Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с пилородуоденальным стенозом (обзор литературы) 9
1.1. Состояние проблемы хирургического лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями .9
1.2. Состояние проблемы хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с пилородуоденальным стенозом 22
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Распределение клинического материала 34
2.2. Методы исследования 50
ГЛАВА 3. Традиционное хирургическое лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с пилородуоденальным стенозом 52
3.1. Предоперационный период 52
3.2. Виды и объемы хирургических вмешательств 58
3.3. Послеоперационный период .61
3.4. Результаты хирургического лечения 65
ГЛАВА 4. Разработанное хирургическое лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с пилородуоденальным стенозом
4.1. Предоперационный период 72
4.2. Виды и объемы хирургических вмешательств 78
4.3. Послеоперационный период .80
4.4. Результаты хирургического лечения .84
Обсуждение результатов исследования .90
Выводы .106
Рекомендации для практики 108
Библиографический список использованной литературы
- Состояние проблемы хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с пилородуоденальным стенозом
- Распределение клинического материала
- Виды и объемы хирургических вмешательств
- Виды и объемы хирургических вмешательств
Состояние проблемы хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с пилородуоденальным стенозом
Клиническая практика свидетельствует, что число оперированных больных по поводу язвенных кровотечений в последние годы значительно уменьшилось. Об этом сообщают ученые и практические врачи ведущих скоропомощных лечебных учреждений страны. Так, по данным Л.Ф.Тверитневой и соавт. (2011), хирургическая активность при язвенных кровотечениях в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского снизилась до 6,3%. По сведениям НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, оперативная активность при кровотечениях из язв желудка и двенадцатиперстной кишки за последние годы уменьшилась с 53,0% до 17,0-15,0% (С.Ф.Багненко, В.Г.Вербицкий, 2011). Такая же картина наблюдается в других скоропомощных хирургических стационарах (Е.И.Брехов и соавт., 2012).
В частности, по сведениям В.А.Ступина и соавт. (2011), С.В.Силуянова и соавт. (2012) комплексный подход к диагностике и лечению язвенных кровотечений, а также сопутствующих заболеваний у больных позволил снизить оперативную активность с 63,0% до 17,0-12,0%. Это объясняется улучшением работы эндоскопической службы за счет обеспечения ее современной эндоскопической аппаратурой, круглосуточной работой этой службы, использованием эндоскопических методов гемостаза, снижением частоты экстренных операций, расширением показаний к медикаментозному лечению язвенных больных (А.С.Ермолов и соавт., 2009; Hajiyev et al., 2011). Кроме того, такое положение объясняется и тем, что ряд пациентов отказываются от выполнения хирургического вмешательства, предпочитая медикаментозное лечение. Как сообщают С.А.Афендулов и Г.Ю.Журавлев (2011), 28,4% больных не дали согласия на выполнение операции, несмотря на то, что обострение язвенной болезни или ее рецидив наблюдались у них 1-3 раза в течение каждого года.
Снижению количества оперативных вмешательств способствовало также использование в качестве 1-го этапа лечения различных комбинаций эндоскопической остановки язвенного кровотечения (Chernov et al., 2011; Khunafin et al, 2011). В частности, Ю.В.Василенко и соавт. (2011) вначале применяли инъекционный метод эндоскопического гемостаза. Раствор адреналина вместе с аминокапроновой кислотой или раствором этилового спирта 960 вводили в периульцерозные ткани. При неуспешности такого метода его дополняли эндоклипированием сосудов или радиочастотной коагуляцией язв. В последнее время используют сочетание инъекционного метода с аргоноплазменной коагуляцией. Эффективность инъекционного метода гемостаза составила 83,3%, аргоноплазменной коагуляции – 94,1%. В случаях повторного эндоскопического гемостаза при рецидиве кровотечения эффективность инъекционного способа была равна 72,0%, аргоноплазменного – 85,2%. Обязательно всем больным после успешной эндоскопической остановки кровотечения осуществляли эндоскопический диагностико-лечебный мониторинг через 4-6, 12 и 24 часа. При явной угрозе рецидива геморрагии из язвы данный мониторинг проводили через 6-8, 12 и 24 часа после эндоскопической остановки кровотечения. Все это дало возможность снизить частоту рецидива язвенного кровотечения до 11,5%.
