Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты диагностики и лечения рака легкого у больных с низкими функциональными резервами системы дыхания и кровообращения (обзор литературы) 14
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 37
2.2. Характеристика методы исследования
2.2.1. Лабораторные методы 45
2.2.2. Инструментальные методы
2.3. Характеристика хирургических методов лечения 48
2.4. Характеристика методов статистического анализа 51
ГЛАВА 3. Хирургическое лечение больных раком легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания 52
3.1. Функциональная оценка системы дыхания у больных раком легкого с сопутствующими заболеваниями легких 52
3.2. Предоперационная подготовка больных раком легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания 57
3.3. Функциональная оценка системы дыхания у больных раком легкого с низкими функциональными резервами после проведения предоперационной подготовки 59
3.4. Особенности хирургического лечения больных раком легкого с сопутствующими заболеваниями легких 62
3.5. Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений и летальности у оперированных больных по поводу рака легкого 66
3.6. Клинический пример хирургического лечения больного раком легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания 70
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение больных раком легкого с низкими функциональными резервами системы кровообращения 74
4.1. Функциональная оценка системы кровообращения у больных раком легкого с сопутствующими заболеваниями сердца 74
4.2. Предоперационная подготовка больных раком легкого с низкими функциональными резервами системы кровообращения 77
4.3. Функциональная оценка системы кровообращения у больных раком легкого с низкими функциональными резервами после проведения предоперационной подготовки 78
4.4. Особенности хирургического лечения больных раком легкого с сопутствующими заболеваниями сердца 81
4.5. Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений и летальности у оперированных больных по поводу рака легкого 84
4.6. Клинический пример хирургического лечения больного раком легкого с низкими функциональными резервами системы кровообращения 88
Заключение 96
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы .
- Лабораторные методы
- Функциональная оценка системы дыхания у больных раком легкого с низкими функциональными резервами после проведения предоперационной подготовки
- Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений и летальности у оперированных больных по поводу рака легкого
- Функциональная оценка системы кровообращения у больных раком легкого с низкими функциональными резервами после проведения предоперационной подготовки
Введение к работе
Актуальность исследования. Актуальность данной темы не вызывает сомнений, на протяжении многих лет исследователи отмечают рост заболеваемости раком легкого, а сочетание рака легкого с сопутствующей патологией легких и сердца уже не является такой редкой находкой. Нередко такое неблагоприятное сочетание представляет серьезную проблему не только для клиницистов, но и для самого больного (Барчук А.А. и соавт., 2009; Вишневский А.Г., 2010; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011; Чиссов В.И. и соавт., 2012; Haddadin S., Perry M.C., 2011; Jemal А. et al., 2011).
До сих пор результаты хирургического лечения больных раком легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания и кровообращения нельзя признать удовлетворительными (Акопов А.Л., Черный С.М., 2005; Бахлаев И.Е., Ягнюк А.Н., 2008; Добродеев А.Ю., 2009; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011; Baba T.A. et al., 2011).
В мировой литературе глубоко освещены современные функциональные возможности обследования больных перед выполнением оперативного вмешательства на легком, также изучены факторы риска развития осложнений после этих вмешательств. Они основываются на принципе взаимодействия функциональных систем организма, когда суммируются отдельно взятые системы сквозь призму результатов, полученных при обследовании (Ильина О.Б., 2004; Бисенков Л.Н., 2006; Давыдов М.И., 2007; Кузнецов А.Н. и соавт., 2010; Fairbairn T. A., 2012).
В связи с особенностями клинических проявлений сопутствующих заболеваний легких и сердца данная категория больных раком легкого первоначально оказывается и длительное время лечится в терапевтических стационарах. При госпитализации в специализированный хирургический стационар, низкие функциональные резервы системы дыхания и кровообращения у таких больных рассматриваются как противопоказание для выполнения оперативного вмешательства (Шанин Ю.Н. и соавт., 2004; Андрущук В.В., 2005; Бисенков Л.Н., 2006; Ганцев Ш.Х., 2008; Давыдов М.И. и соавт., 2010; Cardillo G. et al., 2013).
