Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА1. Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков: диагностика и хирургическая тактика на современном этапе (обзор литературы) 12
1.1 Интраоперационные повреждения желчных протоков - частота встречаемости и факторы риска их возникновения 12
1.2 Диагностика повреждений внепеченочных желчных протоков 17
1.3 Классификация интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков 27
1.4 Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков и их последствий 32
1.5 Прецизионная хирургическая техника и современные шовные материалы в реконструктивной хирургии внепеченочных желчных протоков 45
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 50
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 50
2.2 Методы обследования больных и обработка информации 63
ГЛАВА 3. Диагностика и хиргическое лечение «свежих» повреждений внепеченочных желчных протоков 73
3.1 Диагностика и лечение «свежих» повреждений ВЖП выявленных интраоперационно 73
3.2 «Свежие» повреждения ВЖП, диагностированные в раннем послеоперационном периоде 83
3.3 Алгоритм действий хирурга при «свежих» повреждениях внепеченочных желчных протоков 103
ГЛАВА 4. Современная диагностика посттравматических рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков и стриктур билиодигестивных анастомозов 104
4.1 Общеклинические методы обследования в диагностике последствий травм ВЖП 106
4.2 Инструментальные методы диагностики повреждений внепеченочных желчных протоков 114
ГЛАВА 5. Хирургическое лечение посттравматических рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков и стриктур билиодигестивных анастомозов 126
ГЛАВА 6. Профилактика интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков 137
6.1 Хирургическая техника ЛХЭ в профилактике травмы желчевыводящих протоков при ЛХЭ 138
6.2 Использование ультразвуковых ножниц и аргоновой коагуляции при лапароскопической холецистэктомии 141
Заключение 147
Выводы 163
Практические рекомендации 165
Список использованной литературы 167
- Интраоперационные повреждения желчных протоков - частота встречаемости и факторы риска их возникновения
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Диагностика и лечение «свежих» повреждений ВЖП выявленных интраоперационно
- Общеклинические методы обследования в диагностике последствий травм ВЖП
Введение к работе
Повреждения внепеченочных желчных протоков (ВЖП) являются одним из актуальных разделов абдоминальной хирургии. Несмотря на обсуждение этих вопросов на съездах, конференциях, симпозиумах, в периодической печати, многие аспекты патогенеза, диагностики и хирургического лечения этих патологических состояний остаются спорными. Единого мнения о тактике, показаниях и эффективности различных операций при повреждениях ВЖП не достигнуто.
Повреждения ВЖП могут происходить при закрытых травмах или ранениях органов брюшной полости, однако более часто наблюдаются во время хирургических вмешательств, выполняемых по поводу патологии билиопанкреатодуоденальной зоны.
В 1987 году впервые была выполнена лапароскопическая холецистэктомия у человека. Это событие кардинально изменило принципы хирургического лечения желчнокаменной болезни. В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала «золотым стандартом» в лечении желчекаменной болезни и уже никто не подвергает сомнению преимущества этого метода (Ю.И. Галлингер и соавт., 1992; М.Е. Ничитайло и соавт., 1996; Д.А. Ахтамов, 1997; А.Г. Вертков, 1997; А.Ф. Попов, А.С. Балалыкин, 1997). Однако количество больных с повреждениями желчных протоков значительно возросло с широким внедрением в практику лапароскопических холецистэктомий. Их частота достигает 6 случаев на 1000 операций, тогда как при традиционной холецистэктомий (ТХЭ) она в 2-5 раз меньше (И.В. Федоров и соавт., 1998). Частота интраоперационных повреждений ВЖП составляет по данным разных авторов 0,09 - 3,0% от всех операций на органах брюшной полости [1-4,6,49]. Как правило, повреждения ВЖП происходят во время операций на желчных путях, чаще всего холецистэктомий, реже - при операциях на желудке, двенадцатиперстной
кишке, поджелудочной железе [1,2,6,49,56,60, 91,95,99,101,102,120,116,118]. Частота повреждений желчных протоков не имеет тенденции к снижению и колеблется от 0.1 до 3%.
Решающим в генезе повреждений желчных протоков при
холецистэктомии являются тактические ошибки хирургов и отсутствие
адекватного технологического обеспечения. К факторам способствующим повреждению ВЖП относятся воспалительно-инфильтративные изменения гепатодуоденальной зоны. Врожденные аномалии и вариабельность топографии желчных протоков практически имеют меньшее значение.
