Хирургическое лечение и реабилитация больных с мультифокальными поражениями при заболеваниях аорты и магистральных артерий Суханов, Сергей Германович

Введение к работе

Актуальность проблемы. Множественные и сочетанные поражения при заболеваниях аорты и магистральных артерий в различных клинических вариантах встречаются в 90% случаев (Р. С. Карпов, 1990; J. Vollmar, 1980; М. R. Hertzer н соавт., 1984, 1987). Муль-тнфокальнын характер поражений часто вызывает диагностические трудности, неправильный выбор очередности реваскуляризацнп органов и конечностей, а отсюда — высокий риск послеоперационных осложнений и летальности (В. П. Керцмац и соавт., 1990; Ю. В. Белов, 1992; A. Delache и соавт., 1983; В. S. Cutler, 1986).

По мере накопления опыта и развития сердечно-сосудистой хирургии проблема комплексного подхода в диагностике и лечении больных с множественными и сочетаннымн поражениями аорто-артериалыюй системы становится все более актуальной (А. А. Спиридонов и соавт., 1983; А. В. Покровский, 1990; Р. С. Акчурин и соавт., 1990; В. И. Прокубовский, 1993). Возникает необходимость з изучении частоты и структуры многососудистых поражений, в разработке оптимальных диагностических и лечебно-тактических программ в зависимости от выраженности патологии в том или ином сосудистом бассейне, мероприятий по профилактике послеоперационных осложнений и реабилитации больных. Решение данных вопросов позволит выработать единую концепцию хирургического лечения мультифокальных поражений.

Цель работы. На основе комплексного изучения проблемы мультифокальных поражений при заболеваниях аорты и магистральных артерий улучшить результаты хирургического лечения больных с данной патологией.

Основные задачи исследования.

1. Определить частоту и варианты множественных и сочетан-ных поражений в структуре заболеваний аорты и магистральных артерий. Обосновать хирургическую тактику и особенности операций у больных с мультифокальными поражениями.

2. Провести комплексное изучение коронарного резерва, сократительной и насосной функций левого желудочка неинвазивны-ми методами у больных с сочетанной ИБС. Разработать критерии прогноза послеоперационных кардиальных осложнений и пути их профилактики.

3. Дать оценку эффективности интраоперационной реинфузин крови в реконструктивной сосудистой хирургии.

4. Изучить результаты и определить место рентгеноэндовас-кулярной дилатации в комплексном лечении больных с множественными и сочетаннымн окклюзирующими атеросклеротпческимн поражениями аорты и магистральных артерий.

5. Разработать принципы и оценить результаты ранней медицинской санаторно-курортной реабилитации больных после опера-

ций на аорте и магистральных артериях. Изучить влияние лечебных факторов курорта «Усть-Качка» на липидный обмен, гемостаз и регионарную гемодинамику у данной категории больных.

Научная новизна.

6. На большом числе клинических наблюдений выделены варианты мультифокальных поражений и показана их частота в структуре заболеваний аорты и магистральных артерий. Даны определения изолированным, множественным, сочетанным и комбинированным поражениям. По клиническому течению и выраженности сочетанных синдромов предложено различать доминирующее, конкурирующее и равноценное компенсированное поражения сосудистых бассейнов.

7. Доказана эффективность одномоментных или в короткие сроки реконструктивных вмешательств на аорте и артериях разных сосудистых бассейнов при окклюзирующих заболеваниях и аневризмах.

8. Показана высокая эффективность рентгеноэндоваскулярной дилатации подключичных, почечных артерий и артерий нижних конечностей в комплексной лечении мультифокальных поражений.

9. Определена зависимость между распространенностью атеро-склеротического процесса и приростом атерогенных фракций лнпи-дов: при сочетанных поражениях уровень липидов закономерно выше, чем при изолированных, множественных поражениях и у здоровых людей.

10. Проведено изучение коронарного и гемодинамического резервов у больных с сочетанной ИБС методами чреспищеводной электростимуляции левого предсердия и нагрузочной эхокардио-графии. Выявлена прямая связь между нарушением сократимости миокарда левого желудочка и выраженностью коронарной недостаточности. Установлено, что наиболее информативными показателями прогноза развития послеоперационного инфаркта миокарда являются двойное произведение, порог ишемии, нагрузочная фракция выброса. На основе этого разработаны показания и противопоказания к хирургическим вмешательствам, схемы контролируемой (посредством повторных стресс-тестов) антиангинальнои терапии для профилактики послеоперационных кардиальных осложнений.

