Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Частота и распространённость послеожоговой рубцовой контрактуры большого пальца кисти 11
1.2. Тактика лечения послеожоговых рубцовых контрактур большого пальца кисти 12
1.3. Способы хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур большого пальца кисти в зависимости от их видов 16
ГЛАВА II. Клинический материал и методы исследования 26
2.1. Общая характеристика клинического материала 26
2.2. Методы исследования 30
ГЛАВА III. Хирургическое лечение послеожоговой рубцовой контрактуры большого пальца кисти 37
3.1. Хирургическое лечение изолированной послеожоговой рубцовой контрактуры большого пальца кисти 3 8
3.2. Хирургическое лечение послеожоговой рубцовой контрактуры большого пальца кисти в сочетании со сгибательной контрактурой длинных пальцев 41
3.3. Хирургическое лечение послеожоговой рубцовой контрактуры большого пальца в сочетании со сгибательной контрактурой длинных пальцев и рубцовым сращением межпальцевых промежутков 48
ГЛАВА IV. Результаты хирургического лечения послеожоговой рубцовой контрактуры большого пальца кисти
4.1. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения послеожоговой рубцовой контрактуры большого пальца кисти
4.2. Анализ отдалённых результатов хирургического лечения послеожоговой рубцовой контрактуры большого пальца кисти
4.3. Повторные операции 88
Заключение 92
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы
- Способы хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур большого пальца кисти в зависимости от их видов
- Методы исследования
- Хирургическое лечение послеожоговой рубцовой контрактуры большого пальца кисти в сочетании со сгибательной контрактурой длинных пальцев
- Анализ отдалённых результатов хирургического лечения послеожоговой рубцовой контрактуры большого пальца кисти
Способы хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур большого пальца кисти в зависимости от их видов
Для хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур большого пальца кисти применяются многочисленные способы оперативных вмешательств, такие как: простая или серийная Z-пластика, модифицированные способы Z-пластики, аутодермопластика, перемещение несвободных и пересадка свободных кожно-фасциальных лоскутов [13]. Как указывают авторы, для лечения контрактуры первого межпальцевого промежутка принято использовать местную лоскутную пластику, Z-пластику, Y-V пластику и их многочисленные варианта, регионарные кожно фасциальные и кожно-жировые лоскуты [94, 113]. Однако показания к применению отдельных способов в зависимости от формы и локализации рубцового тяжа, а также степени выраженности контрактур авторами конкретно не указываются. Большинство специалистов являются сторонниками применения пластики встречными треугольными лоскутами (Z-пластика) [54, 55, 73]. Известно, что наряду с положительными сторонами обычная Z-пластика не является оптимальным методом, ибо не всегда позволяет устранить дефицит тканей в достаточном объёме, а острые вершины треугольных лоскутов нередко некротизируются [21, 34, 55, 98, 101]. Г.И. Дмитриев предлагает, как альтернативу Z-пластике использовать разработанные им створчатые лоскуты из местных тканей. Однако этот способ подходит, скорее, для шеи или таких областей, где много запаса эластичных тканей, а для такого места, как первый межпальцевый промежуток с ограниченными окружающими тканями, да ещё рубцово-изменёнными, использовать способ нецелесообразно [38]. С.Л. Пахомов и Е.Ч. Ахсахалян (2000) разработали собственный способ местно-пластических операций для устранения приводящей контрактуры большого пальца и формировании первого межпальцевого промежутка за счёт одного трапециевидного и двух треугольных лоскутов из местных тканей [70]. Использование аутодермопластики сопряжено с высокой частотой возникновения рецидива контрактуры, а пересадка микрохирургических васкуляризированных лоскутов связана с большим процентом специфических послеоперационных осложнений [28,41].
В.В. Юденич, В.М Гришкевич (1986) считают, что реконструктивная хирургия последствий ожогов является сложной и многогранной проблемой из-за выраженных рубцовых деформаций и изменений на фоне значительного дефицита покровных тканей [90, 123].
