Введение к работе
Проблема выбора оптимальных методов оперативных вмешательств на шейном отделе
позвоночника при травме является до конца нерешенной проблемой. Главная задача хирурга
- выполнить полноценную декомпрессию спинного мозга и обеспечить надежную
стабильность позвоночника, выбрав максимально безопасный вид операции, не расширяя
объема вмешательства и по возможности сокращая сроки ограничения физической
активности и внешней иммобилизации (Alday R.,1996, Bernhardt М.,1992, White А., 1976).
Высокий процент летальности и глубокая инвалидизация пострадавших заставляют многих
нейрохирургов продолжать поиск оптимальных методов решения данного вида повреждений
(Валеева К.Г.,1995, Сабуренко Ю.Ф.,1997, Bailey R.,1960, Ryan М.,1992).
В последние годы хирургия позвоночника быстро развивается. Появление
современных средств стабилизации позвоночника дает возможность хирургу надежно
фиксировать поврежденный сегмент, обеспечить оптимальные условия для образования
костной мозоли и сразу начать активизацию пациента. Такой подход снижает риск развития
осложнений травмы позвоночника - пролежней, пневмонии, тромбоза глубоких вен. Однако
до настоящего времени существует точка зрения, что риск и осложнения операции не
оправданы, и тех же результатов можно добиться консервативным лечением (Katoh S., 1996,
Young J., 1978). Единства в подходах к выбору метода оптимального хирургического
вмешательства нет. При одном и том же типе повреждения одни авторы предлагают
ограничиваться закрытой репозицией повреждения и наружной фиксацией (Menezes А., 1996,
Simpson М., 1994), другие делать операцию передним доступом, третьи задним доступом,
четвертые использовать комбинированный доступ (Laus М, 1997, McAfee Р.,1992, Schultz К.,
2000).
Очень важным вопросом, по которому нет единого мнения среди нейрохирургов,
является вопрос о сроках проведения операции (Fehlings М.,2001, Vaccaro А., 1997). Всем
вроде бы понятно, что как можно быстрее, однако жизнь вносит свои коррективы. Часто,
оперировать больного сразу после травмы не безопасно из-за нестабильности его состояния,
и высокого риска проведения наркоза и операции. После стабилизации состояния могут
возникнуть легочные, урологические осложнения, появиться пролежни. Таким образом,
операция может быть отложена на длительный срок. Есть ли смысл оперировать такого
больного через несколько недель или месяцев после травмы? Тем более чю в литературе
имеются работы, доказывающие, что результаты операции не всегда приводят к
восстановлению функции поврежденного с п MOini/AsazumaT..)996. Wagn г F.,1982).
j РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ .
і БИБЛИОТЕКА І
1 ' оэ ^0
Другая часто встречающаяся ситуация: через несколько месяцев или лет после первой операции у больного выявляется нарастающая компрессия спинного мозга с прогрессированием миелопатического синдрома. Нужно ли делать повторную операцию, направленную на устранение компрессии поврежденного спинного мозга. Можно ли в поздние строки восстановить или улучшить функцию спинного мозга?
Принципиальным вопросом остается достоверная оценка результатов различных видов операций в случаях осложненной травмы шейного отдела позвоночника. Ответ на этот вопрос может дать современная классификация ASIA\IMSOP, которая позволяет в баллах оценить неврологическое состояние больных с повреждением шейного отдела спинного мозга спинного мозга до и после оперативного вмешательства и объективизировать, таким образом, результаты лечения. (Reference Manual for the International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association/International Medical Society of Paraplegia 1994, Chicago, IL.; Maynard FM et al.: International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury, Spinal Cord 1997).
Важным вопросом при определении тактики хирургического вмешательства является классификация повреждения позвоночника и спинного мозга ( Бабиченко Е.И., 1979, Ducker Т.,1990, Allen В.,1989, Young W.,1992), поскольку она даег возможность оценить характер повреждения позвоночника и таким образом, выявить показания к оперативному вмешательству и проследить за неврологическим состоянием больных до и после оперативного вмешательства.
Цель исследования Целью работы является оптимизация хирургического лечения при травме шейного отдела позвоночника в разные периоды травматической болезни спинного мозга. Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:
Задачи исследования
Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения в разные периоды травмы и оценить значение ранних оперативных вмешательств.
