Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1 Современное представление об этиопатологии, диагностике и лечении распространенных форм острого перитонита 11-16
1.2 Нарушение иммунитета при распространенных формах перитонита 16-18
1.3 Нарушения иммунитета при хирургических заболеваниях 19-23
1.3 Иммунокоррегирующая терапия как комплексное состав
ляющее в лечении распространенных форм перитонита 23-33
Глава 2. Материалы и методы обследования и лечения больных. 2.1 Общая характеристика больных 34-38
2.2 Методы обследования 38-42
2.2.1 Лабораторные методы обследования 38-40
2.2.2 Иммунологические методы обследования 40-41
2.2.3 Статистические методы обработки результатов исследования 41-42
2.3 Характеристика методов лечения 42-46
Глава 3. Результаты собственных исследовани
3.1 Исходные клинико-лабораторные показатели у больных с распространенными формами острого перитонита 47-50
3.2 Исходные показатели иммунитета у больных с распространенными формами острого перитонита 51-54
3.3 Динамика клинико-лабораторных показателей 55-63
3.4 Динамика иммунологических показателей 64-72
3.5 Результаты лечения больных с острым распространенным перитонитом 73-75
3.6 Анализ летальности у больных с острым распространенным перитонитом 75-80
Обсуждение полученных результатов (заключение) 81-87
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Указатель литературы 90-108
- Современное представление об этиопатологии, диагностике и лечении распространенных форм острого перитонита
- Нарушение иммунитета при распространенных формах перитонита
- Лабораторные методы обследования
- Исходные клинико-лабораторные показатели у больных с распространенными формами острого перитонита
Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на достижения медицинской науки до настоящего времени в центре внимания хирургов по-прежнему остается проблема лечения боль ных с перитонитом и особенно его распространенными формами [13,36,143,182,183]. Большое количество исследований в данной области, предлагающих свои новые подходы и решения, во многом вызваны неудов летворительными результатами лечения и сохраняющейся высокой леталь ностью больных [34,48,181,182]. Принципиальная тактика хирургического лечения распространенного перитонита хорошо разработана и общеизвестна, и включает в себя комплексный подход. Комплексность лечения вызвана сложностью патогенетических процессов при распространенных формах пе ритонита, что требует воздействие на многочисленные звенья патологиче ских процессов происходящих в организме больного. С современных пози ций, существенная роль в патогенезе больных перитонитом отводится им мунным механизмам. Само заболевание с выраженным гнойно некротическим процессом в брюшной полости, предоперационный эмо циональный стресс, многокомпонентный наркоз, травматичность хи рургического вмешательства, гормональная и массивная антибактериальная терапия, кровопотеря, характер послеоперационного питания больного, его возраст, оказывают крайне неблагоприятное воздействие на иммунную сис тему, вызывая вторично-индуцированный иммунодефицит который ослож няет не только последующее клиническое течение, но и прогноз [38,57,72,93]. Это обстоятельство, повысило интерес хирургов к иммунокор регирующей терапии как к необходимому и эффективному методу в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом.
В настоящее время большое внимание уделяется развитию методов иммунодиагностики, созданию новых иммунотропных препаратов, разработке методов направленной иммунокоррекции, что позволяет не только выявить уровень дефекта в иммунной системе, но и провести направленное воздействие на него.
Однако, сложность иммунотерапии у больных с распространенными формами перитонита, заключается в том, что она производится без учета лабораторных показателей, априорно, что вызвано ургентностью ситуации.
При этом от врача требуется знание не только о возможных иммунопатологических процессах происходящих в организме больного, но и способность быстрого подбора иммунотропных лекарственных средств (ИТЛС) которые окажут нужный эффект, а не осложнят и так тяжелое течение заболевания.
В этой связи, вполне обоснованно применение в комплексном лечении больных с распространенными формами гнойного перитонита иммунокор-ректоров, то есть таких иммунотропных препаратов, которые позволяют добиться нормализации лабораторных и клинических показателей при разнонаправленных исходных нарушениях иммунного статуса [38,115,118].
