Введение к работе
Актуальность темы.
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки
(ДПК) является одним из наиболее распространенных заболеваний
желудочно-кишечного тракта. Частота заболеваемости ЯБ в
экономически развитых странах составляет 400-500 человек на 100000 населения. Локализация язв в ДПК более частая, чем в желудке. В европейских странах соотношение заболеваемости ЯБДПК к ЯБЖ составляет от 3:1 до 12.5:1. В центре европейской части бывшего СССР заболеваемость язвенной болезнью составляет 12,7 на 1000 человек (Иванов Н.П. 1987г.; Помелов В.С; Ганжа П.Ф. 1995 г.). Городское население болеет примерно в два раза чаще сельского (Василенко В.Х. и соавт. 1987 г.; Велигоцкий Н.Н. и соавт. 1990 г.,1998 г. Шалимов А.А. и соавт. 1987 г.). ЯБ чаще страдают мужчины, на 1000 населения приходится 8.2 больных мужчин и 2.0 женщины (Горбашко А.И. 1988 г.; Комаров Ф.И. 1992 г.; Курыгин А.А. 1988 г.).
Максимальная частота ЯБДПК встречается у лиц 30-40 лет, а желудка в возрасте 50 лет и старше.
Многие вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения ЯБ желудка и ДПК хорошо изучены. Поэтому консервативная терапия является основным методом лечения не осложненных форм ЯБ, но к сожалению, не всегда эффективная.
ЯБ, как причина инвалидизации, занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. Частота заболеваемости, утрата трудоспособности в связи с частыми обострениями заболевания, инвалидизация людей наиболее трудоспособного возраста, смертность от тяжелых осложнений (кровотечение, перфорация и т.д.) делают проблему лечения ЯБ социальной задачей.
Одним из вариантов течения ЯБДПК являются гигантские язвы (ГЯ), размер которых превышает более 2 см. в диаметре (Велигоцкий Н.Н. и соавт. 1990 г., 1998 г.; Дударь Л.В. 1994 г.; Хараберюш В.А. и Кондратенко П.Г. 1991г.). ГЯДПК представляют собой наиболее тяжелый и опасный вариант течения ЯБ. Причина их возникновения до конца не изучена. Многие авторы (Василенко Е.Н. и соавт. 1987, 1997г.г.; Велигоцкий Н.Н. и соавт. 1995г., 1998г.; Покровский В.И. и соавт. 1995г.) связывают появление их с трофическими изменениями в стенке кишки, что обусловлено сосудистыми нарушениями. Существенное значение предается так же кислотно-пептическому фактору связанному с полигенным типом наследования (Поташов Л.В. и соавт. 1999 г.; Сапроненков П.М. и соавт. 1989 г. Shahid A. et all 1997 г.). В последние годы опубликованы работы, указывающие на основную роль в развитии ЯБДПК спиралевидного микроба- Helicobacter pylori (Н.р.), а также связанных с ним нарушений иммунитета как возможного фактора в
патогенезе ЯБ (Бабалич А.К. 1998г.; Велигоцкий Н.Н. и соавт. 1997г.; Дутка Р.Я. и соавт. 1998г.; Ильиченко А.А. и соавт. 1999г., Aim R.A. et all 1999 г., Bak-Romaniszyn L. et all 1996 г.).
Консервативное лечение ГЯДПК малоэффективное. Обычно
эти язвы подлежат оперативному лечению (Дударь Л.В. 1994г.; Помелов
B.C. и соавт. 1994г.). Однако выбор способа оперативного пособия до
настоящего времени не решен. Это связано с тем, что ГЯДПК
трудноудалимы, особенно при постбульбарной локализации, когда в
рубцово-спаечный процесс вовлекаются соседние органы. Резекционные
методы оперирования опасны в связи с возможностью
интраоперационного ранения сосудов, холедоха; травмой поджелудочной железы; трудностью ушивания культи ДГЖ и, как следствие этого, развитием в раннем послеоперационном периоде несостоятельности швов культи ДНК, острого панкреатита (Дударь Л.В. 1994г.; Курбанов К.М. 1999г.; Митюк И.И. и соавт. 1989г., Саенко В.Ф. и соавт. 1995г. Chaudhary A. et all 1991 г.).