Наличие сопутствующих заболеваний легких и сердца осложняет течение рака легкого, затрудняя его своевременную диагностику и увеличивая число послеоперационных осложнений. Успех хирургической операции напрямую зависит от адаптационных возможностей функциональных систем. Механизмы нарушений и особенности компенсаторных процессов в системе дыхания и кровообращения у больных раком легкого недостаточно изучены, и поэтому нет четких практических рекомендаций по предоперационной подготовке такой группы пациентов (Мосин И.В., 2003; Ильина О.Б., 2004; Кузнецов И.М., 2004; Chrysohoou C., Tsiachris D., Stefanadis C., 2011; Rudin C.M. et al., 2015).
Современные критерии «функциональной операбельности» не всегда могут быть применимы к больным раком легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания и кровообращения. Стандартный подход в их использовании зачастую приводит либо к недооценке, либо к преувеличению возможного риска хирургической операции (Ильина О.Б., 2004; Шанин Ю.Н. и соавт., 2004; Яблонский П.К. и соавт., 2009; Yamashita M. et al., 2010).
Поздняя госпитализация больных раком легкого с сопутствующими заболеваниями легких и сердца связана с трудностями диагностики на различных этапах медицинской помощи. Таким образом, большинство больных госпитализируют в специализированный стационар уже в далеко зашедшей стадии рака легкого. В связи с этим увеличивается процент расширенных и комбинированных операций. Результаты хирургического лечения данной группы больных зависят от качественного функционального обследования и многокомпонентной предоперационной подготовки, принципы которой детально не разработаны (Бисенков Л.Н., 2006; Вагнер Р.И., 2008; Добродеев А.Ю., 2010; Давыдов М.И., 2015).
Степень разработанности темы исследования. Хирургический метод лечения больных раком легкого до сих пор является ведущим. Однако не всегда хирургический метод применим вследствие различных особенностей течения основного заболевания (Моисеев П.И., 2009; Черных А.В., 2009; Лактионов К.К. и соавт., 2013; Hubbard M.O. et al., 2012).
В последнее время наиболее остро встал вопрос о хирургическом лечении больных раком легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания и кровообращения. Чаще всего, именно функциональные резервы являются камнем преткновения у больных раком легкого (Мосин И.В. и соавт., 2003; Ильина О.Б., 2004; Кузнецов И.М., 2004; Панов И.О., 2009; Давыдов М.И. и соавт., 2010; Порханов В.А. и соавт., 2012; Shao W. et al., 2007; Yin R. et al., 2010).
До сих пор в мировой литературе нет единого подхода к диагностике, функциональному обследованию и хирургической тактике у данной группы больных (Андрущук В.В., 2005; Фокин А.А. и соавт., 2009; Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2009; Horn L., Johnson D.H., Evarts A., 2008).
Таким образом, в настоящее время, в мировой литературе нет четкого представления о принципах диагностики, предоперационной подготовки и тактики хирургического лечения больных раком легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания и кровообращения. Нерешенные задачи и послужили поводом для проведения настоящего диссертационного исследования, целью которого явился поиск ответов на вопросы возникающие в ходе лечения пациентов страдающих раком легкого с низкими функциональными резервами.
Цель исследования – оптимизация хирургической тактики у больных раком легкого с низкими функциональными резервами систем дыхания и кровообращения.
Задачи исследования.
-
Изучить частоту сочетания рака легкого с заболеваниями системы дыхания и кровообращения.
-
Оценить особенности клинических проявлений рака легкого у больных с сопутствующими заболеваниями легких и сердца.
-
Определить особенности оценки функционального состояния больных раком легкого с сопутствующими заболеваниями легких и сердца.
-
Изучить особенности предоперационной подготовки и хирургической тактики при выполнении операций у больных раком легкого с низкими функциональными резервами систем дыхания и кровообращения.
-
Оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных раком легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания и кровообращения.
Научная новизна исследования. Установлена взаимосвязь низких функциональных резервов системы дыхания и кровообращения с сопутствующими заболеваниями у больных раком легкого.
Выявлены особенности клинических проявлений у больных раком легкого с сопутствующими заболеваниями легких и сердца.
Определена и в дальнейшем обоснована тактика клинико-инструментальной диагностики рака легкого у пациентов с низкими функциональными резервами системы дыхания и кровообращения.