Даже незначительные травмы ВЖП, но поздно диагностированные, могут создать угрозу для жизни и в послеоперационном периоде привести к тяжелым осложнениям: распространенному или ограниченному перитониту, формированию подпеченочных абсцессов, наружных желчных свищей, посттравматических Рубцовых стриктур. При тяжелой травме желчных протоков её лечение представляет исключительную сложность, а результаты, как ближайшие, так и отдаленные нельзя признать хорошими. Летальность после реконструктивных операций составляет 8-17%.
Основными причинами неудач в лечении повреждений ВЖП являются несвоевременность диагностики и выполнение реконструктивных операций неадекватных по объему, хирургами, не имеющими должного опыта в билиарной хирургии. Отсутствует единство в выборе метода операции при «свежих» ранениях желчных протоков, диагностированных интраоперационно или в ближайшем послеоперационном периоде. По-прежнему наблюдается стремление к восстановительным операциям, которые дают неудовлетворительные результаты, в связи с быстрым развитием рубцовой стриктуры или несостоятельности анастомоза. Ряд хирургов прибегает к анастомозам с двенадцатиперстной кишкой, что ведет к развитию дуоденального свища или рефлюксному холангиту, развитию стриктуры анастомоза.
Особую тему составляют посттравматические рубцовые стриктуры протоков после их повреждения или после неадекватной предыдущей коррекции. Больных этой категории приходится оперировать на высоте «желтухи», острого холангита, часто после безуспешных предшествующих операций. Подавляющее большинство посттравматических рубцовых стриктур являются высокими, то есть стриктурами по S.M.Strasberg-H.Bismuth тип Е 2.3.4.5 или «О» по Э.И. Гальперину, когда очень трудно создать широкое соустье и обеспечить условия для адаптации слизистых протока и кишки. Остается дискуссионным вопрос о применении транспеченочного дренажа при реконструктивных операциях. Обсуждается выбор шовного материала для создания билиодигестивных анастомозов.
Особое значение приобретает профилактика повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии, как наиболее распространенном способе хирургического лечения желчекаменной болезни. При этом должны учитываться полнота дооперационной и интраоперационной диагностики, строгое соблюдение правил проведения оперативного вмешательства, своевременная конверсия при трудностях лапароскопического вмешательства.
Исход лечения «свежих» повреждений ВЖП во многом определяют ранняя диагностика и хирургическая тактика. Реконструктивные операции следует выполнять только в условиях специализированного стационара с участием квалифицированного специалиста. Интраоперационные травмы желчных протоков при поздней диагностике, неадекватной коррекции повреждений приводят к тяжелым осложнениям, которые могут стать причиной инвалидности пациента, привести к летальному исходу.
Все вышеизложенное заставляет искать оптимальные варианты лечения интраоперационных повреждений ВЖП, разрабатывать алгоритм диагностических и тактических мероприятий при возникших осложнениях. Эти
обстоятельства побудили нас к тому, чтобы предпринять настоящее поисковое исследование.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с интраоперационными повреждениями внепеченочных желчных протоков.
Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи:
Изучить причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения «свежих» повреждений желчных протоков и оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при их выявлении.
Уточнить необходимый комплекс современных методов исследования для выявления посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков их топографо-анатомическую характеристику и выбор адекватного способа реконструктивных операций.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты разработанных методов реконструктивных операций при стриктурах желчных протоков.
Оптимизировать вопросы профилактики интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков.
Научная новизна:
В представленной работе изучены причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения «свежих» повреждений желчных протоков и оптимизирована лечебно-диагностическая тактика при их выявлении.
Впервые разработан алгоритм действий хирурга при «свежих» повреждениях желчных протоков в зависимости от характера и объема повреждения, локализации и протяженности, сроках их выявления.
Впервые оценены ближайшие и отделенные результаты реконструктивных операций при посттравматических стриктурах внепеченочных желчных протоков, уточнен комплекс современных методов
обследования для выявления стриктур, уточнен выбор адекватного способа реконструктивных операций.
Даны практические рекомендации по профилактике интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков.
Практическая значимость работы.
Значение представленного исследования для практической хирургии состоит в анализе причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения «свежих» повреждений желчных протоков.
Уточнен необходимый комплекс современных методов исследования для выявления посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков, их топографо-анатомической характеристики и выбора адекватного способа реконструктивных операций.
Оценка ближайших и отдаленных результатов разработанных методов реконструктивных операций при стриктурах желчных протоков позволит практическому хирургу выбрать адекватный способ коррекции при конкретном повреждении желчного протока.
