Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Опухоли боковых желудочков головного мозга о различным данным составляют 1,06 - 6,4 %% всех интракраниальных ново-бразозаний, объединяя весьма полиморфную грулпу неоплазм как по своей истологической структуре, так и по «биологическому поведению» (Былик І.Д., 1961, Прошслез П.А., 1971, Pcndl G. ct al., 1992; Gdcalp Z. ct al., 1998). С четом морфогенеза принято выделять первичные и вторичные опухоли боко-ых желудочков (Хохлова В.В., 1967, Шелия Р.Н., 1971, Lapras С, et al., 1972).
В литературе подобный принцип рассмотрения вопросов клиники, диагно-гики и хирургического лечения опухолей этой локализации не отражает в олжной мере оеобенносга их паравентрикулярного распространения. Научные йботы, посвященные данной проблеме, в основном представлены единичными іблюдениями (Семенова Ж.Б., 1992, Nagasawa S. et al, 1992; Chiechi MV. et al., ?95). Между тем, адекватная оценка взаимоотношения новообразования с ок-лкаїощими структурами позволяет выявить четкие топографо-анатомические диагностические критерии пеобходішьіс для выбора хирургической тактики и пимизировать технику хирургического лечения.
Несмотря на существующие определенные различия клинических проявлені и «биологического поведения» первичных и вторичных опухолей боковых ;лудочков, их объединяют общие черты патогенеза, среди которых ведущими ляются распространение новообразования в полости бокового желудочка и зникновение ликвородинамігческлх нарушений (Успенская О.С., 1951, Былик Д, 1961; Пронзслсв П.А., 1972; Хачатрян В.А, 1999; Lombardi D, ct al.., 91., Majos С, et al., 1998). При этом, отличительной чертой клинической кар-ны данного заболевания в большинстве случаев является быстрое програди-тное нарастание интракраниальной гипертешии или напротив, длительное иштис очаговой неврологической симптоматики, нередко с продолжитель-
4 ным бессимптомным периодом (Пронзылев ПА.,1963, Мжаванадзе Г.О.,IS
Известно, что опухоли бокового желудочка мозга не имеют единого пато моничного симптома, а клиническая картина данного заболевания чрезвычг многообразна (Коноватов Ю.В., 1958., Малкин М.Н., Крупаткина Д.Л., И Никольский В.А., и соавт., 1961, Imielinski BL, 1970., Gokalp HZ, et all., 15 Тем не менее, на основании проведенных исследований удалось установ что так называемые очагово-перивентрикулярные неврологические стгмпт являются наиболее характерными для новообразований с определенной лок; зацией в полости бокового желудочка (Успенская О.С, 1951, Бессонова 1 1960, Корст Л.О., 1961, Мжаванадзе Г.О., 1985). Считается, что дишності екая ценность рассматрігваемьіх очагово-перивептрикулярных симптомов дельно или в виде выделяемых некоторыми авторами симптомокомплекс* начальный период заболевания недостаточно высокая и к моменту манифе ции заболевания теряет свое значение.
Труднодоступная локализация опухолей бокового желудочка в глубо отделах полушарий мозга и многообразие гистологических форм новообр ваний в значительной степени затрудняют раннюю диагностику иіггравеїг кулярпого тумора, увеличивая число поздних обращений в специализиро] ные нейрохирургические отделения, и создают особую сложность их хиру] ческого лечения (Шелия Р.Н., 1967; Пронзелев П.А., 1972; Гарпеня М.Н., 1! Arseni С. et al., 1968; Lapras С. et al, 1972; Aida T, et. al., 1984, Lawlon MT, 1« MajosC, 1999).