Как отмечает R. E. Salisbury, очень важно хирургу предварительно составить полный план операций и при каждом этапе оперативного лечения выполнить максимально возможные вмешательства, чтобы уменьшить количество операций. Это позволит не только сэкономить на стоимости лечения, но и значительно сократить период реабилитации больных [134].
Сложности устранения таких деформаций заключаются в том, что с применением существующих местно-пластических операций и использованием резервов местных тканей удаётся устранить лишь одну из этих деформаций (рубцовую контрактуру или же рубцовое сращение межпальцевых промежутков). При этом возникает необходимость в применении способа аутодермопластики, после которой частота развития осложнений и рецидивов возрастает в два раза и более [17, 18, 35, 50, 66, 72, 77, 80, 86, 89, 90, 93, 95, 97, 116].
Следовательно, при коррекции важно не только устранить сгибательную контрактуру пальца, но и необходимо формировать межпальцевый промежуток (МПП), что требует, в свою очередь, дополнительных ресурсов покровных тканей. При этом обычное применение местно-пластической операции (МПО) не даёт желаемого результата. В исследованиях Курбанова У.А. с соавт. эта проблема частично решена разработкой способа встречно-перемещённых прямоугольных (П-образных) лоскутов, однако этот способ применим лишь при тяжёлых степенях сгибательной контрактуры, тогда как рубцовое сращение межпальцевых промежутков часто встречается и при средней, и при легкой степенях послеожоговой рубцовой сгибательной контрактуры пальцев кисти [52].
На сегодняшний день известны многочисленные способы устранения рубцовой контрактуры первого пальца кисти с применением местной кожной пластики встречными треугольными лоскутами, свободной кожной пластики, комбинированной кожной пластики. Однако, по мнению некоторых авторов, эти способы не дают удовлетворительных результатов из-за возникающих рецидивов рубцового стяжения, особенно у детей вследствие отставания в росте перемещённых тканей [68; 69].
Самым простым и распространённым способом устранения рубцовых контрактур считается аутодермопластика. Однако, мы считаем, что, несмотря на простоту выполнения, аутодермопластика при устранении контрактуры является нецелесообразной в связи с неудовлетворительными отдалёнными результатами, так как вторичное сморщивание кожного трансплантата приводит к рецидиву контрактуры.
Как отмечает большинство авторов, главными недостатками способа кожной пластики, всё же являются: частое развитие осложнений в виде лизиса трансплантата, вторичное их сморщивание с большой частотой рецидива контрактуры, отсутствие эластичности в отдалённом послеоперационном периоде, эстетически неприемлемый отдаленный результат, а также частое развитие нагноения и образования келлоидных рубцов в донорской зоне [7, 63, 77, 100, 107, 130].
Согласно исследованиям некоторых авторов, несмотря на то, что каждому четвертому больному со сложными видами контрактуры проводится аутодермопластика, все же у 45% пациентов, перенесших такую операцию, возникает необходимость в проведении повторных реконструктивных вмешательств [7, 33].
Методы исследования
Послеожоговая рубцовая контрактура большого пальца кисти в 127 (73,8%) случаях была только в виде приводящей контрактуры, что было обусловлено стягивающим рубцом в области I межпальцевого промежутка. Кроме того, в 7 случаях приводящая контрактура I пальца сопровождалась рубцовой сгибательной контрактурой и в 19 случаях – девиацией ногтевой фаланги в лучевую сторону. Реже всего имела место разгибательная (9) и отводящая (10) контрактуры.
Следует отметить, что для устранения контрактуры I пальца кисти в основном использовали способы местно-пластических операций. Арсенал способов оперативных вмешательств включал простую классическую и двойную Z-пластику модифицированных многолоскутных способов местно-пластических операций на принципах Z-пластики (способ схемы бабочки -butterfly, пятилоскутный способ Hirshowitz, схемы jumping-man по Mustard`e, square-flap-plasty способа А.А. Лимберг, а также этот способ в модификации Hyakusoku, наших способов схемы встречно-перемещаемых прямоугольных (П-образных) лоскутов, схемы восьмилоскутной пластики и схемы цепочки серии бабочек – butterfly series), комбинированный способ местно-пластических операций с аутодермопластикой, перемещения регионарных и дистантных кровоснабжаемых кожно-жировых и кожно-фасциальных лоскутов.
