Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения пострадавших с минно взрывными ранениями живота при террористических актах (обзор литературы)
1.1. Общая характеристика минно-взрывных ранений живота 11
1.2. Проблема хирургического лечения повреждений органов брюшной полости при минно-взрывных ранениях 18
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Распределение клинического материала 36
2.2. Методы исследования 52
ГЛАВА 3. Хирургическое лечение пострадавших с минно-взрывными ранениями живота при террористических актах
3.1. Хирургические вмешательства, выполняемые в первую очередь 54
3.2. Хирургические вмешательства, выполняемые во вторую очередь 58
.3. Виды повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства 64
ГЛАВА 4. Ведение послеоперационного периода у пострадавших с минно-взрывными ранениями живота при террористических актах
4.1. Лабораторные показатели у пострадавших, получавших стандартное хирургическое лечение 68
4.2. Лабораторные показатели у пострадавших, получавших разработанное хирургическое лечение 74
4.3. Результаты лечения 81
Обсуждение результатов лечения 87
Выводы 107
Рекомендации для практики 108
Библиографический список использованной
Литературы
- Проблема хирургического лечения повреждений органов брюшной полости при минно-взрывных ранениях
- Методы исследования
- Хирургические вмешательства, выполняемые во вторую очередь
- Лабораторные показатели у пострадавших, получавших разработанное хирургическое лечение
Введение к работе
Актуальность проблемы. Минно-взрывные ранения являются наиболее
тяжелыми травмами, как в мирное, так и военное время. Из-за одновременного
сочетания нескольких факторов воздействия (ударная волна, струи раскаленных
газов, первичные и вторичные ранящие снаряды, токсические продукты горения,
звуковая волна, резкое колебание атмосферного давления) люди получают
множественные или сочетанные ранения. При этом, ранения или отрывы
фрагмента конечности сочетаются с открытыми или закрытыми травмами
органов грудной клетки, живота и головы. Органы брюшной полости
повреждаются у 10,0% пострадавших. В случаях закрытых травм
преимущественно повреждаются паренхиматозные органы (селезенка, печень, почки), при осколочных ранениях – полые и паренхиматозные органы (Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., 2011; Wang Z., 2010).
При минно-взрывных ранениях живота преобладание в клинической картине
сочетанной травмы имеет место у 15,3-24,1% пострадавших. Умирают от этих
травм от 29,05 до 58,0% раненых (Войновский Е.А. и соавт. 2010). Сочетанный
характер повреждений при минно-взрывных ранениях живота резко ухудшает
состояние пострадавших, усложняет их обследование, проведение
предоперационной подготовки и выполнение хирургической операции. Это объясняется развитием травматического шока и выраженной кровопотери, а в последующем - синдрома полиорганной недостаточности и перитонита (Мухин А.С., Отдельнов Л.А, 2013; Смоляр А.Н., Файн А.М., 2015).
В последние годы в условиях мирного времени отмечается возрастание частоты применения взрывных устройств с целью террористических актов. Минно-взрывные поражения при террористических актах имеют свои особенности: 1 – большую вероятность гибели и ранения значительного количества людей; 2 - пострадавшими, как правило, являются мирные жители, психологически неподготовленные к произошедшему; 3 – возникший психоэмоциональный фактор играет большую роль в течении взрывной патологии и ее проявлений; 4 – имеется угроза возникновения значительных санитарных потерь от полученных комбинированных поражений в процессе лечения; 5 – оказание
медицинской помощи, особенно на первых этапах, осуществляется
медицинскими работниками, мало ознакомленными с данной патологией (А.И. Грицанов, В.М.Шаповалов, 2001). Поэтому проведение лечебно-диагностического процесса при оказании хирургической помощи пострадавшим с минно-взрывными ранениями при террористических актах являются весьма актуальной проблемой современной хирургии.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пострадавших с минно-взрывными ранениями живота при террористических актах.
Задачи исследования:
1. Разработать оптимальную тактику лечебно-диагностического процесса для
оказания хирургической помощи пострадавшим с минно-взрывными ранениями
органов брюшной полости в условиях центральных районных больниц и
городских больниц общего профиля.
-
Усовершенствовать отдельные виды операций на органах брюшной полости.
-
Улучшить результаты лечения раненых в послеоперационном периоде.