Выявление наиболее часто встречающихся повреждений ВЖП на основе ретроспективного анализа литературных и собственных данных позволит увеличить степень настороженности хирургов, сталкивающихся с аналогичными интраоперационными ситуациями.
Разработка алгоритма действий хирурга при «свежих» повреждениях
внепеченочных желчных протоков позволит улучшить результаты
хирургического лечения данного контингента пациентов и снизить частоту развития поздних послеоперационных осложнений.
Практические рекомендации по профилактике повреждений внепеченочных желчных протоков позволят уменьшить частоту подобных осложнений при лапароскопической холецистэктомии.
Реализация результатов работы.
Полученные результаты внедрены в практическую работу хирургических отделений НУЗ Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко и других лечебно-профилактических учреждений ОАО «Российские железные дороги» РФ, Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского МО РФ. Отдельные положения диссертации используются в учебно-методической работе на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 в центральной печати.
Апробация работы.
Материалы и основные положения работы доложены на: 1-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1996), 4-й конференции хирургов-гепатологов (Тула, 1996), 3-м Азиатско-Тихоокеанском конгрессе по эндоскопической хирургии (Стамбул, 1997), Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной 130-летию со Дня рождения проф. Н.И. Напалкова (Ростов-на-Дону, 1998), 2-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999), на пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001), на объединенной научно-практической конференции кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ и сотрудников хирургических отделений Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на ст. Люблино МЖД (Москва, 2004).
Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор СИ. Емельянов) ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (ректор- академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.Д. Ющук).
Автор выражает благодарность руководству ГОУ ВПО Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета (ректор -академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук) за предоставленную возможность выполнения работы в стенах Университета.
Автор также считает своим приятным долгом выразить глубокую признательность и благодарность своим научным руководителям -заведующему кафедрой общей хирургии МГМСУ, Заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору СИ. Емельянову и заведующему отделением хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Лауреату Государственной премии РФ, Лауреату премии Правительства РФ, доктору медицинских наук, профессору В.А. Вишневскому за постановку цели, определение задач и всеобъемлющую помощь при работе над диссертацией.
Выражаю искреннюю признательность всем сотрудникам хирургического отделения (зав отделения - Заслуженный врач РФ А.А. Чистяков) Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на станции Люблино ОАО РЖД РФ (Главный врач - Заслуженный врач РФ Р.А. Печенкина), сотрудникам кафедры общей хирургии ГОУ ВПО МГМСУ, сотрудникам отделения лучевой диагностики (зав отделения - А.Н. Краснощекое), коллективу отделения анестезиологии и реанимации (зав отделения - В.Д. Яхьяев) и всему коллективу Дорожной клинической больницы им Н.А. Семашко за постоянную помощь и поддержку в работе.
Интраоперационные повреждения желчных протоков - частота встречаемости и факторы риска их возникновения
Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков (ВЖП) продолжают оставаться одним из наиболее грозных осложнений как в хирургии билиопанкреатодуоденальной зоны, так и в абдоминальной хирургии в целом. Такие осложнения зачастую требуют от хирурга незамедлительного принятия решения [1,2,4,5,6,10,63,97,105,121,126]. По данным R. Cartel и J. Braasch, в 30% случаев повреждения желчных протоков ведут к смертельному исходу, а по мнению W.Hess, средний срок жизни больных, перенесших восстановительные операции на желчных протоках по поводу их повреждения, составляет 7 лет [49,113]. При этом повторные операции на ВЖП все еще сопровождаются послеоперационной летальностью от 7 до 17% [26,50,51,52,58,127,128,130,131]. Несмотря на неоднократное обсуждение этой проблемы на различных съездах и конференциях, многочисленные сообщения и дискуссии на страницах периодической печати, многие вопросы диагностики и хирургического лечения этих состояний остаются открытыми. [10,12,13,20,51,62]. Также не выработан и единый алгоритм действий хирурга при возникновении ятрогенных повреждений желчных протоков в зависимости от локализации и характера повреждений [10,12,13,20].
Частота интраоперационных повреждений ВЖП составляет по данным разных авторов 0,09 - 3,0% от всех операций на органах брюшной полости [1-4, 6, 49]. Как правило, интраоперационные травмы ВЖП происходят во время операций на желчных путях, чаще всего холецистэктомии, реже - при операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе [1,2,6,49,56,60, 91,95,99,101,104,110,116,118].