А.С.Ермолов и соавт. (2011) использовали эндоскопический метод остановки кровотечения у 2091 больного, что составило 90,6% от общего числа пациентов с язвенным кровотечением, поступивших в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского с 2006 г. В начале применяли инъекционный способ гемостаза 70% спиртом. В настоящее врем используют комбинированный метод: последовательное выполнение инъекционного способа раствором адреналина, затем аргоноплазменнной коагуляцией и аппликацией клея «Гемокрмпакт» 2 мл. При артериальном кровотечении из 11 под сгустка крови вначале выполняли инъекции паравазально раствора адреналина, а затем разрушали сгусток крови, обнажали сосуд и воздействовали на него аргоноплазменной коагуляцией. Рецидив геморрагии после гемостаза раствором этилового спирта отмечен в 24,5% случаях. При использовании комбинированного способ эндоскопического гемостаза у больных с интенсивностью кровотечения Forrest IIA и Forrest IIB рецидив язвенного кровотечения возник у 3,7% пациентов. При интенсивности кровотечения Forrest IIC возобновление геморрагии из язвы отмечено у 11,8% больных. В общей сложности эндоскопический гемостаз был эффективным в 95,7% наблюдений.
М.Д.Дибиров и соавт. (2010) для эндоскопического гемостаза 1-м этапом выполняли инфильтрацию тканей около язвы этоксисклеролом или гипертоническим раствором (10,0%) хлорида натрия с адреналином в общем объеме 2,0-8,0 мл. Затем осуществляли блокаду ветвей блуждающего нерва через стенку абдоминального отдела пищевода в зоне кардиоэзофагального перехода. Эти приемы позволяли этим хирургам обеспечить окончательный гемостаз или давали время для подготовки пациентов к срочным операциям.
А.В.Пугаев и соавт. (2011), Malikov et al. (2011) также применяли различные виды эндоскопического гемостаза у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Результаты этого гемостаза служили для этих ученых основой выработки хирургической тактики лечения пациентов. Показанием к выполнению экстренной операции было неостанавливаемое кровотечение эндоскопическим способом, показанием к срочной операции – рецидив геморрагии из язвы после эндоскопического гемостаза.
Распределение клинического материала
В послеоперационном периоде в течение 4-5 суток больным осуществляли парентеральное питание посредством внутривенных инфузий глюкозо-электролитных растворов.
Вводили также нативную плазму, альбумин, эритроцитарную массу в зависимости от уровня гемоглобина и числа эритроцитов в крови, по показаниям – средства, регулирующие кислотно-щелочное состояние крови. Количество вводимых жидкостей составляло 40 мл/кг массы тела пациентов.
Осуществляли также наружную декомпрессию желудка и промывание его через назогастральный зонд, установленный во время операции. Прием жидкости через рот разрешали с 3-го дня после операции. С 5-6 суток послеоперационного периода пациенты получали пероральное питание общей калорийностью 2200 ккал в сутки. В этот период внутривенно вводили только, по показаниям, нативную плазму, альбумин, эритроцитарную массу.
Лечение больных, получавших разработанное лечение, отличалось тем, что во время эндоскопического исследования осуществляли гемостаз аргоноплазменной коагуляцией. Он выполнен 18 пациентам, в 6 случаях применен комбинированный эндоскопический гемостаз (аргоноплазменная коагуляция и инъекции спирт-адреналиной смеси). У 14 чел. пройти зону пилородуоденального стеноза не удалось, а в 9 наблюдениях был виден только край язвы. Больным назначали также препарат омепразол или ультоп по 20 мг 2 раза в день для снижения кислотности желудочного сока. Пациентам с гигантскими, каллезными и постбульбарными язвами, а также при выявлении двух язв в гастродуоденальной зоне внутривенно вводили препарат квамател по 60 мг в сутки или омепразол по 40 мг в растворе 5,0% глюкозы 200 мл в течение 3-4 суток, а затем назначали пероральный прием омепразола в той же дозе.
Также для целей повышения иммунного статуса организма больных к началу операции, с 3-го дня предоперационного периода им на фоне антихеликобактерной терапии назначали внутримышечное введение препарата лейкинферон по 2,0 мл 1 раз в сутки в течение 5 дней. После этого антихеликобактерную терапию прекращали, а препарат лейкинферон вводили в той же дозе через день в течение 4 суток (патент РФ № 2448728).