Научная новизна:
1. Разработана тактика непрерывного единого процесса лечебно-
диагностических мероприятий по оказанию хирургической помощи при минно-
взрывных ранениях живота, обеспечивающая рациональный тактический
подход к обследованию пострадавших, подготовки их к операции и очередности
выполнения хирургических вмешательств.
2. Предложены: новый способ ушивания глубоких ран печени, новый метод
предупреждения перитонита при краевом некрозе колостомы и способ
предупреждения эвентрации через лапаротомную рану, позволившие улучшить
результаты хирургического лечения раненых в живот.
3. При послеоперационном лечении раненых в живот использование внутрикишечного введения кислородсодержащей питательной смеси на фоне наружной декомпрессии желудка позволяет в ранние сроки восстанавливать перистальтику кишечника и, тем самым, способствовать благоприятному течению послеоперационного периода.
Практическая значимость:
-
Применение тактики непрерывного единого процесса лечебно-диагностических мероприятий в условиях центральных районных и городской больниц позволяет рационально и своевременно оказывать хирургическую помощь пострадавшим с минно-взрывными ранениями живота при террористических актах.
-
Разработан новый метод ушивания глубоких ран печени, позволяющий малотравматичным способом надежно останавливать кровотечение.
-
При краевом некрозе колостомы пришивание к ее жизнеспособным краям полихлорвинилового рукава с помощью аппарата кишечных анастомозов АКА-2 дает возможность предупреждать развитие перитонита и обеспечивать отхождение каловых масс и газов в емкость для их сбора.
-
Предложено наложение дополнительных швов параллельно лапаротомной ране для предупреждения эвентрации у пострадавших с тяжелыми ранениями живота.
-
Использование в раннем послеоперационном периоде энтерального зондового питания кислородсодержащей питательной смесью на фоне наружной декомпрессии желудка дает возможность восстанавливать перистальтику кишечника на вторые сутки после операции.
Положения, выносимые на защиту:
1. Применение тактики непрерывного единого процесса лечебно-
диагностических мероприятий в условиях центральной районной больницы и городской больницы позволяет своевременно оказывать хирургическую помощь раненым в полном объеме, что в конечном итоге улучшает результаты хирургического лечения пострадавших.
-
Предложены: способ ушивания глубоких ран печени, метод предупреждения перитонита при краевом некрозе колостомы и способ предупреждения эвентрации через лапаротомную рану, повышающие эффективность хирургических вмешательств у данного контингента раненых.
-
Использование для послеоперационного лечения пострадавших энтерального
зондового питания кислородсодержащей питательной смесью на фоне наружной декомпрессии желудка обеспечивает раннее восстановление перистальтики кишечника и, тем самым, предупреждает развитие ряда послеоперационных осложнений.
Использование основных положений диссертации. Разработанные в диссертационной работе научные положения использованы в Курчалоевской центральной районной больнице и ГБУ «Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи им. У.И.Ханбиева» г. Грозного Чеченской республики. Они также применяются в учебном процессе кафедрой военно-полевой хирургии и военно-полевой терапии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по теме «Минно-взрывные поражения».
Публикации по диссертационной работе и ее апробация. По теме диссертационной работы опубликовано 11 научных работ, из них 2 в изданиях, включенных в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертации. Материалы диссертации доложены на первой интернет-конференции с международным участием «Актуальные проблемы военной и экстремальной медицины» (Республика Беларусь, г. Гомель, 2013), на Научно-практической конференции врачей России с международным участием «Успенские чтения» (Тверь, 2015), на заседании Научно-координационного совета ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Ростов-на-Дону, 2016)
Объем и структура диссертации
Проблема хирургического лечения повреждений органов брюшной полости при минно-взрывных ранениях
Именно шоковое состояние и травмы черепа, введение аналгезирующих средств на догоспитальном этапе изменяют клинические проявления повреждений органов живота и других анатомических образований организма пострадавших. Все это приводит к тому, что возможны диагностические ошибки в процессе обследования на госпитальном этапе (Г.Н.Цыбуляк, 1995; Wang, 2010).