Наиболее целесообразным является применение ИТЛС с действием, преимущественно направленным на фагоцитарную систему которые приводят к элиминации условно патогенных внеклеточных бактерий, а также вызывают естественную активацию всех компонентов иммунной системы [57].
Клиническая апробация эффективности нового отечественного препарата Галавит, являющегося не только иммуномодулирующим, но и противовоспалительным средством, ингибирующим гиперактивные макрофаги и синтез ими интерлейкинов и других биологически активных соединений, оказывающих основное патологическое воздействие на очаг воспаления, и одновременно усиливающим микробицидную активность нейтрофилов представляет несомненный интерес, особенно у такой тяжелой категории больных. Имеются сообщения о положительной клинической эффективности и безопасности применения этого препарата в послеоперационном периоде при лечении гнойно-септических осложнений [21].
В доступной нам отечественной и зарубежной литературе, работы по применению Галавита в лечении больных с распространенными формами перитонита отсутствуют. Это и послужило обоснованием для настоящего исследования.
Цель исследования.
Изучение клинико-иммунологической эффективности внутримышечного применения Галавита в комплексном послеоперационном лечении больных с распространенными формами острого перитонита.
Для достижения указанной цели лечения нами были поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности изменения иммунного статуса у больных с распространенным перитонитом.
2. Оценить влияние выявленных иммунных нарушений на течение и исход заболевания, возникновение осложнений, результаты хирургического лечения больных с распространенным перитонитом.
3. Изучить влияние препарата Галавит на различные популяции имму-нокомпетентных клеток при распространенном перитоните.
4. Изучить клинические и лабораторные параметры эффективности включения в комплексное лечение больных с распространенным перитонитом иммуномодулятора Галавит.
Научная новизна работы.
Дана клиническая интерпретация нарушений основных параметров иммунного статуса у больных с распространенными формами перитонита, а также подтверждена их значимость в развитии и течении его осложнений. Установлена взаимосвязь показателей уровня молекул средней массы, лейкоцитарного индекса интоксикации, показателей фагоцитоза, Т- и В- лимфоцитов и их субпопуляций, иммуноглобулинов и ЦИК с клиническими формами и тяжестью распространенного перитонита. Выявлены клинически значимые показатели изменения иммунного статуса и эндотоксемии и их корреляции с результатами комплексного лечения.
Впервые определены место и роль иммунокоррекции галавитом в комплексном лечении распространенного перитонита, на основании комплексной оценки различных звеньев патогенеза. Разработана методика иммунодиагностики и иммунокоррекции галавитом у больных с распространенным перитонитом.
Практическая значимость работы.
В результате проведенной работы показано, что иммунокоррекция Галавитом в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом приводит к положительной динамике, улучшению общего состояния, уменьшения явлений эндогенной интоксикации, нормализации клинико-лабораторных и иммунологических показателей. Применение в клинической практике Галавита способствует уменьшению количества осложнений, снижению летальности и сокращению продолжительности пребывания больных в стационаре по сравнению с пациентами не получавшими данной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Нарушения иммунного статуса проявляются во всех стадиях перитонита, по мере чего, происходит усиление депрессии как клеточного, так и гуморальных звеньев иммунитета.
2. Общепринятое комплексное лечение больных с распространенным перитонитом не обеспечивает достижения иммунокоррегирующего эффекта, что выражается в большом количестве послеоперационных осложнений. 3. Показана клинико-иммунологическая эффективность включения препарата Галавит в комплексное лечение больных распространенным перитонитом, проявившаяся в уменьшении числа и тяжести послеоперационных осложнений, летальности и сокращения сроков лечения больных в стационаре.
Реализация результатов исследования и апробации работы.