Больным с сочетанием язвенного кровотечения с пилородуоденальным стенозом III и IV степени в верхний отдел пищеварительного тракта устанавливали двухканальный питательно-декомпрессионный зонд, конструкции кафедры военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО РостГМУ (см. Рисунок 3, 4). Во время эндоскопического исследования дистальную часть канала для декомпрессии располагали в просвете желудка, а дистальную часть канала для питания с помощью биопсийных щипцов проводили через зону стеноза в двенадцатиперстную кишку. Проксимальный конец зонда фиксировали к коже лица. Наружный конец канала для питания держали закрытым и использовали только для введения питательных смесей. Канал для декомпрессии желудка удлиняли идентичной трубкой и конец ее опускали в емкость для сбора вытекаемой жидкости из желудка. Сразу же после установки зонда разрешали больным прием жидкости через рот по 50 60 мл на прием. При этом жидкость смачивала ротовую полость, глотку, пищевод и, попав в желудок, вытекала наружу по каналу для декомпрессии в емкость для ее сбора. В течение суток пациенту разрешали выпить, по желанию, до 1,5 л дегазированной минеральной воды, отвара сухофруктов или раствора Рингера. Такой способ введения жидкости в желудок вызывал условно-рефлекторный акт на прием жидкости через рот. Поэтому процесс введения питательной смеси через питательный канал зонда также осуществляли с предварительным приемом жидкости, например мясного бульона, через рот для условно-рефлекторной активации органов пищеварения. Попав в желудок, выпитая жидкость начинала медленно вытекать наружу по каналу для декомпрессии. Именно в это время начинали вводить питательную смесь. В день госпитализации пациентов с пилородуоденальным стенозом III и IV степени через питательный канал зонда вводили только солевые растворы: 0,9% раствор хлорида натрия, Рис. 3. Питательно-декомпрессионный зонд (схема): 1 - канал для питания; 2 – канал для декомпрессии; 3 – боковые отверстия Рис. 4. Схема предоперационного питания больных: 1 – канал для питания; 2 – канал для декомпрессии; 3 – зона стеноза. раствор Рингера, глюкозо-электролитные растворы с концентрацией глюкозы 5,0%.
Общее количество вводимой жидкости через канал для питания составляло 1,8-2,0 л. Со вторых суток через питательный канал зонда вводили питательные смеси из натуральных продуктов: мясной бульон с протертым мясом, простоквашу, отвар сухофруктов, разбавленные фруктовые соки. Это давало возможность вместе с внутривенными инфузиями вводить 3,0-3,5 л жидкости в сутки и около 2000-2200 ккал энергетического материала. Кроме того, канал для декомпрессии служил контролем рецидива язвенного кровотечения. Во время выполнения операции резекции желудка такой же зонд проводили в культю желудка и начальный отдел тощей кишки (см. Рисунок 5). Для этого во время наложения гастроэнтероанастомоза проксимальный конец питательно-декомпрессионного зонда фиксировали к ранее проведенному в желудок желудочному зонду и тракцией желудочного зонда наружу через ротовую полость выводили проксимальный конец питательно декомпрессионного зонда. Дистальный конец питательно декомпрессионного зонда разделяли следующим образом: конец питательного канала проводили на 18-20 см ниже гастроэнтероанастомоза в тощую кишку, а дистальный конец канала для декомпрессии оставляли в культе желудка. В день операции, после того как пациент полностью просыпался от наркоза и начинал ориентироваться в пространстве, ему назначали питье жидкости через рот по 50-60 мл на прием. выпитая жидкость, утоляя жажду больного, спустя 2-4 минуты начинала вытекать наружу по каналу для декомпрессии, промывая, тем самым, культю желудка. В дальнейшем больные принимали через рот жидкость по мере появления жажды в таком объеме. В качестве жидкости для питья использовали дегазированную минеральную воду или раствор Рингера.
