Хирургическое лечение паховых и бедренных грыж с использованием надлонных и надпаховых предбрюшинных доступов Фетюков, Алексей Иванович

Введение к работе

Актуальность темы. Хирургическое лечение паховых и бедренных грыж - одна из актуальных проблем хирургии. Большая частота грыж и их осложненных форм, затруднения в диагностике и выборе метода оперативного лечения, значительное число рецидивов вынуждают к поиску более эффективных методов диагностики и лечения грыж (Крымов А.П., 1950; Кукуджанов Н.И., 1969; Тоскин К.Д., Яебровский В.В., 1990; Федоров В.Д. с соавт., 1991; jnglmarsson 0., s р a k , , 1982 и другие). К настоящему времени предложено более 300 видов радикальных операций и их модификаций при лечении паховых и бедренных грыж. Однако результаты лечения, несмотря нн большое разнообразие способов оперативных вмешательств, оказались но вполне удовлетворительными. Так, частота рецидивов колеблется при косых паховых грыжах от 1,3 % до 21 %, прямых - 11-37 %, бедренных - 14,3-26 %, а при осложненных формах - 42,5 % (Воскресенский Н.В., 1959; 1'скендерли В.А., 1966; Нестеренко Ю.А. , Салов Ю.Б., 1980; Просяный Э.В., 1987; Гринев М.В. с соавт., 1987; Дерюгина М.С., 1992; Nyuus L. , 1978, 1988;Horn J. .Paotz в. , 1984; Hicholaon S. с соавт., 1990 и другие).

При операциях ущемленных грыж, особенно бодренных, нередко возникают затруднения выведения в рану и установления жизнеспособности ущемлинной кишки, а в случаях ее резекции необходимы расширение операционного доступа (герннолапаротомия) или дополнительный разрез - лапаротомия (Костин 3.G. с соавт., 1981; Скрипниченко Д.Ф., 1986; Петухов И.А. с соавт., 1989). Основними причинами осложнений и неудовлетворительных исходов лечония грыж являются диагностические, лечебно-тактические и технические ошибки, пожилой и старческий возраст больных, выполнение оперативных вмешательств без учета многообразия видов и форм паховых и бедренных грыж. Так, по данным Д.В.Усова (1985), в до-опврационном периоде правильный диагноз вида грыжи устанавливается лишь в 30 % случаев. Установить правильный диггноз зачастую не всегда возможно и во время операции, что ведет к неадекватному выбору способа оперативного вмешательства, следовательно, к ухудшению исходов лечения ". возникновением ИСТИННЫХ Ц ложных рецидивов грыж (Кукуджанов Н.И., 1949, 1969; Пл;:-г:знеько В.ЇІ. , 1979; Qiasnow F., 1971; pollaV; И. , liyhus Ь. , 19 >3

Hyhus L. с соавт., 1988 и другие).

Для улучшения результатов лечения рекомендуется тшчтельная коррекция глубокого пахового кольца (Каншин Н.Н., 1973; Нестеренко Ю.А., Салов Ю.Б., 1982; Быченков В.П., 1991; Harsden А., 1988 и другие), многослойная пластика пахового канала (Гринев М.В. с соавт., 1987; Каншин Н.Н., 1991; Кузин М.И., 1991; Федоров В.Д. с соавт., 1991; Chouldlce Е., 1953; Ris Н.с соавт., 1987 и другие), использование ауто - и аллопластики (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1982, 1991; Дерюгина М.С., 1992; Berliner, в,1984 и другие), внедрение предбрюшинных операционных доступов (Шипов А.К., 1969; Париев А.И., 1969, 1985, 1989, 1992, 1993; Кабанов А.Н. с соавт., 1976; Гуща АД., Воложин СИ., 1982; Коган А.С. с соавт., 1985, 1990; Веронский Г.И., Комаровских К.Ф., 1091; Nyhus L. , 1959, 1988; Harcourt К. , 1978; Stoppa R. с соавт., 1986 и другие), а также совершенствование дополнительных методов диагностики грыж ( Gullmo л. , 1980; Ekborg 0. , 1981; пег R. , 1982; v/etherington G. с соавт., I985;Smedberg S. с соавт., 1989; Hall с. с соавт., 1990 и другие).

Несмотря на внедрение новых подходов в лечении паховых и бедронных грыж, многие вопросы их диагностики и лечения остаются нерешенными и спорными. Следовательно, разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов диагностики и лечения грыж определяют актуальность дан::ой проблемы, ее большое социальное значение.

Цель и задачи исследования. Основная цель работы - изучить возгожности улучшения результатов лечения паховых и бедренных грыж с помощью использования предбрвшинных операционных доступов и рентгеноконтрастной герниографии.

Для достижения поставленной цели предусматривалось решение следующих задач:

1. Изучить характерные особенности клинического прлменения предбрвшинных доступов при операциях паховых и бедренных грыж, бллжайшіе и отдаленные результаты лечения.

2. Дать клинико-анатомическое обоснование использования надлонных и надпаховых предбрюпшнных доступов в сравнении с традиционными доступами.