По материалам диссертации опубликовано S научных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V конгрессе РААКИ «Галавит опыт клинического применения и механизмы действия» г. Москва (2002), научно-практической конференции посвященной памяти В.В.Родионова, г. Москва (2002), научно-практической конференции «Неотложная помощь в клинической практике» г. Мытищи 2002, а также на расширенном заседании кафедр общей хирургии лечебного факультета, клинической иммунологии и факультетской хирургии №2 МГМСУ, сотрудников хирургических отделений ГКБ №68, ГКБ №70, ГКБ №60 и КИБ №3 14 марта 2003г. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Факультетской хирургии №2 и Клинической иммунологии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета, при обучении студентов, интернов, клинических ординаторов и городских врачей.
Объем и структура работы
Диссертация носит клинический характер и основана на анализе результатов лечения 66 больных с распространенным перитонитом, лечившихся в хирургических отделениях городской клинической больницы №68 и №70 г. Москвы.
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обоснования полученных результатов (заключения), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и иллюст 10 рирована 19 рисунками и 13 таблицами. Библиографический указатель содержит 134 отечественных и 49 зарубежных источников.
Работа выполнена на кафедрах Московского государственного медико-стоматологического университета: факультетской хирургии №2 (заведующий кафедрой-доктор медицинских наук, профессор Станулис Анатолий Иванович) и клинической иммунологии (заведующая кафедрой-доктор медицинских наук, профессор-Гришина Татьяна Ивановна).
Обширная программа исследований не могла быть выполнена без помощи и участия коллектива сотрудников хирургических отделений ГКБ №68 и ГКБ №70, кафедр факультетской хирургии №2 и клинической иммунологии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета (заведующая кафедрой-доктор медицинских наук, профессор-Гришина Татьяна Ивановна), сотрудников клинических лабораторий ГКБ №68, ГКБ №70 и моего научного руководителя д.м.н. проф. А.И.Станулиса. Считаю необходимым всем им выразить глубочайшую признательность.
Современное представление об этиопатологии, диагностике и лечении распространенных форм острого перитонита
Лечение больных с распространенными формами перитонита считается одной из главных и сложных проблем абдоминальной хирургии.
Несмотря на то, что уже более 120 лет врачи пытаются бороться с этим грозным осложнением, статистические результаты показывают, что нельзя согласиться с оптимистическими сообщениями об их улучшениях. Диагностируемый перитонит заставляет хирурга со всей серьезностью и ответственностью подойти к лечению пациента, т.к. даже сегодня нельзя не испытывать тревоги за его дальнейшую судьбу ибо летальность, по данным большинства авторов, составляет от 20 до 40 %, а при полиорганной недостаточности, в зависимости от обратимости процесса, может достигать 100% [34,36, 51,123, 157,182]. Ряд авторов отмечают, что перитонит, как нозологическая единица, не включен в перечень ургентных заболеваний, подлежащих обязательному статистическому учету, истинная летальность при нем как бы «растворяется» в общих показателях смертности при острой хирургической патологии органов брюшной полости [42,68]. По материалам I Международного Московского конгресса хирургов (1995) 15-20% всех случаев острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости являются причиной вторичных перитонитов [69]. Среди возможных нозологических причин выделяют следующие: перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация тонкой кишки, перфорация толстой кишки, деструктивный холецистит, гнойно-воспалительные осложнения панкреонекроза, мезентериальный тромбоз, кишечная непроходимость, травматические повреждения органов брюшной полости, послеоперационный перитонит, деструктивный аппендицит, гнойно-воспалительные заболевания матки и придатков.
Вопрос о причине, которая наиболее часто вызывает вторичный перитонит, не однозначен, и полученные результаты у некоторых исследователей расходятся. Так, например, по данным А.А.Гринберга и соавт. (2000), количество больных с перфорациями желудка и 12 п/к являются наиболее часто встречаемыми и составляют 30-35%, Е.Б. Гельфанд (1999), также выделяет на первое место больных с перфорациями желудка и 12 п/к и по их данным частота достигает 13.4% и совпадает с частотой возникновения послеоперационных перитонитов [28,36,98,114].
