Введение к работе
Астушшноспхдеш Гидроцефалия является одной из самых сложных проблем детской нейрохирургии. Врожденная гидроцефалия составляет 1-3 случая на 1000 детей С Л .0 ІЗадалян ,1980 Й5 Л .Симерницкий, 1989; Л Л .Кузнецова ,1992; С J4agnam 1.199U .В результате перенесенной черепно-мозговой травмы .менингита и других заболеваний частота гидроцефалии увеличивается до 10 случаев на 1000 детей С Б Л.Симерницкий ,1889] .Установлено .что открытая форма гидроцефалии имеет тенденцию к спонтанной стабилизации в 40-45% случаях в сроках от 9 месяцев до 2J5 лет СВ-РЛурин, 19683 . Однако за этот период времени у болыпинстаа детей .несмотря на проводимую медикаментозную терапию, развиваются тяжелые неврологические и интеллектуальные нарушения, зачастую необратимые. Большинство детей с окклазионны-ми формами гидроцефалии без хирургической помощи погибают. В связи с вышеизложенным. в лечебной тактике предпочтение отдается хирургический методам.
Разработка и внедрение в клиническую практику шунтирущих систем [F JE Лц lsen ,1952: R Л .Pudens ,1958] позволило значительно повысить эффективность лечения гидроцефалии и снизить количество тяжелых осложнений. Вместе с тем, некоторые варианты шунтирования достаточно травматичны и неприемлемы для детей, особенно грудного возраста. Изолированная имплантация шунтирующих систем имеет ряд противопоказаний, что лишает многих детей хирургической помощи.
В литературе последних лет отмечается возрастающий интерес к применению эндоскопических операций для лечения гидроцефалии, в том числе у детей. Нейроэндоскопические операции позволяют мало-травматично и без имплантации дренажей устранить окклюзии или создать обходные пути оттока жидкости в пределах ликворной системы СН Jakse,1988; Р Jtelll,1991; R Jones.1992 Я . Однако в плане компенсации гидроцефалии эффективность данных операций при изолиро-
ванном их применении меньше, чем имплантация шунтов, и зависит в основном от состояния резорбции ликвора [A .Pierre-Kahn,i975 J .
Для повышения эффективности и снижения травматичности хирургического лечения гидроцефалии более перспективным представляется сочетание нейроэндоскопических и шунтирующих операций. Однако аспекты сочетанного применения данных операций практически не разработаны и отражены лишь частично в доступной литературе [ S .Е .Nate lson, 1981: СНе1лт,ап,1991 J . Отсутствие системного подхода к применению нейроэндоскопических и шунтирующих операций при гидроцефалии обуславливает актуальность его разработки, что и послужило основанием для данной работы.
Цель и эапачи исследования. Цель исследования - выделив оптимальный комплекс обследований .разработать патогенетически обоснованную эффективную систему хирургического лечения гидроцефалии на основе дифференцированного изолированного или сочетанного применения нейроэндоскопических и шунтирующих операций. Для достижения поставленной цели решали следующие задачи:
выделить оптимальный комплекс обследований, обладающий максимальной суммарной информативностью при минимальной травматичности;
усовершенствовать технику нейроэндоскопических операций и уточнить показания к их применению, исходя из возможности сочетания с шунтирующими операциями:
уточнить показания к шунтирующим операциям. учитывая возможность их сочетания с нейроэндоскопическими операциями;
разработать показания, тактику и технику сочетания нейроэндоскопических и шунтирующих операций при гидроцефалии:
разработать патогенетически обоснованную систему малотравма-' тичного хирургического лечения гидроцефалии у детей грудного и раннего возраста на основе изолированного и сочетанного применения нейроэндоскопических и шунтирующих операций и оценить ее эф-
Фектквность.
Новоа^виесенное_в_изунєниелЕобае)Ш - Уточнены некоторые патогенетические механизмы прогрессирсвания гидроцефалии :при исходно сообщающейся гидроцефалии установлена возможность развития стеноза или окклюзии ликворопроводящих путей не только вследствии их компрессии и деформации на фоне ликворной гипертензии ,но и вследствии увеличения объема внутричерепных "агрессивных" кист .Выявлено частое сочетание окклюзионной гидроцефалии с гипорезорбцией ликвора и доказана большая роль компрессия субарахноидаяьных пространств в нарушении резорбции ликвора . Отмечено, что восстановление сообщения между желудочковой системой и субарахноидальнши пространствами может сопровождаться восстановлением проходимости компримированных ранее естественных ликворопроводящих путей.
Выявлены характерные различия в пред- и послеоперационной динамике "агрессивных" кист в зависимости от их этиологии.