Кроме того, при одновременном повреждении органов живота внутреннее кровотечение сочетается с наружным из раненых конечностей. Все это резко отяжеляет состояние раненых. По сведениям Е.К.Гуманенко, И.М.Самохвалова (2011), при минно-взрывных ранениях продолжающееся внутреннее кровотечение отмечается у 12,3% пострадавших, продолжающееся наружное кровотечение – в 21, 4% случаях. При этом 35,0% раненых имеют кровопотерю от 1,0 л до 1,5 л, в 50,0% наблюдений – до 2,0 л, а у 15,0% - более 2,0 л.
При минно-взрывных ранениях живота в момент воздействия ранящего осколка происходит смещение тканей раненых органов брюшной полости в сторону от раневого канала, а также возрастание объема живота, нарушение функции поврежденных и неповрежденных органов и выброс из просвета кишечника содержимого в брюшную полость через поврежденные его стенки. Данный выброс кишечного содержимого происходит под большим давлением и может приводить к ушибам, надрывам брюшины и расслоению стенок кишечника далеко от места ранения. Кроме того, образуется субсерозные и подслизистые кровоизлияния, а также гематомы в брыжейке, которые нарушают питание кишечной стенки. Также кишечное содержимое инфицирует брюшную полость и приводит к началу воспалительных явлений в брюшине (Э.А.Нечаев и соавт., 2002). Поэтому при обследовании пострадавших на этапе квалифицированной и специализированной помощи имеющиеся симптомы указывают на наличие кровотечения в брюшную полость и повреждение печени, селезенки или поджелудочной железы, а также раздражение брюшины кишечным содержимым. Могут быть и кровотечения из других анатомических образований. В связи с этим при минно-взрывных поражениях живота образуются обширные повреждения органов брюшной полости непосредственно от осколков, а также органов, расположенных вне зоны прохождения ранящего осколка.
В независимости от места ранения живота образуются 3 зоны повреждений, характерных для огнестрельных ранений. Размеры этих зон зависят от баллистических свойств ранящего снаряда и особенностей строения тканей раненых органов (Л.Н.Бисенков, 1993). Повреждения паренхиматозных органов, как правило, обширны с разной направленностью разрывов паренхимы, поскольку эти органы хорошо кровоснабжаются, но имеют малое количество соединительной ткани. Это приводит к образованию внутриорганных гематом и зон некроза. Пострадавших с повреждением органов брюшной полости от минно-взрывных ранений разделяют на 2 группы (Л.Н.Бисенков, 1993). Первую группу составляют лица с ранениями живота при непосредственном контакте с взрывным устройством. У них имеются отрывы нижних конечностей, ранения промежности, ягодицы и половых органов, а также ожоги верхней трети бедра и промежности. Это самая тяжелая группа минно-взрывных ранений. У них ранения промежности и ягодичной области отмечаются в 7,4%, закрытая нетяжелая травма черепа – в 64,0%, закрытая или открытая травма грудной клетки – в 3,4% случаев. Вторая группа, это лица, получившие ранения живота на расстоянии 5-8 м от места взрыва. У них имеются множественные осколочные ранения области живота. В 76,0% наблюдений эти ранения располагаются на передней и боковых стенках брюшной полости, у 17,4% - в поясничной области и в 6,6% - в нижней части грудной клетки. Торако-абдоминальные ранения имеют 2,1% пострадавших, кранио-абдоминальные – 4,2% раненых в живот. Кроме того, у всех лиц, получивших травмы живота, имеются сочетанные повреждения, в том числе, отрывы сегментов нижних конечностей, в 69,0% - закрытые травмы головы, в 12,0% наблюдений – закрытые травмы органов грудной клетки и живота.
Wang (2010) обращает внимание врачей на особенности повреждения внутренних органов ударной волной при взрывах мин. Такие ранения являются самыми тяжелыми и отличаются множественностью. Они плохо диагностируются при осмотре пострадавших врачами. Вследствие этого пострадавшие от минно-взрывных воздействий нуждаются в тщательном обследовании с использованием всех доступных методов исследования.