Виды и объемы хирургических вмешательств
Из сведений, представленных в таблице 12, видно, что ОЦК при поступлении больных в стационар был достоверно снижен по сравнению с нормой и составил 61,43±1,13 мл/кг. Глобулярный объем эритроцитов также был низким. Он был достоверно ниже нормы. Оба эти показатели свидетельствовали о потере крови. Плазменный объем находился в пределах нормы. Перед выполнением операции происходило некоторое восстановление ОЦК и глобулярного объема эритроцитов, но оно было достоверно ниже нормальных значений. Более всего восстанавливался плазменный объем, особенно к 3-му дню после операции и периоду выписки пациентов из стационара. Это указывало на развитие компенсаторной гемодилюции. К 3-м суткам послеоперационного периода ОЦК практически достигал нормальной величины за счет увеличения плазменного объема крови и еще более увеличивался к периоду выписки больных. Глобулярный объем эритроцитов и объем циркулирующего гемоглобина к периоду выписки пациентов на амбулаторное лечение несколько возрастали, но были достоверно ниже нормы (25,89±0,96 мл/кг и 8,84±0,37 мл/кг, соответственно).
Уровень гематокрита был сниженным при госпитализации больных (30,97±1,82%). В процессе стационарного лечения пациентов он несколько возрастал к 3-му послеоперационного периода и моменту выписки больных из стационара (34,42±1,38%), но был достоверно ниже нормы.
Условное обозначение: / - нормальные величины указаны по В.В.Меньшикову (1987). Изложенные в таблице 14 результаты исследования электролитов плазмы крови показывают, что содержание ионов натрия было в пределах нормы с небольшими колебаниями во все сроки стационарного лечения больных. Уровень ионов калия при поступлении пациентов был на значении низшей границы нормы. Далее его содержание возрастало и удерживалось в пределах нормальных величин до конца стационарного лечения больных (4,09±0,38 ммоль/л). Уровень ионов хлора был ниже нормы при поступлении пациентов на лечение (93,26±2,56 ммоль/л). Проводимая внутривенная инфузионная терапия приводила к нормализации содержания ионов хлора уже к моменту выполнения операции и при дальнейшем лечении его уровень был в пределах нормы до конца пребывания пациентов в стационаре (101,33±1,78 ммоль/л). Содержание белков в плазме крови больных. Язвенные кровотечения и явления пилородуоденального стеноза нарушали обмен веществ в организме больных. Исследования содержания белков в плазме крови представлены в таблице 15. Таблица 15 Результаты исследования обмена белков у больных, получавших традиционное хирургическое лечение Показатели Норма Сроки исследования При поступлении Перед операцией 3-й день п/о Перед выпиской Общие белки (г/л) 65,0-85,0 66,73±1,13 69,84±2,37 63,58±1,52 69,22±1,03 Альбумины (%) 50,0-70,0 52,86±1,58 55,27±1,64 47,39±1,31 52,46±1,58 Глобулины (%) 30,0-50,0 47,14±1,37 44,73±1,25 52,61±1,49 47,54±1,17 1-глобулины (%) 3,0-6,0 7,82±0,53 8,34±0,42 10,04±0,51 9,79±0,42 2-глобулины (%) 9,0-15,0 13,41±0,48 15,27±0,61 14,28±0,32 12,68±0,27 -глобулины (%) 8,0-18,0 9,46±0,29 9,73±0,37 9,87±0,39 9,46±0,48 -глобулины (%) 15,0-25,0 16,45±0,92 11,39±0,86 18,42±0,88 15,61±0,93 Альбум/глобул. (ед.) 1,0-1,4 1,12±0,07 1,24±0,04 0,90±0,16 1,10±0,07 Примечание: /- нормальные показатели указаны по В.В.Меньшикову (1987). Как видно из сведений, изложенных в таблице 15, при поступлении в стационар содержание общих белков в плазме крови больных было близко к нижней границе нормы. Уровень альбуминов и глобулинов находился в пределах нормы (52,86±1,58% и 47,14±1,37%, соответственно). Среди глобулинов несколько повышалось содержание 1 - фракции (7,82±0,53 %). За время предоперационной подготовки несколько возрастало содержание общих белков и перед операцией их уровень достигал значений 69,84±2,37 г/л. К 3-м суткам после операции содержание общих белков снижалось ниже нормы (63,58±1,52 г/л). Снижалось также количество альбуминов (47,39±1,31%). В результате соотношение альбумины/глобулины уменьшалось до 0,90±0,16. Среди глобулинов значительно повышалась 1 -фракция (10,04±0,51%). Ко времени выписки пациентов из стационара содержание общих белков восстанавливалось до нормы. Соотношение альбумины/глобулины также было нормальным, 1 - фракция глобулинов оставалась повышенной (9,79±0,42%).
