Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЬ!
Опухоли основания черепа, вовлекающие глазницу, околоносовые пазухи,
являются сложной, коплексной проблемой, требующей специального подхода
при определении тактики лечения. Вовлечение в процесс указанных выше
анатомических структур вызывает сложности при удалении этих
новообразований ринохирургами, офтальмохирургами или нейрохирургами.
При этом объем хирургических вмешательств,как правило, ограничен "зоной
интереса " специалиста - хирурга. Следствием этого является нерадикальность
операций, а также необоснованное расширение понятия "неоперабельность",
В настоящее время, как новое направление в медицине, развивается
краниофациальная хирургия, задачей которой является разработка и внедрение
методов лечения больных с краниофациальной патологией на основе опыта
накопленного в ринохирургии, офтальмохирургии, нейрохирургии,
хирургической стоматологии и пластической хирургии. Созданы специализированные центры, в которых концентрируются больные с краниофациальными уродствами развития, последствиями краниофациальной травмы, краниофациальными опухолями, совершенствуется диагностика и хирургическая техника, накапливается клинический опыт. С 1990 года в США издается международный журнал "Краниофациальная хирургия", в котором анализируются теоретические и практические аспекты краниофациальной патологии. Главным направлением в краниофациальной хирургии является лечение краниофациальных уродств развития .Опыт лечения опухолей ограничен редкими наблюдениями.Как правило, больные с опухолями основания черепа, распространяющимися в глазницу и околоносовые пазухи направляются поело определения внутричерепного распространения процесса на компьютерных томограммах в нейрохирургическое учреждение. Таким образом,ответственность за дальнейшую судьбу больного ложится на специалистов нейрохирургического учреждения. При этом возникает ряд специальных проблем, связанных со спецификой этих больных: предоперационная подготовка, послеоперационное ведение, в которых большую роль играет совместная работа отоневрологов, офтальмологов,
нейрохирургов. В институте нейрохирургии им. акад.Н.Н.Бурденко РАМН проблема разработки методов диагностики и лечения сочетанной патологии околоносовых пазух.глазницы и структур полости черепа имеет глубокие традиции. Разработаны на большом материале основные принципы диагностики и лечения травматических, опухолевых и воспалительных сочетанных поражений околоносовых пазух и мозга ( Благовещенская Н.С.,1972). Широко применяются в хирургической практике методы лечения краниоорбитальных опухолей (Арутюнов А.И. с соавт. , Габибов Г.А. с соавт., Соколова О.Н. с соавт. ). Накопленный опыт показал целесообразность выделения группы больных с опухолями основания черепа, распространяющимися в глазницу и околоносовые пазухи в связи с особенностями диагностики и тактики лечения.
Совершенствование хирургии опухолей основания черепа поставил ряд вопросов .связанных с хирургической анатомией основания черепа. Оказалось, что хирургическая анатомия верхней глазничной щели, являющейся ключевой анатомической областью при удалении опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи, не изучена, с чем связаны сложности при стремлении к радикальному удалению этих новообразований.
Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Разработка методов хирургического лечения опухолей основания черепа,распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи.
ЗАДАЧИ РАБОТЫ 1.Изучить микрохирургическую анатомию верхней глазничной щели, которая является одним из главных барьеров при стремлении к радикальному
удалению опухолей основания черепа,распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи.
2. Разработать классификацию опухолей основания черепа,
распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи с учетом преимущественного распространения процесса и выбора хирургического доступа.
3.Обосновать дифференцированную хирургическую тактику лечения больных с опухолями основания черепа, распространяющимися в глазницу и околоносовые пазухи в зависимости от локализации и распространенности процесса.
4.Разработать новые хирургические доступы к опухолям основания черепа, распространяющимся в глазницу и околоносовые пазухи, при которых существующие доступы не позволяют достичь необходимого положительного эффекта.
5. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с опухолями основания черепа, распространяющимися в глазницу и околоносовые пазухи.
1. Впервые описана микрохирургическая анатомия верхней глазничной щели, являющейся "ключевой" анатомической областью при удалении опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи. Это описание стало возможно благодаря разработке метода препаровки верхней глазничной щели, имеющего практическое значение при хирургических вмешательствах на этой области. Суть этого метода заключается в том, что сначала выделяются в глазнице лобная ветвь тройничного нерва и блоковый нерв. Препаровка этих двух нервов в задне-латеральном направлении позволяет выделить остальные структуры верхней глазничной щели из конгломерата, включающего ткани надкостницы глазницы, твердой
мозговой оболочки, сухожилия латеральной прямой мышцы, верхнюю глазную вену, ветви тройничного нерва, глазодвигательный и отводящий нервы.