Э.А.Нечаев и соавт. (2002) также сообщают, что при минно-взрывных ранениях наблюдаются ушибы органов брюшной полости и забрюшинного пространства, Так, ушибы кишечника и его брыжейки наблюдаются в 8,3% случаев, ушибы печени – в 4,7%, ушибы поджелудочной железы – в 2,5%, ушибы селезенки – в 4,7%, ушибы желудка – у 2,9% пострадавших. Однако, диагноз устанавливали только посмертно. При жизни раненых ушибы органов брюшной полости в 87,7% не были диагностированы. Разрывы органов брюшной полости только от тупой травмы, вызванной взрывной волной, также имели место у пострадавших. В частности, разрывы печени выявлены в 2,1% случаев, разрывы селезенки – в 3,1%. Однако, из-за тяжести состояния пострадавших только в 13,3% наблюдений были заподозрены ушибы данных органов и разрывы. Такие результаты диагностики ушибов органов брюшной полости дали возможность обосновать применение эндоскопических исследований желудка, прямой кишки, а также лапароцентеза. Важнейшим фактором спасения жизни данной категории пострадавших является как можно более раннее оказание первой медицинской помощи, ранняя доставка их в пункты оказания квалифицированной и специализированной помощи для своевременной диагностики всех повреждений и хирургического лечения (И.М.Самохвалов и соавт., 2011).
Методы исследования
Дополнительные удерживающие швы для предупреждения эвентрации через лапаротомную рану были наложены 12 пострадавшим. Эти швы накладывали следующим образом (рис. 6, 7). Лапаротомную рану (1) ушивали традиционно, послойно с наложением узловых швов на кожу. Затем параллельно ушитой лапаротомной ране (1) с обеих сторон, отступя от нее на 2,5-3,0 см накладывали дополнительные швы (2) в продольном направлении по отношению к лапаротомной ране (1). При этом между вколом и выколом иглы расстояние было 2,0-2,5 см. Обязательно при вколе иглы прокалывали кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. В зависимости от длины лапаротомной раны (1), таких отдельных швов (2) было 4-6 с каждой стороны лапаротомной раны (1). Расстояниями между этими отдельными дополнительными швами должно быть 3-4 см. После каждого прошивания кожи, подкожной клетчатки и апоневроза концы нити завязывали на высоте 1,5-2,0 см над поверхностью кожи, но концы (3) не обрезали. Они служили для дополнительного стягивания лапаротомной раны (1). Перед стягиванием на лапаротомную рану накладывают стерильную марлевую салфетку (4) и над ее поверхностью длинные концы (3) дополнительных швов (2) сводили в поперечном направлении с натяжением и завязывали на петлю (5). В результате оказывалось, что нагрузка на швы лапаратомной раны (1) снижалась, а основное напряжение приходилось на завязанные поперек ушитой лапаротомной раны (1) дополнительные швы (2). При этом натяжение передней брюшной стенки не возникало, что не приводило к повышению внутрибрюшного давления. По заживлению лапаротомной раны (1) дополнительные швы (2) снимали на 2-3 суток позже, чем с лапаротомной раны. Рис. 6. Наложение дополнительных швов вдоль ушитой лапаротомной раны (схема).
Завязанные дополнительные швы поперек ушитой лапаротомной раны (схема). Условные обозначения: 1 – лапаротомная рана; 2 – дополнительные швы При краевом некрозе колостомы пришивание к ее жизнеспособным краям полихлорвинилового рукава длиной 0,8 м для отведения каловых масс и предупреждения перитонита осуществляли следующим образом (рис. 8, 9). При выявлении краевого некроза (1) колостомы с прорезыванием отдельных удерживающих ее на передней брюшной стенке швов (2), края (1) колостомы захватывали «мягкими» зажимами в 3-4 местах для удержания. Рану вокруг колостомы обрабатывали раствором антисептика, например 0,5% хлорамином, и обкладывали стерильными марлевыми салфетками. После этого на жизнеспособную часть толстой кишки, отступя на 0,5-0,7 см от некротизированного края (1) колостомы, накладывали кисетный шов (3), но лигатуру не затягивали. Затем на аппарат кишечных анастомозов (АКА-2), гофрируя, одевали полихлорвиниловый рукав (4) диаметром 5 см и длиной 0,8 м. Через шпульку этого аппарата вводили стержень (5) с соединительными кольцами: дистальным (6) и проксимальным (7) (пластикантным). Над дистальным соединительным кольцом (6) конец полихлорвинилового рукава (4), надетого на аппарат, перевязывали лигатурой (8) на стержне (5). Проксимальное пластикантное кольцо (7) на стержне (5) вводили в просвет концевой колостомы. После этого снимали «мягкие» зажимы с краев (1) колостомы и затягивали лигатуру кисетного шва (3). Закручиванием ходовой гайки аппарата АКА-2 сближали соединительные кольца (6 и 7) и, сняв с предохранителя подвижную рукоятку аппарата, прошивали соединительные кольца (6 и 7) скрепками и одновременно иссекали специальным ножом центральную часть проксимального пластикантного соединительного кольца и некротизированные ткани, выступающие в просвет кишки в зоне анастомоза. После этого аппарат извлекали из полихлорвинилового рукава. В результате оказывалось, что жизнеспособные края (1) концевой колостомы герметично сшиты с краем полихлорвинилового рукава (4) двумя соединительными кольцами (6 и 7) и имеют внутри достаточно широкое отверстие (8) для выхода каловых масс и газов из кишечника. Дистальный конец полихлорвинилового рукава (4) опускали в емкость для сбора каловых масс. В течение 7-8 суток вокруг колостомы образовывалась грануляционная ткань, которая фиксировала колостому в разрезе передней брюшной стенки. На 8-10 сутки после такой операции происходило отторжение соединительных колец (6 и 7) и они отходили вместе с полихлорвиниловым рукавом (4), а колостома функционировала в традиционном режиме.