Усовершенствован и внедрен в клиническую практику комплекс мероприятий предоперационной подготовки больных раком легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания и кровообращения.
Предложена хирургическая тактика, позволяющая уменьшить риск послеоперационных осложнений и летальность.
Разработан новый лечебно – диагностический алгоритм для больных раком легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания и кровообращения.
Теоретическая и практическая значимость работы. Комплексная программа диагностики рака легкого позволила повысить достоверность выявления низких функциональных резервов систем дыхания и кровообращения, своевременно и эффективно проводить предоперационную подготовку.
Целенаправленное и своевременное лечение сопутствующей патологии у больных раком легкого позволило добиться улучшения функциональных резервов системы дыхания и кровообращения.
Оценка функционального состояния больных раком легкого с сопутствующими заболеваниями легких и сердца на фоне предоперационной подготовки позволила улучшить функциональное состояние значительной части больных, тем самым увеличить число «функционально операбельных» пациентов.
Предложенная хирургическая техника позволила снизить частоту ранних послеоперационных осложнений и летальность.
Методология и методы исследования. Данная работа представляет клиническое исследование. Основными методологическими характеристиками проведенного исследования являются целостность, комплексность, системность, объективность и валидность. Использованы как общенаучные (наблюдение, сравнение, анализ, обобщение и др.), так и частнонаучные (клинический, лабораторный, инструментальный и математико-статистический) методы. Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
У больных раком легкого с сопутствующими заболеваниями легких и сердца, в 2 раза чаще выявляются низкие функциональные резервы системы дыхания и кровообращения.
-
Оценка функциональных резервов системы дыхания и кровообращения у больных раком легкого должна проводиться только после целенаправленной предоперационной подготовки, целью которой является коррекция сопутствующей патологии.
-
Выполнение бронхопластических операций у больных раком с сопутствующими заболеваниями легких позволяет в большей мере сохранить объем легочной паренхимы и избежать дыхательных расстройств, характерных для операций большего объема.
-
При сочетании рака легкого и заболеваний сердца лечение кардиальной патологии может быть проведено в ходе симультанной операции
или в качестве предварительного этапа за 2-3 недели до хирургического лечения рака легкого.
5. Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания и кровообращения существенно зависят от целенаправленной предоперационной подготовки и выбора хирургической тактики, которые в совокупности позволяют снизить число ранних послеоперационных осложнений и летальность.
Реализация и апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы представлены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника IXX века» ФГБУ «Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» (Санкт-Петербург, 2014г., 2015г.), всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» ГБУЗ Александровская больница (Санкт-Петербург, 2015г.), II Петербургского онкологического форума «Белые ночи 2016» (Москва, 2016г.), всероссийского конгресса с международным участием «Хирургия XXI век: соединяя традиции и инновации», XIX съезда российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2016г.) а также на межкафедральном совещании кафедр госпитальной хирургии и общей хирургии.
Результаты исследований внедрены в практику работы клиники госпитальной хирургии ФГБВОУ ВО «Вoенно-медицинская акaдемия им. С.М. Кирoва» МО РФ. Материалы диссертации широко используются в учебном процессе кафедры при проведении занятий со слушателями факультета подготовки врачей, врачами-интернами, слушателями ординатуры, а также в системе дополнительного образования врачей-хирургов.
Публикации. По результатам исследования опубликовано 10 научных статей, в том числе – 2 публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертации.
Личный вклад автора. Вклад автора заключался в разработке темы и плана исследования, проведении аналитического обзора отечественной и
зарубежной литературы по изучаемой теме, составлении программы исследования, сборе и анализе клинического материала. Автором выполнена подборка и изучение историй болезни ретроспективной группы, курация больных проспективной группы в пред- и послеоперационном периодах. Автор ассистировал на хирургических операциях, сoставил программу математико-статистической oбработки полученного материала и провел обработку данных. Автор провел анализ, интерпретацию и излoжение полученных данных, сформулировал выводы и практические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация сoстоит из введения, 4 глав, заключения, вывoдов, практических рекомендаций и списка литературы, излoжена на 132 страницах, иллюстрирована 14 рисунками, содержит 36 таблиц. Библиографический список представлен 263 источниками, из них 120 – отечественных и 143 – иностранных авторов.