Разработаны принципы хирургического лечения гидроцефалии у детей грудного и раннего возраста, исходя из патогенетических Факторов развития болезни, необходимости улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения и учитывая возрастные особенности детей. '
Предложена терминология и классификация нейроэндоскопических операций Разработаны и внедрены новые варианты нейроэндоскопических операций при окклюзионной гидроцефалии.
Доказано, что наличие гипорезорбции ликвора при окклюзионной гидроцефалии нэ следует рассматривать в качестве противопоказания к НБйроэндоскопическим операциям. Восстановление сообщения между желудочками и субарахноидальнши пространствами способствует расширению последних и нормализации резорбции ликвора ,а так же может привести к возобновлению пассажа ликвора по естественным ликворо-проводяцим путям.
Уточнены показания к шунтирующим и нейроэндоскопическим операциям исходя из возможности их взаимного сочетания -
Разработаны классификация, показания .тактика и методика со-четанных операций при гидроцефалии. Разработаны и внедрены новые варианты сочетания нейроэндоскопических и шунтирующих операций . Разработаны критерии оценки эффективности сочетанных операций.
Доказана возможность достижения иунтонезависимости не только у детей с исходно сообщающейся гидроцефалией ,но и у детей с исходно окклюзионной гидроцефалией. Отмечено, что лшбоперитонеальное шунтирование создает более благоприятные условия для достижения шунтонезависимости.
Разработана патогенетически обоснованная и эффективная система малотравматичного хирургического лечения гидроцефалии у детей грудного и раннего возраста на основе изолированного и соче-танного применения нейроэндоскопических и шунтирующих операций.
По теме диссертации оформлено 15 рационализаторских предложений , зарегистрирована заявка на изобретение под N .94025625 от 0? .07.1994г.
Практическая пянность работы. Выделен оптимальный комплекс обследований. обладающий максимальной суммарной информативностью при минимальной травматичности .Внедрен найросонографический скрининг и мониторинг детей г рудного возраста, благодаря чему сокращено количество запущенных форм заболевания. Разработан способ предоперационного расчета точки и траектории введения эндоскопа на-основе нейрооонографии мозга. Усовершенствована техника нейроэндоскопических и шунтирующих операций .Внедрен и усовершенствован метод интраоперационной нейрооонографии при нейрозндоскопи-ческих операциях. Предложен проводник для подкожного проведения катетеров шунтирующих систем. Расширены показания к хирургическому лечению гидроцефалии у детей грудного и раннего возраста.
Снижено количество осложнений и/или исключены условия их развития , сокращено количество имплантированных шунтов.
і .Основными патогенетическими факторами прогрессирования неопухолевой гидроцефалии у детей грудного и раннего возраста являются гипорезорбция ликвора и окклюзия ликворопроводящих путей Эти факторы часто сочетаются первично или поочередно в процессе прогрессирования гидроцефалии .Учитывая это, а так же возрастной контингент , диагностика гидроцефалии предполагает минимально травматичное выявление гидроцефалии и основных йяктсрсз ее прогрессирования независимо от последовательности и времени возникновения.
-
Лейроэндоскопические операций обеспечивают адекватное внутреннее дренирование ликвора при окклюзионной гидроцефалии путем восстановления естественных или создания новых путей ликворотока. Имплантация шунтирующих систем обеспечивает коррекцию лихвороцир-куляции и дальнейшее состояние больного обуславливается функциональным состоянием дренажной системы.
-
.Хирургические манипуляции должны применяться дифференцировано в зависимости от Формы гидроцефалии и конкретных особенностей каждого случая. Системное изолированное и сочетанное-применение нейроэндоскопических и шунтирующих операций позволяет целенаправленно и минимально травматично воздействовать на основные патогенетические Факторы прогрессирования гидроцефалии, расширяет показания и увеличивает эффективность хирургического лечения гидроцефалии .
Апробация,. работы. Результаты работы доложены на заседании общества невропатологов и нейрохирургов Республики Молдова (Кишинев ,1992 ) ,на IX Европейском Конгрессе Нейрохирургов (Москва ,1991), на Международном конгрессе по вопросам помощи детям-инвалидам (Бухарест ,1992 ). Работа апробирована на заседании ученного совета
НИИ Охраны Здоровья Матери и Ребенка Республики Молдова (прото
кол N 10 от 01.12.94г.), на расширенном заседании кафедры дет
ской хирургии КГМУ им. Н. Гестешцану (прот. U 7 от 03.12.94г.),
кафедре детской невропатологии и нейрохирургии МАЛО С ), на
проблемной комиссии Ш "Заболевания нервной системы"С23.12.1994г.)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 статей и 2 приняты к печати. Зарегистрирована заявка на изобретение под N. 94625625 от 07.07.1994.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практический рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 145 страниц машинописи, содержит 29 рисунков и 12 таблиц. Указатель литературы содержит 234 источников, из ник 32 на русском языке и 202 на иностранном.