Подготовленная колостома и Рис. 9. Пришитый полихлорвини полихлорвиниловый рукав к сшиванию. ловый рукав к краям колостомы. Условные обозначения: Методы исследования Поскольку тактический подход к диагностике и лечению раненых был направлен на выполнение непрерывного единого процесса лечебно диагностических мероприятий. В связи с этим всех пострадавших подвергали клинико-лабораторному и аппаратному обследованию в экстренном порядке. Диагностические мероприятия во всех группах раненых начинались с осмотра пострадавших, выявления жалоб, определения локализации осколочного ранения и направления хода раневого канала, наличия продолжающегося кровотечения, предварительной оценки тяжести повреждений и объема кровопотери. Для объективной оценки тяжести повреждений и выраженности травматического шока определяли состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем, а также опорно-двигательного аппарата. Лабораторное обследование включало в себя определение группы крови, резус-фактора, общие анализы крови и мочи, биохимические показатели и исследование объема циркулирующей крови, наиболее наглядного показателя величины кровопотери. Аппаратное обследование состояло из выполнения ЭКГ, рентгенографии областей повреждения тела, ультразвукового исследования органов брюшной полости. Отдельным раненым выполняли лапароцентез.
Хирургические вмешательства, выполняемые во вторую очередь
У пострадавших с ведущими повреждениями конечностей тяжесть состояния составила 32,4 балла по шкале «ВПХ-СП». Такое количество баллов гласит о крайне тяжелом их состоянии. Тяжесть повреждений, рассчитанная по шкале AIS, составила 3,1 балла, по шкале ISS – 32,2 балла. Такие значения баллов указывают на тяжесть повреждений, вызывающих опасения. По шкале «ВПХ-П(ОР) тяжесть повреждений живота определена в 8,0 баллов, что определяет тяжелые повреждения. Общая тяжесть повреждений составила 13,0 баллов. Это соответствует крайне тяжелым повреждениям. Травматический шок II степени выявлен у 3 раненых, травматический шок III степени – у 6 чел.
Тактический подход к диагностике и лечению раненых был направлен на выполнение непрерывного единого процесса лечебно-диагностических мероприятий. В предоперационном периоде лечебно-диагностическая тактика зависела от тяжести состояния раненых. При подозрении на продолжающее кровотечение в брюшную или грудную полость, пострадавших (76 чел., 65,5%) сразу брали в операционную. Все лечебно-диагностические мероприятия выполняли в условиях операционной, где на фоне внутривенных инфузий, в первую очередь, осуществляли мероприятия интенсивной терапии и выполнение хирургических операций по жизненным показаниям (снятие жгута с конечности и остановка наружного кровотечения, трахеостомия, устранение напряженного пневмоторакса). Затем, после относительной стабилизации состояния пострадавшего проводили диагностический поиск повреждений и осуществляли окончательные хирургические вмешательства. Раненых, поступающих в критическом состоянии, сразу госпитализиро вали в отделение реанимации. Объем реанимационной помощи этим лицам был сокращенный. После стабилизации сердечной деятельности, перевода на искусственную вентиляцию легких или устранения дыхательной недостаточности медикаментозными средствами пострадавшим выполняли диагностические приемы на фоне инфузионной терапии. По результатам данного обследования решали вопрос о сроках, виде и объеме хирургического вмешательства. Выполнение хирургической операции производили после кратковременной предоперационной подготовки, за исключением случаев продолжающегося кровотечения. Этих раненых сразу после относительной стабилизации состояния направляли в операционную.