11. Показана целесообразность предоперационной аспириноте-рапии. Ацетилсалициловая кислота, назначенная в дозе 1500 мг/сут за 12 часов до операции у большинства больных снижает тромбоци-тарную активность и защищает операционнный период от возможных тромботических осложнений.

12. Определена диагностическая ценность нагрузочной реовазо-графии на велоэргометре для объективизации степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и дифференциальной диагностики функциональных ангиопатий от органических изменений в магистральных сосудах.

8. Методом электромагнитной флуометріш изучена зависимость гелсду степенью сужения просвета артерии и объемным кровотоком, /становлено, что стенозирование просвета до 75% приводит к про-юрционалыюму уменьшению кровотока. Дальнейшее стенозиро-іание вызывает резкое непропорциональное падение ударного объ-;ма. С позиций гидродинамики дано объяснение исчезновению ли-іеііной зависимости «сужение-кровоток» выше критической цифры :теноза.

9. Разработан способ регионарной гемосорбцин для пре-іупреждения реперфузионного синдрома и эндотоксемип при тяже-юй ишемии конечностей.

10. Дана характеристика морфологического, биохимического и (оагулогического состава аутокрови, собранной для реинфузин из )перационной раны при различных темпах кровотечения. Оценен >ффект реинфузин крови в программе инфузионно-трансфузионной герапии кровопогери при операциях на аорте и крупных магист->альных сосудах.

11. Разработан способ сбора и антикоагуляции крови, исполь-уемой для реинфузин, позволяющий снизить степень травматизація клеток крови, сократить потери ее в сгустках и тем самым уве-іичить антианемический эффект метода.

12. Доказано, что бальнеотерапия оказывает нормализующее гействие на липидный обмен и гемостаз у больных с атеросклеро-50М, улучшает состояние регионарной гемодинамики конечностей. Заротерапия, введенная в комплекс лечения, потенцинрует действие нинеральных вод на кровообращение в конечностях. Разработаны тринципы ранней медицинской санаторно-курортной реабилитации інгиохирургических больных, определены показания и противопоказания для ее использования. Впервые обоснована терапевтическая эффективность лечебных факторов курорта «Усть-Качка» в Реабилитации больных после реконструктивных операций на брюш-юй аорте и артериях нижних конечностей.

Практическая ценность.

1. Предложенное деление поражений аорты и магистральных артерий по распространенности процесса и выраженности сочетан-ных синдромов позволяет дифференцированно подходить к оценке :остояния больных и построению лечебно-диагностической программы.

2. Определение доминирующего или конкурирующего поражения дает возможность установить последовательность и объем оперативных вмешательств при сочетанной патологии аорто-артери-алыюй системы. Обоснована активная хирургическая тактика в отношении конкурирующих мультифокальных поражений аорты и магистральных артерий, направленная на применение одномоментных или в короткие сроки реконструктивных операций с широким использованием малотравматичных методов, в том числе рентгено-эндоваскулярной дилатации.

3. Сформулированы основные положения хирургии мультифс кальных поражений. Рассмотрены частные вопросы хирургическо тактики и техники в лечении больных с множественными и сочетаг ными окклюзирующими поражениями аорты и магистральных ар терий, а также с аневризмами брюшной аорты. На основе изуче ния результатов определены пути снижения послеоперационных ос ложнений и летальности.

4. С помощью информативных нелнвазивных методов (чреспг щеводная электростимуляция левого предсердия и нагрузочна эхокардиография) определены критерии оценки коронарного и ге модинамического резервов у больных с сочетанной ИБС, что позве ляет достаточно точно прогнозировать развитие инфаркта миокар да после сосудистых реконструкций. Рекомендуемая контролируе мая антианглнальная терапия у большинства больных повышае порог ишемии миокарда и уменьшает риск кардиальных ослож нений.