Способ оперативного вмешательства выбирали в зависимости от вида, степени выраженности и клинических вариантов сочетания контрактуры большого пальца с другими пальцами кисти.
Оперативное вмешательство во всех случаях выполнено под оптическим увеличением (операционная лупа – х2,5) с применением прецизионной техники, микроинструментов, тонкого атравматического шовного материала и скальпеля № 15. Наложение кровоостанавливающего жгута также являлось обязательным условием выполнения оперативного вмешательства. Детей в возрасте до 14 лет оперировали под общим обезболиванием, а больных старшего возраста оперировали под блокадой плечевого сплетения в сочетании с нейролептанальгезией.
До начала операции выбирали способ оперативного вмешательства, проводили схему выкраивания лоскутов. В случаях, когда необходимо было использование двух и более схем, при планировании операции соотносили схемы друг с другом таким образом, чтобы выкраиваемый лоскут одной схемы не являлся питающей ножкой лоскута другой схемы. Этот подход предупреждал расстройство кровообращения в выкраиваемых лоскутах.
Больным первой клинической группы с изолированной послеожоговой рубцовой контрактурой большого пальца кисти (17 случаев – 9,9%), как правило, использовали одну из схем модифицированных способов Z-пластики. В зависимости от тяжести изолированной контрактуры использовали способы Mustard`e, Hirshowitz, butterfly, square-flap-plasty и др. Приводим клинический пример.
Больная Д., 6 лет. Поступила с диагнозом послеожоговая рубцовая приводящая контрактура большого пальца правой кисти тяжёлой степени (рис. 3, а-б). Угол максимального отведения большого пальца составляет 45, что соответствует 50% от нормальных показателей (тяжёлая степень приводящей контрактуры большого пальца кисти). После проведённого обследования и соответствующей подготовки девочке под общим эндотрахеальным наркозом произведена операция – устранение приводящей контрактуры большого пальца с использованием одной схемы способа Mustard`e. По завершении операции приводящая контрактура устранена полностью, максимальное отведение большого пальца от второго луча составляет 85 (рис. 3, в).
Рис. 3. Устранение изолированной послеожоговой рубцовой приводящей контрактуры большого пальца правой кисти с использованием одной схемы способа Mustard`e: а-б – вид кисти и большого пальца до операции; в – полное отведение большого пальца после завершения операции.
Предоперационное планирование операции заключается в предусмотрении всех возможных вариантов использования схем модифицированных способов Z-пластики, из которых выбирают самыие подходящий способ. Необходимо испробовать возможности каждого из способов, прежде чем начать разрез кожи. В некоторых случаях при разметке линии разрезов чертили несколько схем, а перед самым разрезом окончательно останавливались на одной конкретной схеме, по которой проводили операцию. Приводим пример клинического случая вышеописанных ситуаций.
Больная Д., 10 лет, поступила с жалобами на послеожоговую приводящую контрактуру большого пальца кисти. Из анамнеза: 4 года назад девочка получила контактный ожог от горячей электроплиты. После полного заживления ран образовалась приводящая контрактура большого пальца. По поводу этой контрактуры ранее за медицинской помощью не обращалась. После необходимого обследования и подготовки больная госпитализирована. При разметке линии разрезов чертили 3 схемы модифицированных способов Z-пластики: семилоскутная пластика (Karacaoglan – схема зеленым цветом), пятилоскутная пластика (Hirshowitz – схема красным цветом) и butterfly (схема красным цветом без пунктирной линии). Под общим обезболиванием выполнена операция – устранение приводящей контрактуры большого пальца правой кисти способом butterfly (рис. 4).