В зависимости от жизненной опасности ранений операции выполняли в первую или вторую очередь. В первую очередь осуществляли хирургические вмешательства раненым с продолжающимся кровотечением в брюшную полость или грудную клетку.
Во вторую очередь производили операции раненым без признаков внутреннего кровотечения, тяжелого эндотоксикоза, но с явными признаками проникающего ранения живота.
Важным фактором хирургических операций был выбор доступа в брюшную полость. Для обеспечения адекватной ревизии органов брюшной полости и выполнения полноценного объема операции доступ был срединный, а именно: средне срединный, не зависимо от расположений входного и выходного отверстий ранения. В брюшной полости в первую очередь осуществляли остановку кровотечения и решали вопрос о возможности реинфузии крови, как наиболее важным моментом восполнения кровопотери. После этого выполняли блокаду рефлексогенных зон брюшной полости 0,25% раствором новокаина и проводили тщательную ревизию органов брюшной полости для выявления всех повреждений. На обнаруженных поврежденных органах брюшной полости и забрюшинного пространства выполняли соответствующие операции. Их завершали адекватным дренированием зоны операции, отлогих мест и малого таза. После этого выполняли первичную хирургическую обработку осколочных ранений передней брюшной стенки. Для восполнения кровопотери, кроме реинфузии аутокрови, излившейся в брюшную полость (при отсутствии повреждений полых органов), осуществляли внутривенные инфузии в объеме 30 мл/кг массы тела пациента. Как правило, сюда входили глюкозо-электролитные растворы, 0,5 л плазмы или альбумина и 0,5-0,7 л эритроцитарной массы.
В послеоперационном периоде осуществляли парентеральное питание в течение 4-5 суток. Питательные растворы вводили внутривенно из расчета 40 мл/кг массы тела. Осуществляли также наружную декомпрессию желудка назогастральным зондом в течение 4-5 суток (до восстановления перистальтики кишечника). После этого разрешали прием через рот жидкости (минеральной воды, отвара сухофруктов) и жидкой пищи (кефира, сметаны, йогурта, куриных яиц и др.) и назначали диету 1а.
В исследуемой подгруппе хирургическое лечение отличалось: 1 -применением ушивания глубоких ран печени по новой методике у 6 раненых; 2 - проведением во время операции в желудок и начальный отдел двенадцатиперстной кишки двухканального питательно-декомпрессионного зонда для послеоперационной декомпрессии желудка и энтерального питания кислородсодержащей питательной смесью у 18 пострадавших; 3 -наложением дополнительных швов параллельно ушитой лапаротомной ране с обеих ее сторон для предупреждения эвентрации у 12 наиболее тяжелых пострадавших; 4 – применением герметичного пришивания к жизнеспособным краям некротизированной концевой колостомы полихлорвинилового рукава длиной 0,8 м для отведения каловых масс и предупреждения перитонита.
Лабораторные показатели у пострадавших, получавших разработанное хирургическое лечение
Содержание общих белков, креатинина и мочевины в плазме крови обеих подгрупп раненых также изменялось в процессе хирургического лечения. Так, уровень общих белков в плазме крови перед операцией приближался к нижней границе нормы (66,27±1,34 г/л) у раненых подгруппы сравнения и у пострадавших исследуемой подгруппы (67,09±1,25 г/л). К 3-му дню послеоперационного периода содержание общих белков снижалось ниже нормы в обеих подгруппах раненых (58,76±1,29 г/л и 60,16±1,42 г/л, соответственно). Нормализация содержания общих белков в плазме крови у пострадавших обеих подгрупп наступала к периоду окончания стационарного лечения раненых. Содержание креатинина в плазме крови раненых было в пределах нормы накануне операции у раненых обеих подгрупп. В послеоперационном периоде уровень его возрастал к 3-дню (136,23±3,17 мкмоль/л и 134,87±3,32 мкмоль/л, соответственно).
Нормализация уровня креатинина у всех раненых наступала к периоду выписки на амбулаторное лечение. Уровень мочевины плазмы крови претерпевал такие же изменения. Возрастание ее содержания в плазме крови обеих подгрупп раненых было отмечено только к 3-му дню после операции.
