Введение к работе
Проблема лечения вентральных грыж, несмотря на довольно большой её возраст и огромное число проводимых исследований остается актуальной и по сей день. Вентральные грыжи это часто встречаемая патология - по данным разных авторов от 3 до 7% населения имеют данное заболевание. 70% от общего числа вентральных грыж составляют паховые грыжи (Жебровский В.В., 2004, Тимошин А.Д., 2004).
Грыжесечения - наиболее часто выполняемые в абдоминальной хирургии оперативные вмешательства, ежегодно в России проводится около 200 тысяч операций (Адамян А.А., 2003; Егиев В.Н., 2006). Классические методы закрытия грыжевых дефектов местными тканями, которых в настоящее время насчитывается более 300 (например, метод Басейни, Кукуджанова, Постемпского и т.д.), сопровождаются высокой частотой рецидивов (Тимошин А.Д., 1999; Емельянов СИ., 2004; Нестеренко Ю.А., 2005; Aytac В., 2004; Elsebae М.М., 2008).
Такие методы как, например, способ Шолдиса или Мак-Вея, в клиниках авторов позволили добиться неплохих результатов - менее 2% рецидивов. Однако, при более широком внедрении в хирургическую практику эта цифра выросла до 6%, кроме того применение этих методов сопровождалось повышением числа интраоперационных осложнений (Федоров В.Д., 2002; Шулутко A.M., 2003).
Современные протезирующие методы Лихтенштейна, Трабукко, Руткова и других авторов более надежны в плане возникновения рецидивов, частота рецидивирования после таких операций - менее 1% (Адамян А.А., 2001; Шулутко A.M., 2003; Amid Р.К., 2002; Bessa S.S., 2007). Однако они имеют большой недостаток - в теле пациента остается синтетический нерезорбируемый материал эндопротеза. В частности при паховых грыжесечениях применяются полипропиленовые сетчатые эндопротезы, в области их установки развивается хроническая вялотекущая реакция на инородное тело, не затухающая годами (Aide N., 2005), в результате чего в большом числе случаев (до 25%) развиваются так называемые эндопротез-ассоциированные осложнения (Аладин А.С., 2008; Hindmarsh А.С, 2003; Lange В., 2003; Shin D., 2005). В современных условиях эффективность того или иного метода лечения должна рассматриваться не только с позиций
надежности, но и с позиции влияния, оказываемого им на качество жизни пациентов.
В проведенных ранее исследованиях авторами было доказано, что степень выраженности реакции тканей на сетчатый эндопротез в большей степени зависит от типа материала, использованного при его изготовлении (Klinge К., 2001; Zieren J., 2002).
В связи с вышесказанным актуальны вопросы поиска новых биосовместимых материалов для изготовления эндопротезов с наименьшими антигенными свойствами, что позволило бы минимизировать реакцию со стороны организма и избежать эндопротез-ассоциированных осложнений в отдаленном периоде после лечения и обусловленного ими ухудшения качества жизни пациентов.
И одним из перспективных направлений является применение линейных полиэфиров полигидроксиалканоатов (ПГА) - биосовместимых и биодеградируемых полимеров микробного происхождения (Волова Т.Г., 2004; Williams S.F., 2002). Созданная в Институте биофизики Сибирского отделения Российской Академии наук экспериментальная база в области биотехнологии ПГА, положительные результаты токсикологических и медико-биологических тестов позволили развернуть исследования их применимости для конструирования биосовместимых сетчатых эндопротезов.
Цель исследования:
Оптимизация хирургического лечения паховых грыж посредством применения сетчатых эндопротезов, модифицированных резорбируемым покрытием на основе биополимеров класса полигидроксиалканоатов (ПГА).
Задачи исследования:
Исследовать морфологические особенности взаимодействия полипропиленовых сетчатых эндопротезов, а также комбинированных эндопротезов и протезов, модифицированных покрытием на основе полигидроксиалканоатов, с тканями передней брюшной стенки в эксперименте, при размещении в позициях «sublay» и «intraabdominal».
Оценить влияние полипропиленовых эндопротезов, а также комбинированных эндопротезов и протезов с покрытием на основе полигидроксиалканоатов на образование внутрибрюшной адгезии в эксперименте, при размещении в позиции «intraabdominal».
Изучить принципиальную возможность выполнения протезирующих паховых грыжесечений с помощью сетчатых эндопротезов, модифицированных покрытием на основе биополимеров класса полигидроксиалканоатов.
Оценить ближайшие и отдаленные клинические результаты протезирующих грыжесечений с применением эндопротезов с покрытием на основе полигидроксиалканоатов у больных с паховыми грыжами.
Исследовать влияние грыженосительства, а также протезирующих грыжесечений с применением различных эндопротезов, в том числе модифицированных покрытием на основе полигидроксиалканоатов, на кровоснабжение яичка.
