Введение к работе
Актуальность проблемы хирургического лечения анальной трещины обусловлена значительным распространением этого заболевания, которое по данным Г.И. Воробьева (1998) занимает 3-е место среди 24-х нозологических форм колопроктологических заболеваний. По данным литературы, рецидив заболевания развивается у 1,3 - 25% оперированных, послеоперационная слабость сфинктера заднего прохода - у 1,4 - 37,8% пациентов, а сроки послеоперационной реабилитации больных растягиваются до 25 дней (Васильев СВ., 2003; Иткин И.М., 2005; Мадаминов A.M., 2005; Полетов Н.Н. с соавт., 2003; Bruce G., 2007).
На сегодняшний день общепризнанно, что одним из ведущих патогенетических механизмов в развитии анальной трещины является спазм внутреннего сфинктера (Воробьев Г.И., 2001; Хубезов Д.А., 2007; Черкасов М.Ф. с соавт., 2009; Шелыгин Ю.А. с соавт., 2005; Adriano Т. et al., 2004; Arroyo A. et al., 2004; Sanchez R.A., Arroyo S.A., 2004; Ho K.S. et al., 2005). В этой связи решающим фактором при лечении этого заболевания является адекватное воздействие на анальный сфинктер с целью ликвидации его спазма (Грошилин B.C., 2009; Коплатадзе A.M. с соавт., 2007; Мадаминов A.M. с соавт., 2005; Полетов Н.Н., 1982; Судинов П.П. с соавт., 2005; Филлипс Р.К.С., 2009; Abcarian Н., Lakshmanan S., 1982; Chowcat N.L., Araujo J.G.C., Boulos P.B., 1986; Nothmann B.J., Schuster M.M., 1974).
Впервые, для снятия спазма сфинктера заднего прохода и лечения анальной трещины пальцевое растяжение заднего прохода применил Recamier в 1838 году. Однако, проведенные в последующем клинические исследования выявили, что после этой процедуры у 10% больных развивается рецидив заболевания, а у 34% - стойкая слабость анального сфинктера (Corman М., 1984; Hughes Е., 1983).
\5
Следует отметить, что в 1968 году Lord Р.Н. предложил применять растяжение жома заднего прохода при лечении геморроя (Lord Р.Н., 1969). Автор предложил использовать для этого металлический конусообразный дилятатор. По данным Macintyre I.M.C. (1972) 22% больных после растяжения жома заднего прохода по Лорду так же страдали недержанием жидкого кала, а 36% - не удерживали газы.
Основным методом лечения хронических анальных трещин до настоящего времени является хирургическое вмешательство. Это положение признается абсолютным большинством как зарубежных, так и отечественных авторов (Воробьев Г.И., 2001; Полетов Н.Н., с соавт., 2003; Ривкин ВЛ., Файн С.Н. с соавт., 2004; Ривкин В.Л., 2009; Мальцев В.Н. с соавт., 2009; Филлипс Р.К.С., 2009; Adriano Т. et al., 2004; Arroyo A. et al., 2004, Gupta P.J., 2004). К настоящему времени в литературе имеются сведения более, чем о 30 способах хирургического лечения хронической анальной трещины. Однако, при оперативном лечении этого заболевания помимо иссечения трещины, необходимо адекватное воздействие на внутренний сфинктер с целью ликвидации его спазма. В этой связи в настоящее время большинством хирургов операцией выбора признается иссечение анальной трещины с боковой подкожной сфинктеротомией, предложенной A. Parks еще в 1967 году (Аррегви М.Е., 1999; Воробьев Г.И., 2001; Полетов Н.Н., Подмаренкова Л.Ф. с соавт., 2003; Ривкин В.Л., Файн С.Н. с соавт., 2004; Филлипс Р.К.С., 2009; Adriano Т. et al., 2004; Arroyo A. et al., 2004; Cho D.Y., 2005; Sanchez R.A., 2004; Parks A., 1967; Ho K.S. et al., 2005). Помимо боковой подкожной сфинктеротомии достаточно популярной операцией остается иссечение анальной трещины с трансанальной сфинктеротомией (Акопян Э.Б., 1998; Ан В.К., 2003; Бородин О.Г., 2000; Грошилин B.C., 2009; Данилов Т.З., 2000; Назаров Л.У., 1981). Однако, по данным ряда авторов трансанальная сфинктеротомия уступает по функциональным результатам боковой подкожной сфинктеротомии (Воробьев Г.И., 2001; Ривкин В.Л., Файн С.Н. с соавт., 2004; Ривкин В.Л., 2009; Arroyo А.
