 200, 243, 280, 323, 339, 342, 378, 427, 433]. Она является причиной ГИ у 15-20% больных в возрасте более 70 лет и причиной 2-10% всех нетравматических внутримозговых кровоизлияний [249, 347, 383]. Церебральную амилоидную ангиопатию можно выявить у 50% населения в возрасте старше 70 лет и у 90% страдающих болезнью Альцгеймера [347, 436]. Наиболее частой формой ЦАА является В - амилоидный тип. Ген аполипопротеина Е (е2 и е4 аллели) является характерным для пациентов с лобарными кровоизлияниями, обусловленными ЦАА [70,71,251]. Было выявлено, что выраженность ЦАА не связана с артериальной гипертонией, гиперлипидемией или сахарным диабетом [327]. В результате отложения амилоидного В - протеина в средней оболочке и адвентиции маленьких и средних сосудов (артерий, артериол и, менее часто, вен) лептоменингеальной и кортикальной локализации происходит гибель гладкомышечных клеток стенок сосудов и фибриноидный некроз что, в конечном счете, приводит к разрыву их стенки [79, 103, 178, 341, 342, 383, 417]. Эти хрупкие сосуды могут являться более склонными к разрыву в ответ на внезапное изменение артериального давления [7, 102, 103, 244, 252, 366, 433]. По данным R. Natte и соавт., только 30-52% больных ГИ, связанным с ЦАА, страдали ГБ [257].
Поскольку у больных с ГИ часто невозможно определить ведущую причину кровоизлияния, в последнее время принято считать, что к развитию ГИ приводит не действие какого—то одного фактора, а воздействие их совокупности [364]. Причем, для различной локализации кровоизлияния и различного возраста больного характерно преимущественное действие разных факторов, которые подразделяют на анатомические, гемодинамические и факторы, влияющие на свертываемость крови [7, 313]. Гематологические заболевания (лейкоз, гемофилия, тромбоцитопения) встречаются у 23% больных ГИ, коагулопатии (прием антиагрегантов и антикоагулянтов, поражение печени токсического или инфекционного характера, эндоваскулярный тромболизис) - у 6%. К другим, более редким причинам ГИ относят эклампсию, употребление наркотиков и других симпатомиметиков, локальные васкулиты, тромбоз церебральных вен, болезнь моя-моя, наследственную афибриногенемию [87, 89, 98, 125, 174, 190, 193, 196, 203, 215, 230, 253, 286, 292, 307, 326, 329, 341, 375-377, 405, 413,427,430].
Общая характеристика больных
Работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 212 больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами, находившихся на лечении в отделении неотложной нейрохирургии института скорой помощи имени Н.В. Склифосовского с 01.01.1997 по 30.06.2007 год. Также проанализированы: 1). результаты обследования 315 больных с ГИ, находившихся на лечении в отделениях нейрореанимации и неврологии ГКБ №31 с января 2004 года по декабрь 2007 года; 2). результаты оказания помощи 764 больным с геморрагическим инсультом в нейрохирургических отделениях г. Москвы за период с 01.01. 2003 по 31.12.2007 года; 3). работа выездной консультативной нейрохирургической бригады института скорой помощи имени Н.В. Склифосовского за период с 01.01. 2003 по 31.12.2007 года (8810 консультаций). Из 212 госпитализированных в институт скорой помощи мужчин было 144, женщин - 68. Возраст больных колебался от 17 до 72 лет. Подавляющее число пациентов - 174 (82%) находилось в трудоспособном возрасте (от 18 до 60 лет). Гипертоническая болезнь выявлена у 176 (83%) больных. У всех пациентов геморрагический инсульт произошел впервые. В первые сутки от момента кровоизлияния в нейрохирургическое отделение госпитализированы 112 больных, на 2 сутки - 28 больных, на третьи сутки - 27, на 4-7 сутки - 27, на 8-14 сутки —11, позже 14 суток - 7 пациентов (рис. 1). Большинство больных были переведены в институт выездной консультативной нейрохирургической бригадой из других стационаров города. В 1997-2007 годах бригада осуществила 6060 консультаций пациентов с ГИ, 358 (6%) из которых были переведены в институт. Для операции переводили пациентов моложе 70-75 лет, с клинико- инструментальной картиной внутримозгового кровоизлияния. Противопоказанием к переводу больного в отделение нейрохирургии является крайне тяжелое состояние пациента, острая дыхательная, сердечнососудистая, почечно-печеночная недостаточность и коагулопатия в стадии декомпенсации. В анализируемой группе соматическая патология выявлена у 68 (32%) пациентов и была представлена в основном хронической ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, ожирением, алкоголизмом, хроническими заболеваниями почек. По локализации кровоизлияния подразделяли на 5 видов в зависимости от преимущественного расположения основного объема гематомы по данным КТ головного мозга. Субкортикальные гематомы располагались в белом веществе долей большого мозга, путаменальные - в области томограммы. Расположение внутримозговых гематом. А - Субкортикальная гематома правой лобной доли. Б -путаменальная гематома левого полушария. В - Гематома правого таламуса. Г - Гематома правого полушария и червя мозжечка. Д - Гематома моста. У 96 (45%) больных были путаменальные гематомы, у 68 (32%) -субкортикальные, у 34 (16%) - располагались в мозжечке, у 13 (6%) - в таламусе и у 1 (1%) пациента - в стволе (рис. 3).