Хирургическое лечение послеожоговой рубцовой контрактуры большого пальца кисти в сочетании со сгибательной контрактурой длинных пальцев
При сочетании приводящей контрактуры большого пальца с лучевой девиацией ногтевой фаланги, последнюю приходилось устранить способом одиночной (2) или двойной (1) Z-пластики. В таких случаях, во избежание нарушения кровообращения выкраиваемых лоскутов, очень важно, чтобы лоскуты схем на межпальцевом промежутке и на лучевой поверхности пальца не имели общего основания (питающей ножки). Выраженная приводящая контрактура большого пальца с протяженным рубцовым сращением I межпальцевого промежутка требует значительно большего углубления межпальцевого промежутка. При этом правильное использование тканей сращённого межпальцевого промежутка в определённой степени позволит устранить синдактилию без дополнительного применения кожных трансплантатов. Нами для устранения протяжённого сращения I межпальцевого промежутка в 25 (14,5%) случаях применялся способ Mustard`e – так называемый Jumping-man (Удостоверение на рац.предложение № 3498/R682, выданное ТГМУ им. Абуали ибни Сино от 15.01.2016г.).
Схема этого способа близка к схеме способа Hirshowitz, однако при способе Mustard`e средний разрез, который при способе Hirshowitz проводится в виде прямой линии по стягивающему гребню, имеет угол менее 180 градусов. Боковые же разрезы со стороны треугольных лоскутов отдалены от среднего поперечным разрезом, соединяющим средний и боковые разрезы. Сильное захождение центрального треугольного лоскута на протяжении двух колен способствует образованию выемки, что позволяет формирование достаточной глубины межпальцевого промежутка (схема 9).
В качестве иллюстрации приводим клинический пример. Ребенок М., 7 лет, и/б № 738, поступил с диагнозом: Послеожоговая рубцовая приводящая контрактура I пальца и рубцовым сращением I межпальцевого промежутка. ПРСК длинных пальцев с проксимальным рубцовым сращением межпальцевых промежутков. В восьмимесячном возрасте получил ожог кипятком. Лечился консервативно в условиях районной больницы по месту жительства. При поступлении отмечается рубцовая приводящая контрактура I пальца и рубцовое сращение I межпальцевого промежутка. Также отмечается ПРСК длинных пальцев с проксимальным рубцовым сращением межпальцевых промежутков. Под ЭТН произведена операция: рубцовая приводящая контрактура I пальца и рубцовое сращение I межпальцевого промежутка устранены способом Mustard`e (рис. 10). Сгибательная контрактура длинных пальцев и рубцовые сращения межпальцевых промежутков ликвидированы способами Z-пластики и встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов.
Устранение приводящей контрактуры большого пальца и формирование I межпальцевого промежутка способом Mustard`e: а – выраженная приводящая контрактура большого пальца с протяженным рубцовым сращением I межпальцевого промежутка; б и в – схема «jumping-man» перед выполнением разрезов; г – окончательный вид перемещенных лоскутов и формированный I межпальцевой промежуток по завершении операции.
В 6 случаях приводящую контрактуру большого пальца устранили нашим способом встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов.
У 28 (16,3%) больных с приводящей контрактурой большого пальца нами использовался способ А.А. Лимберга, так называемый Square-flap -plasty (Удостоверение на рац.предложение № 3495/R691, выданное ТГМУ им. Абуали ибни Сино от 26.01.2016г.). Необходимо подчеркнуть, что при этом важно планирование широкого квадратного лоскута таким образом, чтобы он, по возможности, выкраивался из кожи с сохранённой эластичностью.
Способ заключается в следующем: при выраженных сращениях I межпальцевого промежутка по ладонной поверхности планируется квадратный лоскут (схема 10, лоскут – а), верхушка которого обращена к межпальцевому промежутку, а основание к ладони кисти. На верхушке квадратного лоскута чертятся два треугольных лоскута – один основанием к большому пальцу (схема 10, лоскут b), а другой основанием к указательному пальцу (схема 10, лоскут с).
Следует отметить, что одним из показаний к применению схемы А.А. Лимберга является приводящая контрактура большого пальца с двумя или тремя рубцовыми стягивающими гребнями. Именно два треугольных лоскута на вершине квадратного лоскута позволяют использованием одной схемы избавиться от нескольких стягивающих рубцовых стяжений. Для более наглядного объяснения приводим клинический пример.