Лабораторные методы
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) у больных раком легкого. Классическое течение рака легкого не вызывает затруднений в диагностике. Однако при наличии сопутствующей патологии легких в клиническом течении рака легкого появляются особенности, которые противоречиво трактуются на различных этапах диагностики (Лукин А.А. и соавт., 2002; Бисенков Л.Н., 2004; Кузнецов И.М., 2004; Акопов А.Л., Черный С.М., 2005; Давыдов М.И. и соавт., 2010; Fontana R.S. et al., 2004).
Многими исследователями на протяжении долгого времени четко доказана взаимосвязь курения и рака легкого. Известно, что большинство больных являются курильщиками с длительным стажем, именно поэтому одной из самой частой сопутствующей патологии со стороны дыхательной системы является ХОБЛ (Капустина Н.А., 2000; Авдеев С.Н., 2004; Thatcher T.H. et al., 2007; Siedlinski M. et al., 2008).
Результаты исследования, проведенные в 29 странах мира (1990-2004), показывают, что ХОБЛ у курильщиков (или бывших курильщиков) выявляется значительно чаще, чем у людей некурящих. Также, ХОБЛ чаще встречается у лиц старше 40 лет, и мужчин чаще, чем у женщин. Таким образом, распространенность ХОБЛ увеличивается с возрастом, а пик ее приходится на 60 лет (Fukuchi Y. et al., 2004; Halbert R.J. et al., 2006).
По прогнозам «GOLD» (2014) ХОБЛ, занимавшая 6 место по уровню смертности в 1990 году, с 2020 по 2030 год займет лидирующую позицию по летальности среди населения. Такой рост смертности связан с увеличением продолжительности жизни, пристрастием к курению и др. причинами.
Так, по данным некоторых исследователей, ХОБЛ различной степени тяжести диагностируется почти у 80% больных раком легкого. Другие авторы показывают, что клинические и рентгенологические признаки имеют место в 90% случаев при раке легкого (Косарев В.П., 2004; Тюрин И.Е., 2011; Kishi K. et al., 2002; Cerfolio R.J., Talati A., Dryant A.S., 2009).
Наиболее часто ХОБЛ у больных раком легкого проявляется в виде бронхиальной обструкции, эмфиземы, нарушения секреции бронхиальной слизи и т.д. Именно эмфизема, как основной патологический процесс при ХОБЛ, постепенно разрушает стенки легочных альвеол и межальвеолярных перегородок, в которых осуществляется газообмен, в результате чего соседние альвеолы сливаются и образуют крупную полость. При этом поверхность альвеол, участвующая в газообмене, активно уменьшается. Также нарушаются процессы диффузии кислорода в кровь, что приводит к развитию дыхательной недостаточности. Описанные изменения впоследствии приводят к тяжелым функциональным расстройствам со стороны дыхательной системы (Парсонз П.Э., Хеффнер Д.Э., 2004; Чучалин А.Г., 2006; Тюрин И.Е., 2011).
Как показано в целом ряде исследований, сочетание ХОБЛ и рака легкого у одного больного за счет снижения показателей функции внешнего дыхания (ФВД) существенно увеличивает частоту послеоперационных осложнений и смертности. Причем, чем тяжелее протекает ХОБЛ, тем ниже толерантность пациента к предстоящей операции (Ильина О.Б., 2004; Шанин Ю.Н. и соавт., 2004; Яблонский и соавт., 2009; Чучалин А.Г. и соавт., 2014; Baldi S. et al., 2005).
У 20% больных раком легкого, выявляется тяжелая степень бронхиальной обструкции. Это и является главной причиной отказа от оперативного лечения больных раком легкого (Colice G.L., 2007).
Мультицентровое исследование, проведенное на 2992 больных раком легкого, показало, что 73% из них имели сопутствующие заболевания (ХОБЛ, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и др.), из них более 50% составили больные раком легкого с сопутствующей ХОБЛ. При функциональной оценке системы дыхания около 32% больных имели показатели объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) ниже 70%. Также отмечено, что при наличии ХОБЛ клиническая картина рака легкого имела множество особенности. Таким образом, послеоперационные осложнения и летальность были выше у больных раком легкого в сочетании с ХОБЛ (Lopez-Encuentra A., 2002).