Изменения, происходящие в организме при перитоните, носят отчетливо фазный характер. Это лежит в основе принципа классификации, что помогает наиболее полно отразить тяжесть патологического процесса, разделив его на стадии [43,68,90,98,102,104,114]. Наибольшее распространение в отечественной медицине получила классификация, предложенная К.С.Симоняном (1971), который, учитывая основные клинико-морфологические изменения и реактивность организма, предложил выделять в течение этого осложнения три фазы: реактивную, токсическую и терминальную 04]. Этот принцип учитывается до настоящего времени в большинстве клинических классификаций [80,98,114]. Некоторые авторы в терминальной стадии процесса выделяют 2 фазы - обратимой и необратимой полиорганной недостаточности [23]. Последняя, по их мнению, приводит практически к 100% летальности. Гусейнов А.Г. (2000) [41] считает правомерным выделять в течение распространенного гнойного перитонита 2 периода: до развития органных нарушений и после. Он считает, что прогресс медицинской науки определил значительное улучшение результатов лечения именно в этом периоде, а с развитием органных нарушений - прогноз остается сомнительным.
Отечественные хирурги склонны более детально классифицировать перитонит по распространенности процесса. Наиболее полная классификация дается Федоровым В.Д., (1974) [114] который выделяет: местный: ограниченный - воспалительный инфильтрат, абсцесс; неограниченный - ограничивающих сращений нет, воспалительный процесс локализуется в одной из анатомических областей брюшной полости; распространенный: диффузный - брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее чем 2 этажа брюшной полости; разлитой - поражена брюшина двух и более этажей брюшной полости; общий - тотальное поражение всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости.
В.К.Гостищев с соавт. (1992) считает нецелесообразным деление распространенных форм перитонита на диффузный, разлитой и общий, т.к. выбор объема оперативного вмешательства и способ завершения операции в большей степени зависит от фазы перитонита, чем от количества пораженных областей [34]. А.А.Гринберг с соавт. (2000) [36] склонны, в связи с особенностями хирургической тактики при разной распространенности воспалительного процесса сохранить понятия «распространенный диффузный» и «распространенный разлитой» перитонит.
В зарубежных клиниках в соответствии с рекомендациями ВОЗ, для исключения погрешностей подхода в деление перитонита на стадии (фазы), широкое распространение получил другой подход. Он заключается в разработке и создании многоступенчатых систем и шкал оценки тяжести состояния при перитоните. Все они включают совокупность разнообразных изменений в организме больного, которые определяют направление его лечения и влияют на прогноз. Сравнительная оценка эффективности лечебных мероприятий в группах пациентов, в соответствии со шкалами тяжести, позволяет оптимизировать процесс статистического анализа, повышая его достоверность и эффективность [23,68,153]. Наибольшего распространения в клинической практике получили шкалы APACHE II и APACHE Ш scores, перито-неальные индексы Манхаймера и Альтона [128,148,153].
Нарушение иммунитета при распространенных формах перитонита
Распространенный перитонит по пато- и морфогенезу, клиническим проявлениям существенно отличается от других форм гнойного воспаления. Являясь исходом прогрессирующих деструктивных заболеваний органов брюшной полости и травм живота, это осложнение с большой частотой вызывает комплексное поражение со стороны всех органов и систем и, одним из проявлений чего является иммунологическая недостаточность [168,172,180,180]. Неослабевающий интерес исследователей вызывают иммунный статус и неспецифические факторы резистентности у больных распространенным перитонитом. Состояние иммунного статуса при всех равных условиях может иметь решающее значение для течения заболевания и возникновения того или иного осложнения [38]. Большинство авторских работ показывают, что во всех стадиях перитонит протекает на фоне иммунодефицита, а в терминальной стадии (полиорганной недостаточности) этот дефицит наиболее выражен, возможность выведения из которого в значительной степени определяет успех лечения этого контингента больных. [12,77,121,142] Изменение различных звеньев иммунитета при распространенном перитоните тесно связано со стадийностью процесса. Так, по данным Ю.