5. Исследованиями установлена высокая информативность на грузочной реовазографии нижних конечностей, которая может слу жить дополнительным тестом в объективизации и дифференциаль ной диагностике хронической артериальной недостаточности, а так же для контроля за эффективностью лечения.

6. Для оценки гемодинамической значимости артериальны; стенозов предложено использовать полученную в эксперименте за висимость снижения объемного кровотока от степени сужения про света артерии.

7. Результатами исследований убедительно доказано, что при менение реинфузии крови в сосудистой хирургии позволяет эффек тивно восполнять операционную кровопотерю, сократить или ис ключить использование донорской крови и связанные с этим ос ложнения. Реинфузия крови не влияет существенным образом Hi гемостаз и не увеличивает число послеоперационных тромбозов

8. Предложенный способ регионарной гемосорбции эффективш предупреждает развитие «синдрома включения» и эндотоксемик при острой ишемии конечностей ПБ-ША степеней.

9. Обоснована целесообразность санаторно-курортной реаби литации, позволяющей существенно улучшить результаты хирурги ческого лечения заболеваний аорты и магистральных артерий. Раз работанные принципы и методы реабилитационного лечения в ус ловиях курорта «Усть-Качка» могут быть основой для дальнейшегс изучения вопросов реабилитации на других курортах и в санаториях с аналогичным набором целебных факторов.

Апробация работы и внедрение. Основные положения диссерта ции доложены и обсуждены на Республиканской конференции «Острая патология магистральных сосудов» (Киев,1983), Всероссийскоі конференции хирургов (Пермь, 1985), Всесоюзной конферен ции «Диспансеризация и хирургическое лечение больных облите-рирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий» (Ярославль, 1986), 12-й научно-практической конференции хирургов Карельской АССР (Петрозаводск, 1986), Всесоюзной конференции

'ентгеноэндоваскулярная реваскуляризация» (Ереван, 1987), Ре-ональной конференции «Лечебные минеральные воды Урала и их именение в санаторно-курортной практике» (Свердловск, 1987), ;есоюзной конференции «Актуальные проблемы ангиологии» (Ро-ов-на-Дону, 1989), научно-практической конференции «Актуаль-іе вопросы грязелечения и бальнеофизиотерапии» (Ижевск, 1989), ежтерриториальной научно-практической конференции «Бальнео-їзиотерапня» (Пермь, 1989), III съезде терапевтов Пермской обл. 989), III Республиканской конференции анестезиологов и реани-ітологов Грузии (Тбилиси, 1990), Всесоюзной научной конферен-іи «Экстренная реконструктивная хирургия сосудов» (Запорожье, 191), Всероссийской конференции хирургов «Сосудистая н общая ірургия» (Ростов-на-Дону, 1991), научно-практическом семинаре-івещании «Восстановительное лечение и эффективность реабили-щии больных» (Свердловск, 1991), IV съезде невропатологов ермской обл. «Невропатология практического врача» (1991), еждународной конференции по ангиологии и сосудистой хирур-1и «Актуальные проблемы ангиологии н ангиохирургии» (Москва, )92), областных, межвузовских и вузовских конференциях «Мо-)дежь Прикамья — разработке и внедрению достижений науки и ;хники в производство» (Пермь. 1985), «Реабилитационная и про-илактическая курортология» (Пермь, 1985), «Хирургия пожилого старческого возраста» (Пермь, 1986), «Гипертоническая болезнь сосудистые заболевания мозга» (Пермь, 1990).

По теме диссертации опубликована 31 научная работа, в том <сле одни методические рекомендации. Получены 2 авторских сви-їтельства на изобретения.

Положения диссертации и разработанные методы внедрены в іиническую практику отделений хирургии сосудов областной кли-яческой больницы, МСЧ-4 г. Перми, курорта «Усть-Качка», ис-эльзуются в работе областного и городского консультативных энтров по ангиологии и ангиохирургии, включены в программу екций и практических занятий факультета усовершенствования эачей, студентов, субординаторов и интернов Пермского государ-гвенного медицинского института.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на-^остра-ицах машинописного текста, состоит из введения, б глав, заклго-гния, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована э таблицами и 42 рисунками. Библиографический указатель со-ержит 247 отечественных и 202 иностранных источника.