Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы отмечено увеличение частоты первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) различных органов, в том числе легких Это связано, с одной стороны, с улучшением результатов лечения первого новообразования, длительным периодом выживаемости, а с другой с улучшением диагностики, использованием методов лечения, способствующих возникновешпо второй опухоли [Бирюков Ю В и соавт., 1990, Давыдов М И. и соавт, 1996; Айтаков 3 Н , 1999, Курганов А. В. и соавт. 1999, Parker S.L et al 1997] Под первично-множественными злокачественными опухолями в настоящее время принято подразумевать опухоли, которые выявляются одновременно или последовательно, патогенетически друг с другом не связаны и развиваются независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов. Частота выявления ПМЗО с поражением органов дыхания от числа всех опухолей варьирует от 0,8 до 10,3% [Сидоров П Ю 1996, Скорняков С. Н и соавт 1997; Трахтенберг А.Х и соавт. 1998, Трахтенберг АХ и соавт. 1998]. По сравнению с первичным раком легкого, лечению которого посвящены многие исследования и сообщения в литературе, данной злокачественной опухоли, как компонента ПМЗО, в настоящее время уделяется недостаточное внимание. Существуют единичные работы, посвященные данной проблеме [Мамонтов А С. и соавт 1997, Мамонтов А С и соавт 1997, Мерабишвили В. М и соавт 1998; МерабишвилиВ М. и соавт 1998, Мамонтов А С и соавт 1999, Мамонтов А.С. и соавт. 1999, Mitsudomi Т etal 1997; MizushimaY. 1997;OkadaM et al. 1998, Mitchell J D. et al. 2001] Критерия определения первично-множественных неоплазий с течением времени претерпевали изменения А X. Трахтенберг с соавт. (1984) к абсолютным (морфологическим) признакам первичности рака легкого отнесли' 1) различие в гистологической структуре опухолей, 2) развитие рака на фоне метаплазии слизистой бронхиального эпителия с выявлением очагов in situ и наличие поствоспалительных Рубцовых изменений легочной ткани в очаге периферического рака легкого, 3) выявление метастазов каждой опухоли и 4) более высокую степень дифференцировки опухоли легкого К относительным (клинико-рентгенологическим) критериям причислили 1) нечеткость и бугристость контуров тени на рентгенограммах; 2) вторичное вовлечение в опухолевый процесс бронхов, плевры и регионарных лимфатических узлов, 3) длительный интервал при метахронных опухолях, 4) выявление синхронных опухолей в ранней стадии, при одинаковых размерах и одинаковой степени дифференцировки
(\'
\ і )
2 опухолевых клеток и 5) излечение первой опухоли в ранней стадии, когда вероятность метастазирования минимальна
Рак легкого как компонент первично-множественных опухолей встречается в 2-х вариантах синхронный рак- когда опухоль диагностируется одновременно или в течение первых 6 месяцев со вторым злокачественным новообразованием, метахронный рак -спустя более полугода от обнаружения первой опухоли [Соколов В В и соавт 1996, Ме-рабишвилиВ М и соавт 2000, Ольшанский В.О, и соавт. 2000; PommierRF etal 1996] Современные методы диагностики требуют своего усовершенствования для определения алгоритма обследования пациентов, которые могут иметь, кроме отдаленных метастазов «типичной» локализации, вторую первичную злокачественную опухоль В настоящее время этот вопросе окончательно не решен Рак с локализацией в легком как компонент ПМЗО наиболее часто сочетается со вторым поражением органов системы дыхания (легкое, гортань)- 72,2 %, реже - пищеварительного тракта (29 %), мочеполовой системы (12,9 %), молочной железы (5,8 %) [Курмашев АФИ соавт, 1999, Мерабишвили В. М и соавт. 2000, Лактионов К.К. и соавт, 2003, Pasim F et al 2002] Подобную ситуацию требуется учитывать при обследовании больных с первой злокачественной опухолью
Современное развитие хирургии, анестезиологии и реаниматологии позволяет оказывать хирургическую помощь пациентам со второй первичной злокачественной опухолью, даже после предшествующих обширных резекций различных органов, в т ч легких, с низкими функциональными резервами. Это наиболее актуально после выполненной пнев-монэктомии, когда приходится выполнять резекцию единственного легкого [Okada М et al 1998]. В настоящее время нет общепринятого мнения о тактике лечения при синхронном двустороннем первичном раке легкого. В ряде случае оправданы одномоментные двусторонние резекции [Самсонов В А 1996; Сельчук В Ю. и соавт 1998, РешетовИВ и соавт. 2000, Bemet F et al. 2000] Распространено мнение о целесообразности последовательных операций с выполнением в первую очередь вмешательства на стороне наибольшего поражения [Трахтенберг А X и соавт 2000; Zang Е А. 1996; Morone G 1997; Oda М 1998; BishayE. etal 2003]
Имеющиеся в современной медицинской литературе данные о результатах лечения ПМЗО достаточно противоречивы В целом после радикального лечения обеих опухолевых локализаций лучшие пятилетние результаты получены у больных с мегахропными ПМЗО (26,7%±4,7), и приближаются к таковым при солитарном раке легкого (33,6%±1,2), чем при синхронном их выявлении (17,3%±4,3).