М. Гайна с соавт. (2001), в первой стадии перитонита, учитывая дисинтегративно-гипофункциональные нарушения со стороны преимущественно клеточно-опосредованного звена иммунитета и факторов естественной резистентности, при сохраненной или повышенной гуморальной активности, вторичный иммунодефицит выражен незначительно. При благоприятном исходе заболевания для этой фазы патологического процесса характерен нейтрофильно-лейкоцитарный тип изменения гемограммы [70]. Большинство авторов [6,24,45,129] отмечают, что при распространенном перитоните, в первую ста дию выявляются признаки вторичного иммунодефицита легкой степени с нарушением, прежде всего Т-клеточного звена иммунитета выполняющего основные иммунорегуляторные процессы. В периферической крови наблюдается уменьшение количества Т-лимфоцитов общих и Т-хелперов при абсолютном росте Т-супрессоров, с параллельным снижением ИРИ и повышением активности гуморального звена иммунитета, что, наряду с другими факторами, способствует прогрессированию деструктивно-воспалительного процесса. И.А.Ерюхиным с соавт. (1989) [50] установлено значительное повышение концентрации иммуноглобулинов всех классов в реактивную фазу перитонита, что является свидетельством выраженного напряжения факторов иммунологической защиты. В токсической фазе гнойного перитонита отмечается стабильная, умеренно выраженная Т-лимфоцитопения, которая в терминальной стадии принимает резко выраженный характер. Во втором периоде отмечается также умеренное снижение Т-супрессоров, наиболее выраженное к 3-4-м суткам послеоперационного периода. Окончательная стабилизация показателей Т-клеточного звена иммунитета при благоприятном развитии заболевания отмечается только к 17-24 суткам [24,66,67]. В этой стадии наблюдается также снижения содержания В-лимфоцитов [10,100]. Хотя этот показатель является одним из наиболее противоречивых в иммунограмме у больных распространенными формами перитонита и мнения исследователей здесь не однозначны. А.И.Струков с соавт. (1987) полагают, что популяция В-лимфоцитов в послеоперационном периоде претерпевают лишь незначительные изменения. Они отмечают лишь незначительное их увеличение в 1-2 сутки после операции. В токсическую стадию перитонита отмечается тенденция к снижению концентрации основных классов иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA), что, по мнению И.А.Ерюхина с соавт. (1989) [50] отражает снижение эффективности защитных сил организма. Показатели фагоцитоза нейтрофилов имеют выраженную тенденцию к уменьшению на 3-4 сутки послеоперационного периода по данным одних авторов [9,24,100] и остается увеличенной по данным других [34,95].
Изменения Т-клеточного звена иммунитета сопровождаются изменением соотношения иммунорегуляторных лимфоцитов в периферической крови больных гнойным перитонитом. Это проявляется уменьшением числа Т-лимфоцитов хелперов при неизменном количестве Т-лимфоцитов супрессо-ров в реактивной и токсической стадиях перитонита, а при терминальной стадии наблюдается также снижение числа Т-лимфоцитов супрессоров.
Наиболее единодушны авторы по выраженности изменений в терминальную стадию перитонита [23,24,41,52]. Практически все они отмечают критическое снижение Т- и В- клеточного иммунитета, а также фагоцитоза со снижением числа общих Т-лимфоцитов и их субпопуляций, уменьшение содержания В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов IgG, IgM, IgA, существенным снижением фагоцитарной и функциональной активности иммуноцитов. По мнению некоторых авторов, эту стадию выделяют как стадию полиорганной недостаточности, а летальность по литературным данным при ней составляет от 76 до 100% и не имеет стойкой тенденции к снижению [53,179]. По иммунологическим сдвигам в эту стадию выделяют две фазы-Ша (обратимых изменений) и Шв (необратимых изменений). В ПІв фазе стадии полиорганной недостаточности явления иммунодефицита прогрессируют и носят необратимый характер, неизбежно заканчиваясь летальным исходом [24]. В фазе Ша при своевременных комплексных мероприятиях, возможно восстановление нарушенных функций иммунной системы и выздоровление больного.