В другом исследовании японские авторы доказали высокую степень корреляции 6-минутного тестирования и насыщения крови кислородом после операции (до 2-х недель) со степенью выраженности бронхиальной обструкции (отношении ОФВ1/ЖЕЛ) у больных раком легкого и ХОБЛ. При отсутствии ХОБЛ такой взаимосвязи не отмечается (Nomori H. et. al., 2004).
Наличие рака легкого и ХОБЛ у одного больного увеличивает частоту послеоперационных осложнений и летальности. Так, частота рефрактерных суправентрикулярных аритмий после операций составляет около 60% у больных раком легкого в сочетании с ХОБЛ, и всего 27% – у больных без ХОБЛ. Летальность у больных раком легкого в сочетании ХОБЛ составляет 14,1%, а при отсутствии сопутствующего заболевания – 3% (Choong C.K., et al., 2004; Bajtarevic A. et al., 2009). ХОБЛ является не только фактором риска развития послеоперационных осложнений и летальности, но и в большой степени влияет на 5-летнюю выживаемость.
Так, некоторые исследователи приводят данные о том, что 5-летняя выживаемость у больных раком легкого осложненным ХОБЛ составляет 36%, а при отсутствии – 41%. Эти же показатели по раку легкого составляют 43,2% в сочетании с ХОБЛ, и 47,7% – без сопутствующего заболевания. Интеркуррентная 5-летняя выживаемость, как отмечается, связана с неопухолевыми процессами, в группе больных с ХОБЛ она составила 60,1%, а в группе без ХОБЛ – 86,2% (Kamiyoshihara M. et. al., 2000; Sekine Y. et. al., 2002; Lang G. et al., 2011).
Функциональная оценка системы дыхания у больных раком легкого с низкими функциональными резервами после проведения предоперационной подготовки
Как видно из таблицы 10, 63% больных включенных в исследование, на момент поступления имели далекозашедшую стадию рака легкого, причем у больных I группы она составляла 40%, у больных II группы – 87%.
Таким образом, больные, включенные в исследование, представлены больными раком легкого с сопутствующими заболеваниями легких и сердца, нуждающимися в качественной диагностике, своевременной предоперационной подготовке и обоснованном выборе тактики хирургического лечения, на что и направлено настоящее диссертационное исследование.
Обследование больных проводилось по плану, включающему тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Основными в диагностике низких функциональных резервов системы дыхания и кровообращения явилось исследование системы дыхания (спирометрия, ДСЛ) и системы кровообращения (ЭКГ, ЭхоКГ).
Лабораторные методы включали: общеклинический анализ периферической крови, общеклинический анализ мочи. Биохимический анализ крови (общий белок, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, билирубин, креатинин, глюкоза и др.) выполняли на биохимическом автоанализаторе Spectrum фирмы “ABBOT” и “Technicon” SMA 12/60, США.
Рентгенологическое исследование. На амбулаторном этапе 152 (72%) больным выполняли флюорографию органов грудной клетки. При поступлении пациентов в клинику дополнительно все больным выполнялась рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой).
Всем пациентам на дооперационном этапе с целью верификации диагноза, и оценки распространенности опухолевого процесса, выполнялась многофазная спиральная компьютерная томография грудной полости на четырехсрезовом спиральном компьютерном томографе SOMATOM PLUS 4A фирмы “Siemens” (Германия). По показаниям это исследование выполнялось и в послеоперационном периоде. 37 (16%) пациентам, выполнялась позитронно-эмиссионная томография (аппарат «Биограф» фирмы Siemens, Германия) с целью оценки первичного опухолевого процесса и отдаленных метастазов.
Эндоскопическое исследование. Всем пациентам на дооперационном этапе, а также в интра-, и послеоперационном этапе, с диагностической и санационной целью выполнялось фибробронхоскопическое исследование бронхоскопом BF - 2Т 10, фирма «Olympus» (Япония).
Оценка функционального состояния легких проводилась всем больным (100%) на амбулаторном этапе, после предоперационной подготовки, а также после выполнения оперативного вмешательства, для оценки функциональных резервов. 28 (12%) больным раком легкого, осложненным ХОБЛ, для динамической оценки ФВД исследование проводилось через 6 и 12 месяцев после оперативного лечения.