Многие хирурги в последнее время в таких ситуациях рекомендуют выполнять резекцию желудка на «выключение» язвы (Доценко А.П. и соавт. 1989г.; Шалимов А.А. и соавт. 1989г.). Однако эта операция в последующем (а возможно и в ближайшее время после операции) не гарантирует от таких осложнений как кровотечение в просвет ДНК, перфорации в свободную брюшную полость, а также не приводит к заживлению язвы (Горбашко А.И. и соавт. 1999г.; Волобуев Н.Н. 1999г.; Жерлов Г.К. и соавт. 1999г.; Помелов B.C. и соавт. 1999г.; Ус В.Г. и соавт. 1992г.). Незначительная часть хирургов при ГЯДПК рекомендуют экстерраризацию язвы с пилоропластикой и ваготомией (Гоер Я.В. и соавт. 1988г., 1999г.; Доценко А.П. и соавт. 1989г.; Курбанов КМ. 1999г.; Хараберюш В.А. и соавт. 1991г.) или дренирование желудка путем наложения гастроэнтероанастомоза с ваготомией.
Однако, эти операции, как правило, не приводят к заживлению язвы, сопровождаются рецидивом заболевания, а клинические признаки ЯБ по данным литературы остаются у 15-22% прооперированных больных (Зайцев В.Т. и соавт. 1992, 1995г.г.; Помелов B.C. и соавт. 1995г.; Шалимов А.А. и соавт. 1987г.).
Поэтому выбор способа оперативного вмешательства при ГЯДПК, в том числе разработка надежного и рационального метода ушивания культи ДГЖ при вьшолнении резекции желудка с постбульбарной локализацией язвы, является одним из наиболее актуальных и недостаточно изученных проблем в хирургии ЯБДПК.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения гигантских язв двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования:
-
Установить частоту ГЯДПК и клинические особенности их течения.
-
Определить тактику лечения ГЯ и оценить наиболее рациональные методы оперативного лечения.
-
Разработать новые методы обработки культи ДПК и декомпрессию внепеченочных желчных протоков при выполнении гастродуоденальных резекций (ГДР).
-
Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарную активность моноцитов (ФАМ), уровень аутосенсибилизации и аутоиммунные реакции при гигантских язвах ДПК.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения ГЯДПК.
Научная новизна работы.
Усовершенствована классификация ГЯДПК в зависимости от клинического течения заболевания, локализации и формы язвенного субстрата.
Модифицирован экспресс-способ определения гематокрита и объема кровопотери по методу Филипса-Барашкова в насыщенном растворе сульфата магния (р.п. №3371/2).
Впервые разработаны новые методы обработки культи ДПК с имплантацией БДС и протоков поджелудочной железы (патент на изобретение №2145191, патент на изобретение №2145192).
Разработан способ экстерраризации кровоточащей гигантской язвы ДПК (р.п. №5).
Усовершенствованы методы декомпрессии внепеченочных желчных протоков при выполнении гастродуоденальной резекции желудка в случаях околососочковой локализации гигантской язвы (р.п. №3, р.п. №2990).
Разработаны способы ушивания культи при гигантских язвах поражающих заднее-боковую стенку и циркулярном разрушении стенок (р.п. №2991, р.п. №2992).
Предложен и апробирован метод пилоромиотомии при стволовой ваготомии (р.п. №4).
Детально изучено состояние клеточного и гуморального иммунитета при ГЯДПК в сравнении с язвами ДПК от 0,5 до 1,0 см. в диаметре.
Практическая значимость.
-
Особенностью клинического течения гигантских язв ДІЖ в большинстве случаев является атипичная форма заболевания.
-
Модифицированный способ определения гематокрита и объема кровопотери значительно уменьшает время исследования.