Содержание креатинина и мочевины в плазме крови. Исследованием проведено в те же сроки и белков крови. Результаты показаны в таблице 16. Таблица 16 Содержание креатинина и мочевины в плазме крови больных, получавших традиционное хирургическое лечение Сроки исследования Показатели Норма При поступлении Перед операцией 3-й день п/о Перед выпиской Креатинин (мкмоль/л) 60,0-120,0 104,32±4,23 101,25±3,52 94,07±3,37 96,51±2,68 Мочевина (моль/л) 1,7-8,3 7,11±0,37 6,96±0,43 8,34±0,58 6,03±0,29 Примечание: /- нормальные значения приведены по Л.Н.Делекторский (1987) Из приведенных в таблице 16 данных следует, что уровень креатинина в плазме крови больных был в пределах нормы в течение всего стационарного лечения. Колебания его величины в периоды предоперационного и послеоперационного лечения не выходили за пределы нормальных значений. Содержание мочевины плазмы крови также было нормальным в течение всего лечения в стационаре. 3.4. Результаты хирургического лечения
Выполнение хирургической операции предъявляет высокие требования к органам и системам организма больных. Проводимое послеоперационное лечение в определенной мере компенсировало предъявляемые требования и положительно сказывалось на восстановлении функций желудочно-кишечного тракта и выздоровлении пациентов.
Виды и объемы хирургических вмешательств
Осуществляли также наружную декомпрессию желудка и промывание его через назогастральный зонд, установленный во время операции. Прием жидкости через рот разрешали с 3-го дня после операции. С 5-6 суток послеоперационного периода пациенты получали пероральное питание общей калорийностью 2200 ккал в сутки. В этот период внутривенно вводили только, по показаниям, нативную плазму, альбумин, эритроцитарную массу.
Лечение больных, получавших разработанное лечение, отличалось тем, что во время эндоскопического исследования осуществляли гемостаз аргоноплазменной коагуляцией. Он выполнен 18 пациентам, в 6 случаях применен комбинированный эндоскопический гемостаз (аргоноплазменная коагуляция и инъекции спирт-адреналиной смеси). У 14 чел. пройти зону пилородуоденального стеноза не удалось, а в 9 наблюдениях был виден только край язвы. Больным назначали также препарат омепразол или ультоп по 20 мг 2 раза в день для снижения кислотности желудочного сока. Пациентам с гигантскими, каллезными и постбульбарными язвами, а также при выявлении двух язв в гастродуоденальной зоне внутривенно вводили препарат квамател по 60 мг в сутки или омепразол по 40 мг в растворе 5,0% глюкозы 200 мл в течение 3-4 суток, а затем назначали пероральный прием омепразола в той же дозе.
Также для целей повышения иммунного статуса организма больных к началу операции, с 3-го дня предоперационного периода им на фоне антихеликобактерной терапии назначали внутримышечное введение препарата лейкинферон по 2,0 мл 1 раз в сутки в течение 5 дней. После этого антихеликобактерную терапию прекращали, а препарат лейкинферон вводили в той же дозе через день в течение 4 суток (патент РФ № 2448728).
Для предоперационной подготовки больным с сочетанием язвенного кровотечения с пилородуоденальным стенозом III и IV степени в верхний отдел пищеварительного тракта устанавливали двухканальный питательно-декомпрессионный зонд, конструкции кафедры военно-полевой хирургии и военно-полевой терапии ГБОУ ВПО РостГМУ. Во время эндоскопического исследования дистальную часть канала для декомпрессии располагали в просвете желудка, а дистальную часть канала для питания с помощью биопсийных щипцов проводили через зону стеноза в двенадцатиперстную кишку. Проксимальный конец зонда фиксировали к коже лица. Наружный конец канала для питания держали закрытым и использовали только для введения питательных смесей. Канал для декомпрессии желудка удлиняли идентичной трубкой и конец ее опускали в емкость для сбора вытекаемой жидкости из желудка. Сразу же после установки зонда разрешали больным прием жидкости через рот по 50-60 мл на прием. При этом жидкость смачивала ротовую полость, глотку, пищевод и, попав в желудок, вытекала наружу по каналу для декомпрессии в емкость для ее сбора. В течение суток пациенту разрешали выпить, по желанию, до 1,5 л дегазированной минеральной воды, отвара сухофруктов или раствора Рингера. Такой способ введения жидкости в желудок вызывал условно-рефлекторный акт на прием жидкости через рот. Поэтому процесс введения питательной смеси через питательный канал зонда также осуществляли с предварительным приемом жидкости, например мясного бульона, через рот для условно-рефлекторной активации органов пищеварения. Попав в желудок, выпитая жидкость начинала медленно вытекать наружу по каналу для декомпрессии. Именно в это время начинали вводить питательную смесь. В день госпитализации пациентов с пилородуоденальным стенозом III и IV степени через питательный канал зонда вводили только солевые растворы: 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера, глюкозо-электролитные растворы с концентрацией глюкозы 5,0%. Общее количество вводимой жидкости через канал для питания составляло 1,8-2,0 л. Со вторых суток через питательный канал зонда вводили питательные смеси из натуральных продуктов: мясной бульон с протертым мясом, простоквашу, отвар сухофруктов, разбавленные фруктовые соки. Это давало возможность вместе с внутривенными инфузиями вводить 3,0-3,5 л жидкости в сутки и около 2000-2200 ккал энергетического материала. Кроме того, канал для декомпрессии служил контролем рецидива язвенного кровотечения.