et al., 2004; Cho D.Y., 2005; Sanchez R.A., 2004; Ho K.S. et al., 2005). После подкожной сфинктеротомии отмечаются более короткие сроки заживления ран, ниже процент слабости сфинктера заднего прохода и реже возникают рецидивы заболевания (Полетов Н.Н., 1983; Полетов Н.Н. с соавт., 2003; Шелыгин Ю.А. с соавт., 2005; Ammari F.F., 2004; Casillas S., 2005; Tocchi A., 2004; Neil H., 2004). Именно поэтому иссечение анальной трещины с боковой подкожной сфинктеротомией признается большинством авторов операцией «золотого стандарта», с которой сравниваются другие способы оперативных вмешательств (Филлипс Р.К.С., 2009; Sanchez А., 2004; Wiley М, 2004; Ortiz Н., 2005). Тем не менее, данная операция не лишена ряда недостатков. Так, по данным литературы, у больных, перенесших боковую подкожную сфинктеротомию в ближайшем послеоперационном периоде наблюдаются: кровотечения, гематомы, абсцессы перианальной области и все эти осложнения связаны с хирургическим рассечением внутреннего сфинктера заднего прохода. В отдаленном послеоперационном периоде у 0,6-35,1% оперированных развивается недостаточность анального сфинктера, у 1,1-11,7% пациентов возникает рецидив заболевания, а у 0,2-1,6% - свищи прямой кишки (Полетов Н.Н. с соавт., 2003; Филлипс Р.К.С., 2009; Шелыгин Ю.А. с соавт., 2005; Ammari F.F., 2004; Casillas S., 2005; Tocchi A., 2004; Neil H., 2004).
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных хронической анальной трещиной.
Задачи исследования:
-
Разработать способ иссечения анальной трещины с контролируемой пневмодивульсией анального сфинктера.
-
Провести сравнительный анализ частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений, длительности послеоперационного койко-дня, сроков заживления раны у больных, перенесших иссечение трещины с
пневмодивульсией анального сфинктера и иссечение трещины с боковой подкожной сфинктеротомией.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных, частоту рецидивов заболевания после иссечения анальной трещины с пневмодивульсией анального сфинктера и иссечения трещины с боковой подкожной сфинктеротомией.
-
Провести сравнительный анализ отдаленных функциональных результатов после иссечения трещины с контролируемой пневмодивульсией анального сфинктера и иссечения трещины с боковой подкожной сфинктеротомией.
Научная новизна исследования:
-
Впервые в отечественной практике разработан новый способ хирургического лечения анальной трещины со спазмом сфинктера -иссечение анальной трещины с пневмодивульсией анального сфинктера (Патент на изобретение № 2366370 «Способ хирургического лечения анальных трещин», приоритет изобретения от 26.04.2007 года).
-
Контролируемая пневмодивульсия не влияет на сократительную способность наружного сфинктера и не нарушает анатомическую целостность мышечных структур анального жома, о чем свидетельствуют данные профилометрии, электромиографии и ультразвукового исследования ректальным датчиком.
-
По данным профилометрии восстановление нормального внутрианального давления в покое и тонуса внутреннего сфинктера, происходит через 30±3,4 дней после дозированной пневмодивульсии.
Практическая значимость работы:
1. Иссечение трещины с пневмодивульсией анального сфинктера сопровождается минимальным болевым синдромом (2,3±0,5 баллов) и не требует применения наркотических анальгетиков после операции, снижает
риск развития дизурических осложнений в послеоперационном периоде.
-
Способ иссечения трещины с пневмодивульсией анального сфинктера сопровождается сокращением послеоперационного койко-дня (2,1±0,3 день), сроков временной нетрудоспособности (3,5±1,8 день).
-
Освоение методики пневмодивульсии анального сфинктера специалистом колопроктологом требует лишь короткого периода обучения.
-
Внедрение метода пневмодивульсии анального сфинктера в широкую клиническую практику позволит исключить риск развития недостаточности анального жома.
Личный вклад автора
Автор принимал личное участие в обследовании пациентов, освоил новую методику хирургического лечения больных хронической анальной трещиной со спазмом сфинктера, самостоятельно выполнил иссечение трещины с пневмодивульсией анального сфинктера 49 из 63 пациентов. Автором проведена статистическая обработка и анализ результатов исследования. Основные положения диссертации выносимые на защиту:
-
Иссечение анальной трещины с пневмодивульсией анального сфинктера является доступным и адекватным методом лечения хронической анальной трещины со спазмом сфинктера.
-
Баллонная контролируемая трансанальная пневмодивульсия приводит к стойкой ликвидации спазма внутреннего сфинктера, при этом послеоперационный болевой синдромом незначительный, а риск развития послеоперационных осложнений минимален.
-
Иссечение анальной трещины с дозированной пневмодивульсией сфинктера позволяет избежать нарушения целостности жома заднего прохода, исключает возможность развития его слабости в послеоперационном периоде.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции I хирургического отделения общей колопроктологии, II хирургического отделения общей и реконструктивной колопроктологии ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» и кафедры колопроктологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» - 29 апреля 2010 года.
Материалы диссертации доложены на научных конференциях ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» в 2007-2009 гг.
Материалы диссертации достаточно полно отражены в 8 работах, 2 из которых опубликованы в печатных изданиях, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Иссечение анальной трещины с пневмодивульсией анального сфинктера применяется в клинической практике ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» и Городской клинической больнице № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 21 таблицей и 29 рисунками. Список литературы содержит 203 источника, из которых 76 - отечественных и 127 иностранных авторов.