Больной К.,10 лет, поступил в клинику с послеожоговой рубцовой приводящей контрактурой большого пальца и сгибательной контрактурой II-III-IV-V пальцев с рубцовым сращением межпальцевых комиссур между длинными пальцами. Послеожоговая рубцовая сгибательная контрактура II-III-IV пальцев левой кисти. Из анамнеза: 5 лет назад ребёнок получил ожог обеих кистей кипятком, лечился по месту жительства. После заживления ожоговых ран образовались послеожоговые рубцовые контрактуры пальцев. За 2 года до поступления у хирурга по месту жительства оперирован по поводу послеожоговых рубцовых контрактур пальцев правой кисти, однако спустя один месяц после операции контрактура пальцев рецидивировала. При поступлении отмечается послеожоговая рубцовая приводящая контрактура большого пальца правой кисти средней степени (угол отведения большого пальца 70), сгибательная контрактура II-III-IV-V пальцев средней степени тяжести. Следует особо отметить, что из большого пальца по направлению к длинным пальцам простираются три рубцовых гребня кроме того, отмечается проксимальное рубцовое сращение межпальцевых промежутков между длинными пальцами. Больному после соответствующего обследования и подготовки произведена операция под эндотрахеальным наркозом: способом А.А.Лимберга устранена приводящая контрактура большого пальца и все стягивающие рубцовые гребни, а сгибательная контрактура длинных пальцев и рубцовое сращение межпальцевых комиссур устранена использованием способа встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов (рис. 11).
Эффективность способа А.А.Лимберг при приводящей контрактуре большого пальца с несколькими рубцовыми гребнями: а – вид пальцев кистей до операции; б-в – схемы разрезов кожи; г – вид кисти после устранения сгибательной контрактуры длинных пальцев; д-е – вид I межпальцевого промежутка после завершения операции.
При одновременной приводящей контрактуре большого пальца и длинных пальцев кисти в 5 случаях применён способ восьмилоскутной пластики, которая является результатом серийного применения трёх схем butterfly. Приводим случай клинического применения этого способа.
Больная Д., 23 лет, поступила 11.10.2012г. с жалобами на ограничение полного разгибания пальцев правой кисти. Из анамнеза: в пятилетнем возрасте получила ожог правой кисти кипятком. Лечилась в условиях хирургического отделения по месту жительства. После заживления ожоговых ран по ладонной поверхности I-II-III и V пальцев образовались стягивающие рубцы. После всестороннего обследования больной под блокадой плечевого сплетения ей выполнена операция – устранение приводящей контрактуры большого и сгибательной контрактуры указательного пальца способом восьмилоскутной пластики, сгибательной контрактуры среднего пальца и мизинца способом butterfly (рис.12). Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением.
Анализ отдалённых результатов хирургического лечения послеожоговой рубцовой контрактуры большого пальца кисти
Послеожоговые контрактуры пальцев кисти занимают особое место среди последствий ожогов в связи с функциональной важностью этого сегмента опорно-двигательного аппарата. Как известно, среди всех пальцев кисти большой палец является наиболее важным в функциональном плане [3, 58, 75, 83]. Так, считается, что послеожоговая контрактура большого пальца может снизить функцию кисти на 40-50% [90]. На сегодняшний день основным способом лечения послеожоговой рубцовой контрактуры большого пальца кисти остаётся хирургическое лечение.
В настоящее время существуют многочисленные способы оперативных вмешательств для устранения этих контрактур. Однако эти способы применяются без учёта вариантов послеожоговых контрактур большого пальца. Отсутствует систематизация различных видов оперативных вмешательств. Авторами в зависимости от их профессионального уровня знаний нередко используются одни и те же способы во всех случаях контрактур большого пальца кисти. При этом одним из простых и наиболее часто выполняемых операций – использование кожных трансплантатов имеет высокую частоту рецидива контрактуры [22]. Таким образом, хирургическое лечение послеожоговых контрактур большого пальца кисти остаётся одной из сложнейших задач для хирургов, занимающихся этой проблемой [111].