Выбрать оптимальную классификацию повреждений шейного отдела позвоночника и на ее основании создать простой алгоритм хирургического лечения.
Определить методы стабилизации позвоночника при различных травматических повреждениях.
Объективизировать результаты оперативного вмешательства, используя классификацию АвІАММвОРдля оценки неврологической симптоматики.
5. Уточнить показания к операции в позднем периоде травмы.
Основные положения диссертация, выносимые на защиту
1. Ранняя адекватная хирургическая декомпрессия спинного мозга обеспечивает наилучшие результаты лечения
2. Успехи в лечении больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга
основываются на применении комплексных методов предоперационной диагностики,
включающих в себя кроме обычных рентгенологических исследований КТ и МРТ,
применение классификации ASIA\ IMSOP.
3. Классификации ASIA\ IMSOP позволяет более тонко оценить неврологическую
симптоматику до и после хирургического вмешательства и объективизировать результаты
лечения
4 Выбор доступа, способа декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника основываются на определении механизма травмы, на изучении характера повреждения позвоночника, степени и характере компрессии спинного мозга, что отражается в разработанном алгоритме лечения.
5. Использование современных стабилизирующих конструкций позволяет улучшить
результаты оперативного вмешательства, приступить к ранней реабилитации больных.
6. Операции в позднем периоде показаны при наличии признаков выраженной компрессии
спинного мозга и нестабильности позвоночника с целью восстановления сегментарныхх
функций спинного мозга, позволяющих улучшить качество жизни этих больных.
Научная новизна
1. Разработан рациональный алгоритм хирургического лечения повреждений шейного
отдела позвоночника
Впервые в России на большом клиническом материале больных апробирована классификация ASIA\IMSOP для объективной оценки результатов оперативного вмешательства у больных с разной степенью повреждения спинного мозга.
Определена роль стабилизирующих конструкций в лечении травмы шейного отдела позвоночника
Уточнены показания к оперативному вмешательству в позднем периоде травмы
Практическая значимость
1. На основании большого клинического материала определен оптимальный
диагностический комплекс исследований больных с повреждением позвоночника и
спинного мозга, позволяющий определить механизм повреждения позвоночного столба,
степень его нестабильности, кифотической деформации и дислокации позвонков, уровень и характер компрессии спинного мозга.
На основании предложенного алгоритма лечения выбраны оптимальные типы стабилизирующих конструкции для различных видов повреждения позвоночника, позволяющие достигнуть высокую степень стабильности позвоночного столба в зоне повреждения и произвести адекватную декомпрессию спинного мозга.
Доказана необходимость проведения повторных операций на позвоночнике и спинном мозге в позднем периоде травмы. Данное вмешательство улучшает сегментарную иннервацию спинного мозга, позволяет улучшить качество жизни этих больных.
Проведение ранней реабилитации больных, направленной на восстановление утраченных функций после операции, позволяет значительно сократить сроки пребывания в стационаре за счет уменьшения количества осложнений.
Внедрение в практику
Предложенный подход в хирургическом лечении пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга используется в практической работе нейрохирургических отделениях городской клинической больницы №19, №20 г. Москвы, а также в нейрохирургическом отделении ЦКБ Гражданской Авиации. Результаты исследований включены в план семинарских занятий на кафедре нейрохирургии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на:
Городском семинаре «Современные методы лечения осложненной травмы шейного отдела позвоночника. ». Москва, НИИ СП им Н.В.Склифосовского, 10 октября, 2001г.
Третьей научно-практической конференции отделения хирургии позвоночника и спинного мозга ГКБ №19. Москва. 19 декабря 2001г.
III Съезде нейрохирургов России. Санкт-Петербург, 4-8 июня, 2002г.
Первой Учредительной Научно-Практической Конференции Общества «Спинной Мозг». Москва. 17-18 сентября 2002г.
Второй Научно-Практической Конференции Общества «Спинной Мозг». Москва. 28 октября 2003 г.
6. Proceedings of the VII Meeting of the Nordic Medical Society of Paraplegia. -June 8-10,
2001. - Stockholm, Sweden.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 129 листах машинописного текста, иллюстрирована 39 рисунками, содержит 10 таблиц. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 19 отечественных и 116 иностранных источников, приложения.