Хирургическое лечение больных открытым способом (недифференцированная тактика)
Среди больных, оперированных открытым способом до 2003 года, уровень бодрствования не был нарушен у 19, снижен до умеренного и глубокого оглушения у 33, до сопора - у 8, до умеренной и глубокой комы -у 3. Возраст больных колебался от 17 до 72 лет. Путаменальные хронической ишемической болезни сердца, сахарного диабета, ожирения, алкоголизма, хронических заболеваний почек. Окклюзионная гидроцефалия выявлена у 9 из 11 пациентов с кровоизлиянием в мозжечок (82%). Аксиальная дислокация имелась у 20 (38%) больных с супратенториальными ВМГ и у 8 (73%) пациентов с ВМГ мозжечка. Сдавление и дислокация IV желудочка отмечены у 6 (54,5%) больных с мозжечковыми ВМГ. Показатели поперечной дислокации у больных с путаменальными и субкортикальными кровоизлияниями представлены на рис. 28. субкортикальными кровоизлияниями, оперированных открытым способом (недифференцированная тактика) (N=46). Большинство пациентов (67%) были оперированы в первые трое суток от начала заболевания (рис. 29). Трое больных (5%) оперированы позже двух недель от начала заболевания. Вмешательства после 3 суток от начала заболевания были обусловлены поздней госпитализацией пациентов в институт. Рисунок 29. Сроки хирургического вмешательства у больных, оперированных открытым способом (недифференцированная тактика) (N=63). Между уровнем бодрствования и результатами хирургического лечения больных открытым способом (недифференцированная тактика) существовала прямая зависимость. Чем ниже был уровень бодрствования, тем больше плохих и неудовлетворительных исходов наблюдали после операции (табл. №6). У 73,5% больных, у которых до операции было ясное сознание, получены хорошие результаты или умеренная инвалидизация. У больных, у которых было уменьшение уровня бодрствования до оглушения, хорошие результаты или умеренная инвалидизация отмечены у 43%. Все больные, находившиеся в сопоре и коме, после операции умерли. Между возрастом пациентов и результатами хирургического лечения выявлена прямая зависимость. В группе больных старше 50 лет количество летальных исходов в 2 раза превышало таковое у более молодых пациентов (рис. 30).
Характеристика больных, оперированных с использованием метода пункционной аспирации и локального фибринолиза
Из 73 больных, оперированных методом пункционной аспирации и локального фибринолиза, уровень бодрствования не был нарушен у 24, снижен до оглушения у 46, до сопора — у 3. Возраст больных колебался от 23 до 69 лет. Путаменальные ВМГ были у 53 больных, субкортикальные - у 8, мозжечковые - у 5, таламические - у 7. Объем гематом различной локализации представлен на рис. 55,56. Рисунок 55. Объем путаменальных и субкортикальных кровоизлияний у больных, оперированных с использованием пункционной аспирации и локального фибринолиза (N=61). Рисунок 56. Объем мозжечковых и таламических кровоизлияний у больных, оперированных с использованием пункционной аспирации и локального фибринолиза (N=12). Вентрикулярное кровоизлияние выявлено у 26 больных (36%). У 28 (38%) пациентов имелась сопутствующая соматическая патология. Окклюзионная гидроцефалия выявлена у всех пяти пациентов с кровоизлиянием в мозжечок и 1 из 7 больных с таламическим кровоизлиянием. Аксиальная дислокация имелась у 13 (19%) больных с супратенториальными ВМГ и у 3 из 5 пациентов с ВМГ мозжечка. Сдавление и дислокация IV желудочка отмечены у всех больных с мозжечковыми ВМГ. Показатели поперечной дислокации у больных с супратенториальными кровоизлияниями представлены на рис. 57. Рисунок 57. Поперечная дислокация у больных с супратенториальными кровоизлияниями, оперированных с использованием пункционной аспирации и локального фибринолиза (N=68). Большинство пациентов (67%) были оперированы в первые трое суток от начала заболевания. На 4-7 сутки оперированы 19% больных, на 8 - 14 сутки — 11%, позже двух недель - 3% (рис. 58). Операции после 3 суток были связаны с поздней госпитализацией больных в институт. Рисунок 58. Сроки хирургического вмешательства у больных, оперированных с использованием пункционнои аспирации и локального фибринолиза (N=73). Интраоперационных осложнений при использовании метода пункционнои аспирации и локального фибринолиза не было. В сравнении с группой больных, оперированных открытым способом с использованием дифференцированной тактики, пациенты различались по уровню нарушения сознания, локализации и объему ВМГ, наличию и выраженности аксиальной и поперечной дислокации (рис. 59-63). Данные сравнения подчеркивают, что при использовании дифференцированной тактики, выбор метода пункционнои аспирации и локального фибринолиза, равно как и открытого вмешательства определялся тяжестью состояния пациента, локализацией и объемом ВМГ, выраженностью дислокации мозга.