2. Разработана классификация опухолей основания черепа,
распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи. Основным
принципом этой классификации является обоснование хирургического доступа
в зависимости от локализации и распространенности процесса. Из выделенных
шести типов опухоли первые два поражают преимущественно медиальные
отделы основания черепа; третий и четвертый типы - преимущественно
латеральные отделы основания черепа; пятый тип включает в себя
распространенные опухоли, " включающие признаки предыдущих типов;
шестой тип-сочетание опухолей основания черепа, распространяющихся в
глазницу и околоносовые пазухи с другими множественными опухолями
основания черепа и головного мозга.
3. Выделены клинические синдромы поражения структур основания
черепа, глазницы, околоносовых пазух, характерные для каждого из типов
опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые
пазухи, в соответствие с предложенной классификациецией. Это имеет важное
значение для ранней диагностики и своевременного направления больных на
компьютерную томографию или магнитнорезонансную томографию.
-
Обоснована дифференцированная хирургическая тактика при опухолях основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи в зависимости от локализации и распространенности процесса. Эта тактика заключается в применении двух групп хирургических доступов: 1. без формирования костного лоскута через медиальные отделы лицевого скелета; 2. с формированием низких латеральных костных лоскутов с подходом к верхней и нижней глазничным щелям.
-
Предложено два новых хирургических доступа к опухолям основания черепа, распространяющимся в глазницу и околоносовые пазухи: 1. Доступ с формированием единого лоскута мягких тканей верхних отделов лица и глазницы с мягкими тканями лобновисочной области, путем продления лицевого разреза через переносье в лобновисочную область; 2. Доступ путем 4
смещения вниз двухстороннего мягкотканного лоскута
лобновисочнонадбровной области до обнажения крыши и медиальной стенки глазницы на стороне патологического процесса. Эти доступы позволяют наиболее эффективно удалять опухоли медиальных отделов основания черепа, распространяющиеся в глазницу и околоносовые пазухи с преимущестаенно экстрадуральным ростом.
6. Показаны особенности послеоперационного периода у больных с
опухолями основания черепа, распространяющимися в глазницу и
околоносовые пазухи : 1. тампонада полости, образовавшейся после удаления опухоли, у больных, оперированных лицевым доступом, с постепенным удалением тампона через носовой ход в течение 1 недели; 2. установка люмбального дренажа на одну неделю или ежедневные люмбапьные пункции в течение этого времени.
В результате настоящей работы удалось расширить представление о
микрохирургической анатомии основания черепа.Ранее была подробно изучена
микрохирургическая анатомия кавернозного синуса и глазницы. Разработанный
метод препаровки позволил выделить структуры верхней глазничной щели из
единого ;<онгломерата, включающего дупликатуру твердой
оболочки,надкостницу глазницы, сухожилия латеральной прямой мышцы,
верхнюю глазную вену, ветви тройничного нерва, глазодвигательный, блоковый
и отводящий нервы. Изучение взаимоотношений этих структур имеет значение
как в хирургии опухолей, так и при сосудистых и травматических поражениях,
вовлекающих верхнюю глазничную щель. Примененная в работе хирургическая
тактика показала возможность резекции обширных участков основания черепа,
пораженных опухолью, с пластикой образовавшихся дефектов. Суть этой
тактики заключается в выборе адекватного хирургического доступа в
зависимости от локализации и распространенности процесса в соответствии с
предложенной рабочей классификацией опухолей основания черепа,
распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи. Каждый из предложенных доступов позволяет подойти к определенным отделам основания черепа, поэтому теоретическое обоснование операции в каждом конкретном наблюдении имеет большое значение.
разработана и внедрена в практику методика препаровки образований верхней глазничной щели;
разработана и внедрена в практику рабочая классификация опухолей основания черепа,распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи, являющаяся основой для выбора хирургического доступа;
разработаны и внедрены в практику модификации лицевого доступа к опухолям основания черепа, распространяющимся в глазницу и околоносовые пазухи;
- апробированы и внедрены в практику низкие боковые доступы к
опухолям основания черепа, распространяющимся в глазницу и околоносовые
пазухи с включением в костный лоскут верхнего и наружного отделов
переднего края глазницы и скуловой дуги;
разработана и внедрена в клиническую практику методика послеоперационного ведения больных с опухолями основания черепа, распространяющимися в глазницу и околоносовые пазухи.