Материал настоящего исследования основан на анализе и обобщении опыта хирургического лечения послеожоговой рубцовой контрактуры большого пальца кисти у 172 больных, оперированных в отделении реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии МЗ и СЗН РТ на базе кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино за период с 1995 года по 2015 год. К моменту операции больные были в возрасте от 1 года до 52 лет. Мужчины и женщины составили почти равное количество больных – 87 и 85 соответственно. Преимущественное большинство больных (155 случаев – 90,1%) поступили на оперативное лечение в возрасте до 20 лет. При этом дети до 14 лет составили 73,2% от общего количества поступивших больных. В возрасте от 21 до 30 лет поступили 12 (7%) больных, а в возрасте старше 30 лет больных было значительно реже – всего 5 (2,0%) случаев.
Чаще всего (100 случаев – 58,1%) причиной ожога явился кипяток. На втором месте по частоте стоит ожог, полученный от нагревательных приборов (39 больных – 22,7%). Сандальные ожоги и ожоги от горячей пищи встречались относительно редко – в 13,4% и 5,8% случаях (23 и 10 больных) соответственно.
Давность получения ожога была от 6 месяцев до 29 лет и в среднем составила 6,1±0,5 лет. Следует отметить, что почти половина больных (84 случая – 48,8%) на оперативное лечение поступили в сроках от 7 месяцев до 4 лет после получения ожога. В ранних сроках после ожога (6 месяцев) госпитализировано всего лишь 7 больных, что составило 4,1%. В сроки позже 8 лет поступило на операцию также небольшое количество (49 случаев – 28,5%) больных.
По виду ограничения движений послеожоговые рубцовые контрактуры большого пальца кисти у наших больных встречались в виде только приводящей (127 больных – 73,8%), приводящей и сгибательной (7 случаев – 4,1%), приводящей контрактуры и лучевой девиации ногтевой фаланги (19 случаев – 11,1), только разгибательной (9 больных – 5,2%) и только отводящей контрактуры (10 случаев – 5,8%) большого пальца кисти. Всего приводящая контрактура большого пальца отмечалась в 153 (89,0%) случаях.
В зависимости от тяжести послеожоговой контрактуры и сочетании контрактуры большого пальца с другими пальцами, то есть в зависимости от клинических вариантов послеожоговых рубцовых контрактур большого пальца кисти больных распределили на 3 клинические группы. В первую группу включено 17 (9,9%) больных с изолированной контрактурой большого пальца. Вторая группа состояла из 71 (41,3%) больного с контрактурой большого пальца в сочетании с контрактурой одного или множества длинных пальцев. Более сложную – третью группу – составили 84 (48,8%) больных с контрактурой большого пальца и длинных пальцев в сочетании с рубцовым сращением межпальцевых комиссур между длинными пальцами.
В связи с тем, что послеожоговые рубцовые контрактуры большого пальца кисти среди наших больных в основном (153 случаев – 89,0%) встречались в виде приводящей, мы считали важным оценить тяжесть этой контрактуры по объективным критериям. С этой целью нами был разработан и внедрён в клиническую практику критерий угла максимального отведения большого пальца от второго луча, который в норме составляет 85-95. Этот показатель определяет степень возможности главной функции большого пальца кисти – противопоставление большого пальца к длинным пальцам, что в целом играет ведущую роль в выполнении главной функции кисти – грубого захвата. Следует отметить, что этот критерий имеет большое значение при обследовании больных с послеожоговой рубцовой приводящей контрактурой большого пальца кисти до операции, а также эффективности проведённого оперативного вмешательства при оценке отдалённых функциональных результатов (Удостоверение на рац. предложение № 3520/R 675, выданное ТГМУ от 24.11.2016г.). При помощи транспортира измеряется угол между большим пальцем и вторым лучом при максимальном отведении большого пальца. В норме угол максимального отведения большого пальца кисти составляет от 85 до 95 (в среднем 90).