Лабораторные методы обследования
Лабораторные исследования проводились всем больным, независимо от тяжести состояния и включали в себя общеклиническое исследование крови, мочи и биохимические исследования. В показателях гемограммы наиболее информативными являлись гемоглобин, количество эритроцитов, лимфоцитов и нейтрофилов, по казатели СОЭ. Определение гемоглобина крови проводилось гемо глобинцианидным методом на фотоэлектрокалориметре. Количест венное определение форменных элементов крови проводилось микроскопическим методом в камере Горяева. Исследовали коли чество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Лейкоцитарную формулу подсчитывали в окрашенных мазках крови. Скорость оседания эритроцитов определялось по Панченкову.
Из биохимических показателей крови исследовались общий белок и его фракции, билирубин, мочевина, креатинин, протромбиновый индекс, ами-нотрансферазы, электролиты плазмы, общий холестерин Содержание общего белка в сыворотке крови исследовалось по биуретовой реакции. Определение белковых фракций проводилось турбидимстрическим методом. Альбумин-глобулиновый коэффициент рассчитывали по формуле: А/Г=Альбумин/Глобулины. Определение креатинина в сыворотке крови выполнялось на фотокалориметре по цветной реакции Яффе методом Поппера. Исследование уровня билирубина осуществлялось на фотокалориметре по методу Ендрашека. Исследование активности ферментов - лактат дегидрогеназы (ЛДГ) (классификация ферментов (КФ) 1.1.1.27) проводились методом Сеьела, трансаминаз -аланинамино рансфераза (АЛТ) (КФ 2.6.1.1.) и аспартатаминотранс-фераза (ACT) КФ 2.6.1.2.) - методом Френкель-Райтмана на фотокалориметре.
Токсичность крови характеризовалась при помощи вычисления лейкоцитарного индекса интоксикации. Содержание среднемолекуляр-ных пептидов определялась на спектрофотометре при длине волны 210 нм, результат выражался в единицах экстинции. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывался по формуле: ( 4 Ми+ЗЮ+2П+С) (Пл+1) лии=- (Мон+Лимф) ( +1) где, Ми- миелоциты; Ю-юные; П-палочкоядерные; С-сегментоядерные нейтрофилы; Пл - плазматические клетки; Мон- моноциты; Лимф - лимфоциты; Э - эозинофилы. По Я.Я. Кальф-Калифу и С. Н. Захарову и со-авт. (1982), в норме ЛИИ составляет 1,3±0,5.
Иммунокомпетентная система оценивалась по фагоцитарной активности нейтрофилов, уровню содержания сывороточных иммуноглобулинов трёх классов - IgA, IgM, IgG; количеству Т- лимфоцитов, количеству В - лимфоцитов, оценке количества и соотношения ре-гуляторных клеток.
Определение количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Тсупрессоров, NK-киллеров, В - лимфоцитов проводилось на реактивах фирмы DAKO методом меченого стрептавидин-биотина (LSAB) с помощью моноклональных антител CD 3+, CD 4+, CD 8+, CD 16+, CD 20+. Иммунорегуляторный индекс рассчитывали по формуле: ИРИ = CD 4+/ CD 8+.
Исследование содержания сывороточных иммуноглобулинов классов IgA, IgM, IgG проводилось по методу простой радиальной иммуно-диффузии в агаровом геле с помощью моноспецифических антисывороток (метод Манчини).
Определение содержания ЦИК проводили методом преципитации с 3% и 4% растворами полиэтиленгликоля на спектрофотометре при длине волны 250 мм.
Оценка фагоцитарной активности нейтрофилов производилась по следующей методике: - подсчет поглощённых частиц проводился в 200 нейтрофилах по фагоцитарному показателю и фагоцитарному числу: фагоцитарный показатель (фагоцитарная активность) - процент фагоцитирующих клеток из числа сосчитанных нейтрофилов (у здоровых лиц - 30-80%);
- фагоцитарное число (фагоцитарный индекс) - среднее число частиц, поглощённое одним активным нейтрофилом (в норме-2-4%). Резервная возможность фагоцитарной реакции определялась по отношению показателей фагоцита при стимуляции продигио-заном к аналогичным в базальных условиях.