Сохраняющаяся еще до недавнего времени высокая послеоперационная талъноегь (28%), а также большая частота послеоперационных осложне (38%-67%), предопределяющие неудовлетворительное качество жизни б( ных, обусловили дальнейший поиск современных путей решения данной г блсмы (Пронзелев П.Л., 1971., Мжаванадзе Г.О., 1985). В последние десяті тия появились новые методические подходы к вопросам диагностики и лече больных опухолями боковых желудочков мозга. Начало качественно ное
5 этапа в ненроонкологии связано с внедрением в практику компьютерной и
магнитно-резонансной томографии. Эти методы нейровизуализации дают возможность получить прижизненную информацию о локализации, исходной зоне и направлении роста новообразования, структурно-биологической характеристике объемного процесса, а также уточнить анатомические особенности непосредственно вовлеченных и прилежащих к новообразованию структур головного мозга (Верещагин II В. и соавт., 1986, Холин А.В., 2000, Kikuchi К. et al., 1985; Brant-Zavvadzki М ct al, 1987; Wichmann W. ct al, 1991; Chang KH. ct al, 1998). Полученные сведения позволяют облегчить диагностику внутрижелу-дочковых опухолей на ранних стадиях заболевания, а также, повысить эффективность хирургического лечения путем применетш оптимального хирургического доступа и адекватной хирургической тактики (Jelinek J. et al., 1990).
Таким образом, необходимость дальнейшего совершенствования хирургического лечения больных опухолями боковых желудочков мозга, а также отсут-;твие научно-обоснованных клинико-диагностических и топографо-шатоміпеских критериев при выборе оптимального хирургического доступа с (четом интра- и паравентрикулярного распространения новообразования опре-іеляют актуальность данного исследования.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирурги-[сского лечения больных опухолями боковых желудочков с учетом первичного юста новообразования, как при интравептрикулярном, так и паравентрикуляр-юм их распространении.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи
1. Изучить особенности клинического течения опухолей боковых желудоч-ов головного мозга в зависимости от исходной зоны роста и локализации но-ообразования, как интравентрикулярно, так и с паравентрикулярным распро-гранением.
-
Выделить основные неврологические еимптомокомплексы при распо жении патологического (опухолевого) процесса в центральной части боков желудочка, его переднего, нижнего и заднего рога.
-
Определить основные критерии выбора оптимального хирургичесю доступа в зависимости от топографо-анатомических особенностей опух< боковых желудочков мозга, размеров и локализации интра- и паравентрикул ных ее фрагментов и степени малигнизации.
-
Сравнить результаты хирургического лечения опухолей боковых же дочков мозга при применении различной тактики и техники удаления ново разования в течении последних лет при схожей клинико-анатомической сит ции.
-
Выделить наиболее информативные факторы диагностического нейро. рургического комплекса, определяющие результаты хирургического лечеь больных опухолями боковых желудочков мозга.
Впервые проведен сравнительный анализ клинических проявлений олу: лей боковых желудочков головного мозга в зависимости от их «биологичеш поведения» и топографо-ашгомической характеристики. На основании эт< выделены три основных типа клинического течения заболевания у больн опухолями боковых желудочков с интра- и паравентрикулярным расиросіра ниєм.
Выделены основные невролопгческие симптомокомплексы при распо; жении новообразования интравентріжулярно, а также интра- и ааравентри лярно соответственно центральной части бокового желудочка, его передне нижнего и заднего рога.
Уточнены основные клинические и топографо-анатомические критер выбора оптимального хирургического доступа к опухолям боковых желуді
7 ков, что позволило усовершенствовать тактику хігрурпптеского удаления внут-
рижелудочковых новообразовашга.
Предложено использование комбинированных доступов для удаления опухолей боковых желудочков с интра- и паравентрикулярным распространением и установлено, что на результат хирургического лечения влияет также тип кли-[шческого течения заболевания, локализация и морфологическая структура но-зообразовапия.' При этом основными факторами рассматриваются применение оптимального хирургического доступа или их комбинации, микрохирургической технологии в условиях адекватного анестезиологического пособия и ин-граопераиионного мониторинга.
Выделенные три варианта клинического течения заболевания у больных шухолями боковых желудочков головного мозга позволили облегчить раннюю ніагностику данной патологии, используя при этом принцип онкологической іастороженности в случаях с появлением признаков интракраниальной гипер-ензии и органического поражения головного мозга.
Предложенные на основании данных нейрохирургического диагностиче-кого комплекса оптимальные показания к хирургическому лечению интравен-рикулярных новообразовашш позволили обеспечить его высокую эффектив-остъ.
Представлена подробная характеристика наиболее значимых факторов, лияюших на выбор наиболее обоснованного варианта хітрургического вмеша-гльства и его исход.