К окончанию стационарного лечения уровень мочевины в плазме крови у пострадавших обеих подгрупп приходил к норме (7,38±0,47 ммоль/л и 6,84±0,49 ммоль/л, соответственно). Исследование содержания аминотрасфераз и амилазы плазмы крови у раненых обеих подгрупп, показало, что уровень аланинаминотрансферазы был повышенным перед операцией. У пострадавших подгруппы сравнения он составил 1,24±0,16 мкмоль/л/ч, а у раненых исследуемой подгруппы 1,18±0,14 мкмоль/л/ч. Еще более содержание данного фермента возрастало к 3-му дню после операции (1,56±0,21 мкмоль/л/ч и 1,39±0,23 мкмоль/л/ч, соответственно каждой подгруппе). Нормализация содержания данного фермента наступала к периоду окончания стационарного лечения. Уровень аспартатаминотрасферазы у раненых обеих подгрупп также был повышенным в те же сроки исследования. К норме содержание аспартатаминотрасферазы приходило к моменту выписки раненых обеих подгрупп из стационара (0,48±0,09 мкмоль/л/ч и 0,54±0,07 мкмоль/л/ч, соответственно). Уровень амилазы был в пределах нормы в течение всего периода стационарного лечения раненых обеих подгрупп. Определение содержания миоглобина в крови пострадавших, показало, что при отсутствии послеоперационных осложнений уровень его в крови максимально возрастал к 3-м суткам после операции (673,68±4,72 нг/мл). В последующие дни отмечалось снижение содержания миоглобина до нормальных значений к периоду выписки пострадавших на амбулаторное лечение. В случаях развития послеоперационных осложнений уровень миоглобина значительно повышался к 3-м суткам после операции (1012,56±6,49 нг/мл) и был предвестником данных осложнений, поскольку увеличения содержания миоглобина в крови отмечалось до появления клинических признаков развивающегося послеоперационного осложнения. Адекватное лечение послеоперационного осложнения сопровождалось снижением уровня миоглобина в крови до нормальных значений. В связи с этим, исследование уровня миоглобина в крови раненых и выявление повышения его содержания до 1012 - 1024 нг/мг и более служило предвестником развития послеоперационного осложнения и вызывало необходимость детального осмотра и обследования оперированного раненого для выявления послеоперационного осложнения и начала его лечения. Объяснением данной реакции организма является развитие и нарастание гипоксии тканей в результате кровопотери, шокового состояния и начинающегося развиваться послеоперационного осложнения. В следствие этого, миоглобин, имеющий в 6-7 раз большее сродство к кислороду, чем гемоглобин, начинает выделяться из мышц для обеспечения кислородом энергетических процессов в тканях с непосредственным участием митохондрий (Ю.В.Словентатор и соавт., 1990).
В послеоперационном периоде большое значение придавали своевременному восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника. В исследуемой подгруппе раненых для раннего восстановления перистальтики кишечника применяли внутрикишечное введение кислородсодержащей питательной смеси через двухканальный питательно-декомпрессионный зонд. В подгруппе сравнения стимуляция перистальтики кишечника у раненых осуществлялась традиционно медикаментозными средствами. Полученные результаты изложены в таблице 36.
Как видно из сведений, представленных в таблице 36, у раненых подгруппы сравнения аускультативно перистальтика кишечника стала выявляться на 4-е сутки после выполнения операции (3,21±0,76 сутки). Отхождение газов из кишечника 3,21±0,76также отмечено на 4-е сутки послеоперационного периода (3,84±0,62 сутки). Самостоятельный стул появился на 7-й день после выполнения операции. В исследуемой подгруппе в связи с внутрикишечным введением кислородсодержащей питательной смеси аускультативно перистальтика кишечника была выявлена на 2-е сутки послеоперационного периода (1,87±0,49 сутки). Отхождение газов из кишечника наблюдалось на 3-й день после операции (2,49±0,58 сутки). Появление самостоятельного стула имело место на 6-е сутки послеоперационного периода. Кроме того, у 17 пациентов подгруппы сравнения для очищения кишечника осуществляли постановку очистительных клизм. В исследуемой подгруппе раненых очистительные клизмы были применены у 4 чел.