3. Определить показания к выбору предбрюшинных доступов при операциях паховых и бедренных грыж.

4. Установить значение предбрюшинных доступов в окончательной диагностике грыж, профилактике лечебно-тактических и технических ошибок.

5. Исследовать диагностическое значение рентгеноконтраст-ной герниографии и установить показания к ее применению в клинике.

Научная новизна. Впервые на достаточно большом клинике— анатомическом материале проведена сравнительная оценка анатомических параметров операционной раны традиционных и предбрюшинных доступов при хирургическом лечении паховых и бедренных грыж. Разработаны показания к выбору надлонных и надпаховых предбрюшинных доступов в зависимости от вида грыж.

Доказана патогенетическая обоснованность предбрюшинных доступов при операциях паховых и бедренных грыж, показаны их преимущества в улучшении результатов лечения посредством уточнения характера патологии, выполнения адекватного оперативного вмешательства, предотвращения лечебно-тактических и технических ошибок.

Впервые предложена и внедрена с использованием предбрюшинных доступов методика закрытия грыжевых ворот при операциях ущемленных грыж, осложненных флегмоной грыжевого мешка. Разработаны модификации техники операцій техническ:-. сложных форм грыж с выполнением предбрюшинных доступов.

Впервые в отечественной хирургии изучена и внеді.зна в клинику рентгеноконтрастная герниография, определены показания к ее применению в дифференциальной диагностике и оценке рецидива грыж.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования показали целесообразность использования предбрюшинных доступов при операциях паховых и бедренных грыж. Они легко выполнимы, технически просты, радикальны, позволяют улучшить результаты диагностики и хирургического лечения грыж.

Предбрюшинные доступы являются методом выбора при операціях простых, ущемленных, невпрази.тах, решдавньх, двухсторонних, комбинированных и сочетанных паховых п бедренных гриж. Разработанные модификации предбрюшинных доступов и техники операции позволяют врачам поакгического здравоохранения п—д'.;энять

' ' " ' . 5

их также у тучных людей и при симультанных операциях. Закрытие грыжевых ворот при ущемленных грыжах, осложненных флегмоной грыжевого мешка, позволяет избежать рецидива грыж и повторных операций, обычно неизбежных при использовании традиционных доступов.

Рентгеноконтрастная герниография заметно улучшает диагностику доклинических, атипичных, рецидивных, комбинированных и сочетанных форм паховых и-бедренных грыж, что позволяет выбрать оптимальный доступ в зависимости от установленного диагноза грыжи и избежать "слепых" (диагностических) операций в доклинической и начальной стадиях грыж.

Основн"е положения, выносимые на защиту:

1. Хирургическое лечение паховых и бедренных грыж с использованием предбрюшинных доступов патогенетически обосновано и позволяет осуществить адекватное оперативное вмешательство.

2. Надпаховые и надлонные предбрюшинные доступы улучшают результаты окончательной диагностики и хирургического лечения паховых и бедренных грыж, в том числе их доклинических, атипичных, рецидивных, двухсторонних, сочетанных и комбинированных форм.

3. Предбрюшинные доступы сравнительно просты, обеспечивают хорошую видимость операционной зоны, позволяют избежать лечебно-тактических и технических ошибок при операциях паховых и бедренных грыж.

4. Использование предбрюшинных доступов при ущемленных паховых и бедренных грыжах является методом выбора. Они обеспечивают полноценную ревизию грыжевого содержимого и органов брюшной полости, выполнение оптимального объема оперативного вмешательства.

5. Рентгеноконтрастная герниография - дополнительный, объективный метод распознавания паховых и бедренных грыж.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику.

Основные положения диссортации доложены и обсуждены на заседаниях Карельского научного общества хирургов (Петрозаводск, 198^-, 19Л, 1992); на научно-практических конференциях хирургов Карелии (Петрозаводск, 1990, 1991), Ленинградской военно-морское базы (Ленинград. 1989, 1990); научных конференциях Тартус-

кого университета (Тарту, 1989) и I Московского медицинского института им. И.М.Сеченова (Москва, 1990); научных конференциях хирургов Тюменского медицинского института (Тюмень, 1992) и Владивостокского медицинского института (Владивосток, 1993). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе методические указания для преподаватэлей и студентов "Хирургические заболевания живота" (1989), "Грыжи живота" (1990) и учебное пособие - "Рентгеноконтрастная герниография" (1993); получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Предбрюшинные доступы внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Республиканской больницы Республики Карелия, хирургических отделений Пряжинской, Кемской и Кондопож-ской ЦРБ. Конкретные материалы исследований включены в лекционный курс и программу практических занятий кафедры хирургических болезней А 2 Петрозаводского государственного университета для студентов 3,4,5 и 6 курсов, субординаторов-хирургов, врачей-ин-тернов и клинических ординаторов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, в которых представлен обзор литературы по рассматриваемым вопросам и анализируются собственные клинические материалы и анатомические исследования, обсуждение полученнь": результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (135 отечественных и 124 зарубежных источников), иллюстрирована 28 рисунками и 17 таблицами.