Небольшая продолжительность жизни больных раком легкого отмечается в группах синхронного одностороннего (17,4%±8,0), двухстороннего сшгхронного
(11,15±9,2) и метахрошюго рака (14,3±9,7), метахронного рака легкого в сочетании с опухолями других локализаций (19,1%±8,7) [Zang Е.А 1996; Morone G.1997, Oda M 1998, Bi-shay E et al 2003] Лучшие результаты пятилетней выживаемости достигаются у больных после радикального лечения одностороннего метахронного рака легкого (40,0%±24,4), при сшгхронном и метахронном выявлении рака легкого в сочетании со злокачественными опухолями других органов дыхания (23,1%+12,1 и 29,2%±9,4 соответственно), а также при метахронном раке легкого и других органов (27,9%t6,93) [Okada М 2000, Rea F 2001] Результаты во многом определяются стадией распространенности обоих опухолей, временем возникновения второй неоплазии, радикальностью обеих операций, локализации второй опухоли [Трахтенберг А X. и соавт 2000].
Таким образом, многие вопросы этой актуальной проблемы в настоящее время остаются без ответа или дискутабельными, что диктует целесообразность проведения дальнейшего научного исследования.
Цель работы - улучшение диагностики и результатов хирургического лечения больных раком легкого при первично-множественных злокачественных опухолях
Задачи исследования
-
Изучить частоту и эпидемиологические особенности рака легкого как компонента первично-множественных злокачественных опухолей
-
Сравнить результативность диагностических методов в установлении рака легкого при ПМЗО.
-
Разработать алгоритм обследования больных раком легкого как части ПМЗО, в том числе с использованием современных методов диагностики.
4 Обосновать выбор оптимального объема резекции легкого при раке легкого как компонента ПМЗО
-
Провести анализ послеоперационных осложнений и летальности у больных, оперированных по поводу рака легкого при ПМЗО.
-
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения рака легкого при ПМЗО и в зависимости от них выявить основные прогностические факторы.
Научная новизна
На большом клиническом материале изучена частота и эпидемиологические
особенности рака легкого при первично-множественных неоплазиях Произведена срав
нительная оценка результативности диагностических методов для больных раком легко
го при первично- множественных неоплазиях Выполнен анализ послеоперационных
осложнений и причин летальных исходов после радикальных хирургических операций,
выполненных больным первично-множественным раком легкого Дана характеристика
отдаленных результатов радикальных хирургических операций у больных первично-
множественным раком легкого в зависимости от различных прогностических факторов.
Практическая значимость
1 Разработана последовательность диагностических мероприятий для боль-
ных раком легкого при ПМЗО.
-
Внедрена схема предоперационной подготовки на основании комплексной подготовки органов системы дыхания, включавшей в себя лечение хронического обструктивного бронхита, максимально возможный отказ от курения, обучение эффективному дыханшо, антибактериальную терапию с учетом результатов исследований флоры мокроты и ее чувствительности к антибиотикам и проведение дыхательной гимнастики до операции, что создавало более благоприятные условия проведения хирургического вмешательства
-
С учетом полученных данных, характеризующих эпидемиологические особенности первично-множественного рака легкого, рекомендовано проведение пожизненного диспансерного наблюдения за больными с обязательным использованием рештено-эндоскопических методов.
Внедрение полученных результатов в практику
Основные положения и рекомендации, изложенные в диссертационной работе, внедрены в практику торакального отделения ОКД № 1 Москвы и отделения хирургии легких и средостения ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Апробация результатов исследования:
Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников отделения хирургии легких и средостения ГУ_Российского научного центра хирургии им. акад. Б В Петровского.РАМН, сотрудников торакального отделения ОКД № 1 от 17 апреля 2008 года Материалы диссертации доложены на заседа-
5 ний пульмонологической секции московского хирургического общества, состоявшемся 25.03.2008 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 работ, 4 из них в центральной печати.
Объем и структура диссертации
![Отдаленные результаты расширенной лимфодиссекции в хирургии рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4406/191777.png "Отдаленные результаты расширенной лимфодиссекции в хирургии рака желудка [Электронный ресурс] Лавров Николай Александрович")