При исследовании механических свойств вентиляционного аппарата легких пользовались спирометрией, которую проводили спирографом РИД – 24. Методика выполнялось по системе Р.Ф. Клементова (1984). У больных с сопутствующими заболеваниями легких методика дополнялась проведением бронхолитической пробы.
Всем больным до и после оперативного лечения, проводился анализ газового состава артериальной крови. Кровь забирали в гепаринизированный шприц и анализировали при помощи анализатора фирмы «Radiometer» (Дания).
У 102 (44%) больных раком легкого с низкими функциональными резервами основные исследования дополняли изучением ДСЛ при помощи установки фирмы «JAEGER» (Германия).
Методики оценки функционального состояния сердца. Всем больным с целью изучения функциональной работоспособности сердца выполнялось ЭКГ (аппарат «MAC-1200» (Германия)). Для оценки функциональных показателей сердца использовали ЭхоКГ (HDI 3000 фирмы ATL (США)). При этом оценивались стандартные показатели: размеры полостей, клапанный аппарат, СДЛА и т.д. Исследование выполнено у 180 (78%) больных.
Комплексная оценка системы дыхания и кровообращения. Для комплексной оценки кардиореспираторной функции 102 (44%) больным выполнялся 6-минутный тест, который проводился по стандартной методике (оценка преодолеваемого расстояния за 6 минут с регистрацией частоты пульса и артериального давления). При возникновении у пациента ухудшения состояния, нарастании одышки и т.д. проведение теста прекращали. Кардиопульмональное нагрузочное тестирование проводилось на комплексе «JAGER» (Германия). 52 (22%) больным при постоянно возрастающей нагрузке оценивали максимальное потребление кислорода (V02mах). Другие виды исследования (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансное исследование) проводились по показаниям или для поиска метастазов в другие органы.
Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений и летальности у оперированных больных по поводу рака легкого
Продолжительность операции во IIА группе была значительно больше (в среднем на 60 мин) по сравнению с больными I группы. Это связано с большим объемом операции больных IIА группы, а также с техническими трудностями выполнения вмешательств. В связи с повышенной кровоточивостью легочной ткани на фоне хронического воспалительного процесса кровопотеря во IIА группе составила 300±55 мл, тогда как в первой группе этот показатель был 150±100 мл. Послеоперационный койко-день у больных IIА группы в 2 раза больше, в связи с большей частотой развития послеоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу рака легкого, осложненное течение было отмечено у 16 (12%) больных I группа и 17 (38%) – IIА группы. Все виды возникших осложнений были условно разделены на «хирургические» и «терапевтические».
В раннем послеоперационном периоде у оперированных больных отмечались следующие «хирургические» осложнения: несостоятельность культи бронха, эмпиема плевры, замедленное расправление легкого, внутриплевральное кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии. Таблица 24 Хирургические осложнения и летальность в раннем послеоперационном периоде (n=175) IIА группа (n=45) Вид осложнения I группа (n=130) «классические» (n=35) бронхопластические (n=10) Абс. число Частота Абс. число Частота Абс. число Частота Несостоятельность культи бронха 3 0,2 1 0,3 1 0,1 Эмпиема плевры 1 0,1 Замедленноерасправлениелегкого 1 0,1 1 0,3 - Внутриплевральное кровотечение 1 0,1 1 - 1 0,1 Летальный исход 1 0,1 - - 1 0,1
Частота «хирургических» осложнений в IIA группе достоверно не отличается от таковой в контрольной группе (р0,05), что еще раз демонстрирует важность и необходимость проведения предоперационной подготовки у больных с низкими функциональными резервами системы дыхания. Летальные исходы в обеих группах наступили в связи с внутриплевральным кровотечением.
