Введение к работе
Актуальность темы. Оперативное лечение больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей является одной из основных проблем современной сосудистой хирургии (А.В.Покровский, 1989; А.А.Спиридонов, Л.И.Клионер, 1989; В.С.Савельев и соавт., 1994). Это обусловлено широким распространением хронической ишемии нижних конечностей, а также высоким процентом тромбозов после реконструктивных операций, достигающим до 37 % (Ш.И.Каримов и соавт., 1984; Э.М.Баркаускас и соавт., 1987; Б.М.Миролюбов и соавт. 1993; Ю.В.Белов и соавт., 1994; R.Wilson et al., 1988 и др.).
Успех реконструктивной хирургии сосудов неразрывно связан с внедрением в клиническую практику новых методов диагностики.
Общепризнанно значение рентгеноконтрастной ангиографии как основного метода топической диагностики. Однако, инвазивность метода ограничивает его применение (П.П.Коваленко, 1989; J.M. Cormier et al., 1984; М. Yasuno et al., 1984 и др.). Кроме того, ангиография не позволяет оценить функциональное состояние сосудов и не всегда устанавливает проходимость артерий дистальнее окклюзии. (Б.П. Дудкин и соавт., 1986; В.И. Булынин и СВ. Мар-темьянов, 1990; В.А.Горбунов и соавт., 1994; A.V. Persson, 1986; O.W. Brown et al.. 1985).
Преимуществом новых ультразвуковых методов исследования сосудов является безвредность и возможность осуществлять как топическую, так и функциональную диагностику (Е.Г.Яблоков и соавт., 1986; Т.И. Шраер и соавт., 1989; А.К. Жане и соавт., 1993; D.V. Cossman et al., 1989; R.B.J. Klop et al., 1991).
Выбор способов реконструктивных операций бедренно-подколен-но-берцового сегмента и до настоящего времени продолжает обсуж-
даться. Описаны единичные сообщения о выборе способа сосудистой пластики по данным интраоперационного измерения периферического сопротивления (B.C. Алябьев, 1989; B.C. Гузь, 1990; Т.A. Walsch et al., 1988). Однако получить эти сведения можно лишь выполнив оперативное вмешательство.
Вопросы, связанные с применением неинвазивных ультразвуковых методов для оценки проходимости дистального артериального русла, изучены недостаточно, а для оценки состояния коллатерального кровообращения и выявления проходимых промежуточных фрагментов артерий в доступной нам литературе не освещались.
Не встречено работ, касающихся показаний и индивидуального выбора способа реконструкции по данным ультразвукового обследования.
Малоизученной остается проблема генетической предрасположенности к развитию заболеваний (Ю.М.Зарецкая и соавт. .1986). Не проводились иммуногенетические исследования с определением ассоциаций HLA-фенотипа с развитием облитерирующих заболеваний нижних конечностей.
Ранее показано, что в развитии хронической ишемии нижних конечностей определенная роль отводится аутоиммунным механизмам поражения сосудистой стенки (Н.Е. Ярыгин и соавт., 1980; Н.К. Ко-сихина. 1987; А.И. Грицюк, 1988; I.S. Smolen et al., 1983; А.К. Horsch et al., 1985; R.Ronson de Abuguergue et al., 1988).
Однако, исследования иммунного статуса у этой категории больных малочисленны и разноречивы. Вопросы, касающиеся показаний к проведению иммунокорригирующей терапии в сочетании с оперативным вмешательством, остаются нерешенными.
Поэтому дальнейшее изучение иммунологических сдвигов и им-муногенетических особенностей больных, а также использование по-
- о -лученных данных в комплексном лечении больных является важным.
Цель работы. Усовершенствование диагностики за счет внедрения неинвазивных методов и улучшение результатов хирургического лечение больных, страдющих облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, на основании индивидуального выбора способа реконструктивной операции ииммунокорригиру-ющей терапии.
В связи с этим были поставлены следующие вопросы:
-
Определить комплекс клинических и инструментальных исследований, позволяющих установить уровень, степень и протяженность поражения бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента, а также состояние коллатерального кровообращения и дистального артериального русла.
-
Индивидуализировать показания к реконструктивным операциям в зависимости от уровня, степени и протяженности поражения артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента, а также состояния путей оттока, наличия проходимых промежуточных фрагментов артерии и коллатерального кровообращения.
-
Изучить в динамике клинические симптомы и данные дополнительных неинвазивных методов исследования, характеризующие особенности течения заболевания в зависимости от степени ишемии и способов лечения.
-
Изучить эффективность и исход примененных способов реконструктивных операций.
-
Выявить наличие аутоиммунного компонента у больных с облитерирующими поражениями артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента и проанализировать целесообразность применения имму-нокорригирующей терапии в комплексе с хирургическим вмешательством.
- і -
Научная новизна работы
і. В работе впервые определены критерии неинвазивных исследований, позволяющие оценить коллатеральное кровообращение, состояние дистального артериального русла и выявить проходимые промежуточные фрагменты магистральных артерий.
-
Разработаны обоснования к трем разновидностям реконструктивных операций на бедренно-подколенно-берцовом артериальном сегменте: а) линейной аутовенозной пластике, б) артериализации венозной сети, в) реплантации большой подкожной вены с проксимальным и промежуточным анастомозами.
-
Изучена динамика показателей регионарного кровообращения до и после пластики артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента.
-
Изучен HLA-фенотип больных с облитерирующим эндартерии-том и атеросклерозом и обоснованы показания к применению иммуно-корригирующей терапии в сочетании с оперативным лечением.
Научно-практическая значимость
Определены наиболее информативные неинвазивные методы диагностики, позволяющие проводить топическую и функциональную диагностику облитерирующих заболеваний нижних конечностей.
Выработана хирургическая тактика при каждом варианте поражения артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента.
Дифференцированный подход к оперативному лечению позволил получить положительный исход у 128 (89,5% ) больных.
Доказана целесообразность коррекции имеющихся иммунологических нарушений в сочетании с хирургическим вмешательством у больных с аутоиммунным компонентом поражения сосудистой стенки.
Практическое внедрение. Предложения об использовании полученных результатов внедрены в практику со-
судистого отделения клиники хирургических болезней N1 Ростовского государственного медицинского университета и хирургических отделениях Дорожной больницы С.-К. ж. д.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов (Ростов-на-Дону, 1991), на конференциях молодых ученых Ростовского мединститута (1992, 1993), заседании Ростовского областного научного общества хирургов (1994), на Всероссийской конференции ангиологов и сосудистых хирургов (Тула, 1994).
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 71 рисунками. Библиография содержит 125 отечественных и 160 иностранных источников литературы.