Во время выполнения операции резекции желудка такой же зонд проводили в культю желудка и начальный отдел тощей кишки. Для этого во время наложения гастроэнтероанастомоза проксимальный конец питательно-декомпрессионного зонда фиксировали к ранее проведенному в желудок желудочному зонду и тракцией желудочного зонда наружу через ротовую полость выводили проксимальный конец питательно-декомпрессионного зонда. Дистальный конец питательно-декомпрессионного зонда разделяли следующим образом: конец питательного канала проводили на 18-20 см ниже гастроэнтероанастомоза в тощую кишку, а дистальный конец канала для декомпрессии оставляли в культе желудка. В день операции, после того как пациент полностью просыпался от наркоза и начинал ориентироваться в пространстве, ему назначали питье жидкости через рот по 50-60 мл на прием. выпитая жидкость, утоляя жажду больного, спустя 2-4 минуты начинала вытекать наружу по каналу для декомпрессии, промывая, тем самым, культю желудка. В дальнейшем больные принимали через рот жидкость по мере появления жажды в таком объеме. В качестве жидкости для питья использовали дегазированную минеральную воду или раствор Рингера. Перед введением питательной смеси через канал для питания больным обязательно давали выпить жидкость через рот для условно-рефлекторной активации акта пищеварения. Кроме того, для раннего восстановления перистальтики кишечника больным через питательный канал зонда вводили кислородсодержащий раствор Рингера, приготовленный по рецепту кафедры военно-полевой хирургии и военно-полевой терапии ГБОУ ВПО РостГМУ (патент РФ № 2160544). В день операции вводили 1,0-1,2 л такого раствора, на 2-3 сутки 1,6-1,8 л со скоростью 20 капель в 1 минуту. На 4-е сутки начинали вводить питательные смеси из натуральных продуктов, такие как предоперационном периоде. С 5-х суток больные питались перорально по диете 1а. Диагностику язвенной болезни, выраженность кровопотери и пилородуоденального стеноза осуществляли комплексно, на основе клинических, эндоскопических, лабораторных, а у отдельных больных и рентгенологически. Язвы в желудке локализовались у 19 чел. (17,9%), в двенадцатиперстной кишке – у 83 пациентов (78,3%), одновременно язва в желудке и двенадцатиперстной кишке – у 4 лиц (3,8%). Гигантские размеры язв выявлены в 13 случаях (12,3%), каллезные язвы – у 4 чел. (3,8%), две язвы в ампуле двенадцатиперстной кишки – в 6 наблюдениях (5,7%).
Язвенный анамнез отсутствовал у 7 чел. (6,6%), косвенные признаки язвенной болезни имели 9 пациентов (8,5%), язвенный анамнез длительностью до 3 лет был у 19 больных (17,9%). При этом основная масса пациентов (62 чел., 58,5%) имела длительность язвенного анамнеза от 6 до 20 лет и более. Кроме того, целенаправленное исследование язвенного анамнеза показало, что у 29 пациентов (27,4%) ранее уже наблюдались язвенные кровотечения. Операции ушивания перфоративной язвы были ранее выполнены 17 больным (16,0%). Еще 1-му чел. (0,9%) ранее была произведена операция иссечение перфоративной язвы.