-
Зондовая релаксационная дуоденография с двойным контрастированием позволяет выявить язвенный дефект в постбульбарном отделе ДПК и определить стадию ХНДП.
-
Усовершенствованная классификация гигантских язв ДПК дает возможность избрать оптимальный и адекватный объем оперативного вмешательства.
-
Выбор оперативного лечения больных строго индивидуален: при луковичной локализации язвы необходимо выполнять резекцию желудка с ваготомией, при промежуточной - ГДР с ваготомией, при дистальной, постбульбарной - экстерраризацию язвы с ваготомией.
-
Разработанные способы имплантации БДС и протоков поджелудочной железы в угол культи ДПК позволяют производить радикальные оперативные вмешательства при околососочковой локализации ГЯДПК.
-
Декомпрессия внепеченочных протоков уменьшает вероятность несостоятельности культи ДПК, предотвращает стеноз БДС, МДС и послеоперационный панкреатит.
-
Изучение иммунологических показателей дает возможность объективно оценить качество операции и периоперационного периодов, а также с вероятностью 80±5% прогнозировать рецидив язвенной болезни.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
ГЯДПК являются агрессивным вариантом течения язвенной болезни и сопровождаются вторичной иммунной недостаточностью преимущественно по относительному супрессивному варианту, дисиммуноглобулинемией, увеличением уровня аутоиммунных и иммунокомпетентных реакций на фоне снижения фагоцитарной активности моноцитов.
-
Разработанная, на основании данных инструментального и рентгенологического исследований, классификация ГЯДПК позволяет определить объем и конструкцию хирургического вмешательства.
-
При околососочковых язвах ДПК с вовлечением в язвенный процесс БДС и МДС разработаны способы имплантации БДС и протоков поджелудочной железы в угол культи ДПК, что позволяет вывести кратер язвы за пределы ДПК и восстановить нормальный пассаж желчи и панкреатического сока.
-
С целью профилактики несостоятельности культи ДПК, рубцового стеноза БДС и МДС, послеоперационного панкреатита операции при ГЯДПК требуют декомпрессии внепеченочных желчных протоков: микрохолецистостомией, микрохоледохогепатикостомией, постановкой «скрытых» дренажей холедоха, вирсунгиева, санториниева протоков или применения модифицированных и комбинированных, двойных дренажей А.В. Вишневского и Прадери-Смита.
-
Комплексное иммунологическое обследование необходимо включать в диагностический алгоритм у больных с ГЯДПК, а изменение иммунологических показателей в течении болезни использовать в качестве объективной оценки выздоровления, ремиссии, а также в прогностическом плане и лечебно- реабилитационных мероприятиях.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях областного общества хирургов (Украина. Луганск 1995г., Россия. Орел 1997г.); на юбилейной конференции молодых ученых и специалистов ЛГМУ (Луганск 1996г.); межобластной конференции «Актуальные вопросы научно-практической медицины» (Орел 1999г.) и второй Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины» (Орел 2001г.).
Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции Орловского медицинского института ОГУ 2001 год.
Основные положения диссертации внедрены в практическую
деятельность хирургических отделений Краснозоренского,
Новодеревеньковкого районов Орловской области и в клинике факультетской хирургии Орловского медицинского института ОГУ.
Публикации по теме диссертации.
Результаты диссертации опубликованы в 6 научных статьях, из них 1 в центральной печати; внедрено 7 рацпредложений; получено 2 патента на изобретения Федеральным институтом промышленной собственности (Москва).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста. Состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалы и методы обследования и трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал включает 18 таблиц, 2 графика, 19 рисунков, 1 клиническое наблюдение. Указатель литературы содержит 190 отечественных и 79 иностранных источников.
От всей души приношу благодарность и глубокую признательность уважаемому учителю, профессору В.Д. Затолокину за поддержку и помощь в написании диссертации.
Сердечную благодарность приношу профессорско-преподавательскому коллективу Орловского медицинского института, главному хирургу Управления здравоохранения Орловской области В.Ф. Мурадяну и коллегам за участие и доброе отношение.