Изучить и сравнить влияние протезирующих грыжесечений с использованием полипропиленовых эндопротезов, а также комбинированных эндопротезов и их аналогов с покрытием на основе полигидроксиалканоатов, на качество жизни пациентов в отдаленном периоде.
Научная новизна исследования.
Изучены особенности реакции тканей организма экспериментальных животных, в частности, макрофагальной реакции, возникающей на различные виды эндопротезов, наиболее часто используемых в герниологии: полипропиленовые эндопротезы и комбинированные полипропиленовые эндопротезы, содержащие волокна из сополимера лактида и гликолнда, а также на эндопротезы, модифицированные покрытием на основе полигидроксиалканоатов, разработанные в рамках этого исследования.
Получены новые данные об эффективности клинического применения вышеперечисленных эндопротезов, изучено влияние эндопротезирования с использованием таких протезов на частоту возникновения эндопротез-ассоциированных осложнений и степень негативного воздействия на кровоснабжение яичка у пациентов-мужчин.
Впервые изучены показатели качества жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения паховых грыж с применением различных видов эндопротезов.
Практическая значимость работы. Разработана и внедрена в клиническую практику концепция хирургического лечения паховых грыж, основанная на применении сетчатых эндопротезов, модифицированных резорбируемым биосовместимым покрытием на основе полигидроксиалканоатов.
На основании экспериментальных исследований получены новые данные об особенностях макрофагальной реакции, возникающей в тканях организма на разные виды эндопротезов (полипропиленовые, облегченные комбинированные и модифицированные ПГА-покрытием), а также изучена и количественно оценена способность этих эндопротезов вызывать внутрибрюшную адгезию.
Получены новые данные по влиянию грыженосительства и хирургического лечения паховых грыж с применением различных видов эндопротезов на кровоснабжение яичка, разработан и внедрен в клиническую практику метод оценки эффективности хирургического лечения паховых грыж с помощью цветного допплеровского картирования яичкового кровотока.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения паховых грыж с применением различных видов эндопротезов, а также влияние пахового протезирования на качество жизни пациентов в отдаленном периоде.
Реализация результатов исследования.
Предложенные для хирургического лечения паховых грыж модифицированные сетчатые эндопротезы с покрытием на основе полигидроксиалканоатов используются в работе хирургических отделений МУЗ ГКБ№7. Внедрен в клиническую практику метод ультразвукового исследования яичкового кровотока у пациентов после пахового грыжесечения для оценки отдаленных результатов пластики пахового канала.
Апробация работы.
Основные положения работы представлены на: Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь и наука -третье тысячелетие», г. Красноярск, 2007 г.; конференции молодых ученых им. акад. Б.С.Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии-2008», г. Красноярск, 2008 г.; Международной конференции "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии", г. Москва, 2008 г.; Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 60-летию со дня рождения профессора Юрия Семеновича Винника, г. Красноярск, 2008 г.; юбилейном заседании Красноярского краевого научно-практического общества хирургов, посвященного 100-летию со дня рождения проф. A.M. Дыхно, г. Красноярск, 2009 г.; заседании Красноярского краевого
научно-практического общества хирургов, г. Красноярск, 2010 г. Основные положения работы, выносимые на защиту:
1. Применение эндопротезов, модифицированных покрытием на основе
ПГА, позволяет достичь более скорого укрепления передней брюшной
стенки при умеренно выраженной макрофагальной реакции тканей передней
брюшной стенки в эксперименте.
Экспериментально доказано, что использование эндопротезов, модифицированных покрытием на основе ПГА, позволяет избежать развития выраженного спаечного процесса в брюшной полости при установке эндопротеза во внутрибрюшную позицию.
Длительность грыженосительства коррелирует со степенью ухудшения яичкового кровотока, что более выражено у пациентов с косыми паховыми грыжами.
Применение ПГА-покрытия эндопротезов позволяет добиться уменьшения сроков госпитализации и временной нетрудоспособности пациентов, снизить частоту возникновения эндопротез-ассоциированных осложнений в отдаленном периоде, а также избежать ухудшения кровоснабжения яичка у пациентов мужского пола.
5. Выполнение протезирующих паховых грыжесечений с применением
эндопротезов, модифицированных покрытием на основе ПГА, позволяет
предотвратить ухудшение качества жизни пациентов в отдаленные сроки.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 - в центральной печати, 3 - в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов ВАК РФ. В 2008 году издана монография «Хирургия грыж передней брюшной стенки».
Оформлена заявка на патент РФ на изобретение № 2010105415/14 (007628) «Способ лечения паховых грыж», приоритет от 15.02.2010 г.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 141 странице машинописи и состоит из введения, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Библиография включает 151 источник, из них 60 - на русском и 91 - на иностранных языках. Текст иллюстрирован 45 рисунками и 16 таблицами.
Работа выполнена на кафедре общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого на базе 1 и II хирургических отделений МУЗ ГКБ №7 г. Красноярска совместно с Институтом Биофизики СО РАН.