Сравнивая «терапевтические» осложнения в исследуемых группах, частота осложнений достоверно выше (р0,05) была во IIА группе. Показатели «терапевтических» осложнений в исследуемых группах представлены в таблице 25. Таблица 25 Терапевтические осложнения и летальность (n=175) IIА группа (n=45) Вид осложнения I группа (n=130) «классические» (n=35) бронхопластические (n=10) Абс. число Частота Абс. число Частота Абс. число Частота Пневмония 1 0,1 1 0,3 2 0,2 Тромбоэмболия ветвей легочной артерии 2 0,2 - - - Трахеобронхит 4 0,3 2 0,6 3 0,3 Дыхательная недостаточность 3 0,2 1 0,3 3 0,3 Летальный исход 2 0,2 1 0,3 Примечание: - р 0,05 Пневмония на фоне рака легкого в послеоперационном периоде является серьезным осложнением, приводящим к развитию дыхательной недостаточности и декомпенсации функции дыхания. Во IIА группе у 1 (3%) пневмония оставшейся части легкого привела к летальному исходу, у 2 (2%) больных I группы летальный исход наступил из-за тромбоэмболии легочной артерии. Характер «хирургических» осложнений больных IIА группы достоверно не отличаются от больных I группы, однако число «терапевтических» осложнений во IIА группе значительно больше, в связи с чем больные второй группы более длительное время находились на лечении в условиях стационара. Однако летальность в обеих группах статистически не различима. Таким образом, проведенная целенаправленная предоперационная подготовка и индивидуальная тактика хирургического лечения больных раком легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания, позволила добиться результатов, сопоставимых с больными раком легкого с нормальными функциональными резервами системы дыхания и кровообращения. 3.6. Клинический пример хирургического лечения больного раком легкого с низкими функциональными резервами системы дыхания.
Больной Б. 60 лет поступил в клинику госпитальной хирургии ВМедА с диагнозом направления – новообразование правого легкого.
Жалобы при поступлении были следующие – общая слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, потеря веса, сухой кашель и одышка.
Из анамнеза заболевания известно, что за 6 месяцев до госпитализации, стал отмечать ухудшение общего состояния, появления кашля, одышку при физической нагрузке. Было назначено консервативное лечение по поводу ХОБЛ, обострения бронхита курильщика. Учитывая минимальную эффективность лечения, при повторном осмотре терапевта был направлен для обследования и лечения в терапевтический стационар. Во время обследования выявлены рентгенологические признаки новообразования правого легкого. После чего пациент был направлен в клинику госпитальной хирургии ВМедА.
Из анамнеза жизни: профессиональные вредности – работа с горючесмазочными материалами, курение в течение 35 лет (1,5-2 пачки в сутки).
При поступлении состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, дыхание жесткое, с частотой до 19 в минуту, тоны сердца звучные, пульс удовлетворительных характеристик, артериальное давление 120-110/80-70 мм рт. ст., язык суховат, органы брюшной полости без особенностей.
В анализе крови выявлена анемия (эритроциты – 3,4x1012, гемоглобин – 90 г/л), диспротеинемия (альбумина – 46 г/л), по данным ЭКГ имеются признаки реполяризации, по данным ФВД: ЖЕЛ – 58%, ОФВ1 – 52% от должного. Таким образом, показатели функциональной оценки системы дыхания свидетельствовали о значительных нарушениях.
Функциональная оценка системы кровообращения у больных раком легкого с низкими функциональными резервами после проведения предоперационной подготовки
Для распределения больных по группам мы использовали традиционные критерии «функциональной операбельности» (G. Olsen et al., 2004; T. Iizasa et al., 2004). Таким образом, первую группу составили больные раком легкого с нормальными функциональными резервами системы дыхания и кровообращения (56%), вторую – больные раком легкого с низкими функциональными резервами (44%).
Анализируя сопутствующие заболевания больных, включенных в исследование, отмечено, что у больных второй группы в 2 раза чаще встречалась патология легких (ХОБЛ – 52%, параканкрозные изменения – 48%) и сердца (ИБС – 41%). Именно наличие сопутствующей патологии увеличивает длительность и «скрытое» течение рака легкого. В связи с этим, больные второй группы были разделены на две подгруппы: IIА – больные раком легкого с сопутствующими заболеваниями легких (51%) и IIБ – больные раком легкого с сопутствующими заболеваниями сердца (49%).
Среди наиболее часто встречающихся клинических проявлений у больных раком легкого с сопутствующей патологией стоит отметить кашель (100%), одышку (73%), перебои в работе сердца (12%), отеки нижних конечностей (17%). Причем частота этих симптомов достоверно выше (р0,05) у больных второй группы.