Кровь забирали из кубитальной или бедренной вены, натощак в 2 пробирки из нейтрального стекла. В одну из них набирали кровь в количестве 5 мл, в другую, содержащую 70-100 ед. гепарина, 5 мл.
Изучение исходного лабораторно-иммуннологического статуса и его динамика проводилась у всех 66 больных 2-х обследованных групп. В послеоперационном периоде исследования проводили 2 раза: 1- е исследование - на 1-е сутки послеоперационного периода (исходные данные) выполнено у 66 больных; 2-е исследование - на 10-е сутки послеоперационного периода выполнено у 60 пациентов.
В качестве контрольной группы при изучении иммунитета и лабораторных показателей обследованы 35 здоровых людей (доноры, добровольцы) в возрасте от 28 до 56 лет (18 мужчин и 17 женщин). Исследования проводились параллельно исследованиям у больных с распространенными формами острого перитонита.
Исходные клинико-лабораторные показатели у больных с распространенными формами острого перитонита
Среди клинико-лабораторных показателей у больных в раннем послеоперационном периоде нами были изучены показатели гемодинамики и температуры тела, биохимические данные, а также результаты клинического анализа крови, показатели эндогенной интоксикации МСМ, ЛИИ.
Для более четкой оценки эффективности применения Галавита в группах, а также с целью выяснения нарушений клинико-лабораторных параметров и иммунитета, для прогнозирования гнойных осложнений в послеоперационном периоде, нами проведен ретроспективный анализ иммунологических показателей на 1-е сутки после операции. Для этого в каждой группе выделены 2 подгруппы с осложненным и неосложненным послеоперационным течением.
При сравнении исходных биохимических показателей следует отметить, что отклонение от нормы в большей степени отмечено у 6 больных основной группы, у которых в послеоперационном периоде выявлены осложнения (табл. 7). Так несколько выше нормы в этой подгруппе, был уровень креатинина, билирубина крови и ниже нормы содержание белка. В обеих группах биохимические изменения на 1-е сутки послеоперационного периода были достоверно снижены при сравнении со здоровыми донорами (р 0,01). Данные изменения свидетельствуют о преобладании процессов катаболизма и присоединения у некоторых пациентов элементов печеночной и почечной недостаточности.
Исходные показатели больных, с неосложненным течением послеоперационного периода, были лучше по сравнению с подгруппами больных с осложненным.
Во всех подгруппах отчетливо прослеживается тенденция к анемии, цифры гемоглобина приближаются к нижней границе нормы практически во всех подгруппах, что, по всей видимости, обусловлено исходным, тяжелым состоянием больных, а также послеоперационной травмой. Количество лейкоцитов до операции было достоверно повышено во всех четырех подгруппах.
Основными клиническими признаками эндогенной интоксикации у больных с распространенным перитонитом были жажда, сухость и бледность кожных покровов, повышение температуры тела в среднем до 37,83±0,05, тахикардия. Наряду с клиническими признаками интоксикации отмечено увеличение, по сравнению с нормой, содержания МСМ и ЛИИ (табл. 9), но следует отметить, что в подгруппе сравнения, с неосложненным послеоперационным периодом, первоначальные изменения были статистически не достоверны.
Таким образом, анализируя исходные клинико-лабораторные показатели всех четырех подгрупп больных, входящих в исследование, можно отметить, что по исходным параметрам до начала лечения они не различались. В связи с этим вполне могли быть использованы для оценки эффективности терапии между подгруппами пациентов в комплекс лечения, которых будет добавлен новый отечественный иммуномодулятор Галавит, а также пациентов, лечение которых будет осуществляться по традиционной схеме лечения. Данное заключение основано на том, что исходные изменения во всех подгруппах больных носили однонаправленный характер, схожей была и степень отклонения от нормы. При этом следует отметить, что изменения среди больных основной группы, исходно, были несколько более выраженные по сравнению с группой сравнения.