Основными в диагностике низких функциональных резервов явились исследования системы дыхания (спирометрия, диффузионная способность легких) и системы кровообращения (ЭКГ, ЭхоКГ, кардиопульмональное нагрузочное тестирование).
При оценке ФВД у больных с сопутствующими заболеваниями легких достоверно снижаются (р0,05) все основные показатели. Анализируя показатель ОФВ1, удалось установить, что 58% больных имеет значительное снижение (60-69% от должного), а 24% – критическое снижение (40-59% от должного) показателя. Таким образом, больные нуждались в проведении дополнительного обследования функции внешнего дыхания. Так, при анализе основных показателей диффузионной способности легких 13% больных имели значительные отклонения этого показателя от нормы (менее 60% от должного).
Результаты ЭКГ показали, что у больных с сопутствующей патологией сердца чаще выявляются нарушения процессов реполяризации (85%), нарушения сердечного ритма (82%), гипертрофия левого желудочка (78%), фибрилляция предсердий (12%). Дополнительное исследование функций сердца, при помощи ЭхоКГ, показало отклонения основных показателей сердечной деятельности (фракция выброса 35% и менее). При выполнении кардиопульмонального нагрузочного тестирования среднее значение V02mах (18,1 мл/кг/мин) лишь у 24% больных было в пределах нормы, у остальных 76% показатели были либо на границе допустимой нормы, либо критическими (менее 15 мл/кг/мин).
Таким образом, качественная оценка функционального состояния легких и сердца, на предоперационном этапе позволила выявить больных нуждающихся в своевременном проведении предоперационной подготовки.
Предоперационная подготовка данной категории больных включала консервативное лечение и методики малой хирургии. Консервативная терапия направлена на купирование сопутствующей патологии. Для больных с сопутствующими заболеваниями легких необходимо проведение антибактериальной терапии, использование бронхолитиков, муколитиков. Нередко, больные с параканкрозными изменениями требуют дренирования плевральной полости или полости абсцесса. Больные с заболеваниями сердца нуждаются в коррекции артериального давления, улучшении трофики миокарда. При наличие стеноза коронарных артерий необходимо проведение стентирования. Так в 16% случаях, благодаря стентированию нам удалось купировать стенокардию и улучшить функциональные показатели сердца.
Таким образом, проведенная предоперационная подготовка в 85% позволила улучшить функциональные резервы системы дыхания и кровообращения. Однако у 36% больных показатели функциональных резервов находились в пределах нижней границы нормы, в связи с чем 10% больным были выполнены бронхопластические операции, с целью сохранения большего объема легочной ткани, а 26% больным – комбинированные, с целью хирургической коррекции сердечной патологии.
Хирургическое лечение больных раком легкого с сопутствующими заболеваниями легких и сердца имеет ряд технических особенностей. Так, у 84% больных был отмечен выраженный спаечный процесс, а у 4% – облитерация плевральной полости. Спаечный процесс затруднял выполнение лобэктомий. У 29% больных эта проблема была решена при помощи выделения корня легкого, однако у 14% первостепенно приходилось накладывать турникет на легочную артерию. Стоит отметить необходимость выполнения функциональной пробы методом временного пережатия легочной артерии, для интраоперационной оценки функциональных резервов. Несмотря на сложность выполнения хирургического вмешательства, лимфодиссекция у всех больных должна выполняться в полном объеме. У больных раком легкого с сопутствующей патологией сердца, в 63% случаях коррекция сердечной патологии выполнялась в условиях ИК, а в 37% – в режиме «работающего сердца». Оперативный доступ у 74% больных осуществлялся через стернотомный разрез, а у 26% – стернотомия была дополнена боковой торакотомией. Во всех случаях первым этапом проводилась коррекция сердечной патологии, вторым – резекция легкого. В последовательном варианте хирургического лечения, после коррекции сердечной патологии, резекцию легкого проводили через 14±7 суток.
Характер «хирургических» осложнений больных раком легкого с низкими функциональными резервами достоверно не отличаются от больных раком легкого с нормальными функциональными резервами (р0,05), однако число «терапевтических» осложнений у больных второй группы было значительно больше (р0,05), однако на летальность это не повлияло.