Главной причиной, приводящей к штраоперационным повреждениям ВЖП, являются тактические и технические ошибки хирурга, связанные с незнанием или неумением хирурга найти выход в сложной ситуации, а иногда - излишняя самоуверенность [6,51]. Факторами, предрасполагающими к интраоперационному повреждению ВЖП, являются инфильтративно-воспалительные изменения в области гепатодуоденальной связки, отсутствие адекватного технологического обеспечения и, в меньшей степени, врожденные аномалии и вариабельность топографо-анатомических взаимоотношений в билиопанкреатодуоденальной зоне [20,51,111,135].
Согласно систематизированным литературным данным к случайному ранению желчного протока во время операции приводят: 1) технические трудности, вызванные недостаточностью обезболивания; 2) неправильно выбранным разрезом брюшной стенки и узостью операционного доступа; 3) выраженные инфильтративно-воспалительные изменения в области слияния пузырного и общего печеночного протоков; 4) грубые манипуляции при выделении культи пузырного протока; 5) грубое инструментальное обследование желчного протока, предпринимаемое для выявления патологического процесса в нем, особенно если для этого применяются неприспособленные инструменты; 6) слишком резкое натяжение и перегиб общего печеночного протока (ОПП) или общего желчного протока (ОЖП) во время обработки культи пузырного протока; 7) принятие общего печеночного или общего желчного протока за пузырный проток; 8) попытка остановить кровотечение зажимом «вслепую» [49,54,64,65,66,67,72,73,77,132,133,134,139]. В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия выполняется у 50-95% больных и уже мало кто подвергает сомнению преимущества этого метода [8,9,14,19,25,31,33,34,35,36,37,39,57,69,70,72,73,76,79,89,140]. Эндохирургию называют малоинвазивной и малотравматичной технологией, однако при выполнении эндохирургических операций встречаются ошибки, неудачи и осложнения. Из всех осложнений лапароскопической холецистэктомии наиболее трагичными как для хирурга, так и для больного являются повреждения ВЖП. Их частота по данным разных большинства авторов варьирует от 0,06 до 5% от общего числа этих операций [8,9,21,32,40,60,72,73], что в 2-5 раз больше, чем при открытой холецистэктомии [77]. Однако в литературе встречаются сообщения согласно которым частота повреждений ВЖП при традиционной и лапароскопической холецистэктомии одинакова и составляет 0,74% [103,114,120], и даже больше при открытом методе и составляет 0,61% [125,129,136]. Особо следует отметить, что внедрение в клиническую практику эндохирургических операций повлекло за собой появление нового механизма повреждения желчных протоков - выжигание стенки протока при электрокоагуляции ткани в зоне вмешательства, а также клипирование магистрального желчного протока при попытке наложить клипсу на пузырный проток [31,51]. Факторы риска при лапароскопической холецистэктомии.
Опасность повреждений желчных протоков при ЛХЭ, в сравнении с традиционной операцией значительно выше [22], так как отсутствует возможность мануальной ревизии зоны ворот печени. Основные факторы риска повреждения ВЖП по классификации R.Martin et R.Rossi [119] можно отнести к трем группам: опасная анатомия, опасные патологические данные и опасная хирургия.
Опасные анатомические данные включают анатомические варианты строения ВЖП и наличие жировой клетчатки в воротах печени. По данным J.A.Cates, 1996г., аномалии строения ВЖП встретились в 50% случаев от числа повреждений [96]. По мнению А.Н.Чугунова, И.В.Федорова, 1996, хотя аномалии анатомического расположения ВЖП встречаются в 15-20% случаев, этот фактор нельзя считать основным в возникновении повреждений [83].
К группе факторов риска, охарактеризованных R.F.Martin, R.L.Rossi, 1994 г., как «опасная хирургия», относят неправильную тракцию, приводящую к неадекватной экспозиции, местное кровотечение и желчеистечение, приводящие к слепому клипированию, захватыванию тканей зажимом и коагуляции [119].
Общая характеристика клинических наблюдений
В основе работы лежат результаты лечения 58 больных с повреждениями желчных протоков, накопленного в Дорожной больнице им. Н.А. Семашко на ст. Люблино МЖД, институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, на кафедре общей хирургии МГМСУ в период с 1993 по 2003 год.
Всего проанализировано 4678 историй болезни. С 1993 года в Дорожной больнице выполнено 3389 операций по поводу желчекаменной болезни. ТХЭ выполнено 1141 (33,67%), из них при остром холецистите 285 (8,41%), при хроническом калькулезном холецистите - 856 (25,26%) операций. При этом повреждений ВЖП в наших наблюдениях при ТХЭ 2 случая (0,06%), при остром калькулезном холецистите. ЛХЭ за этот период выполнено 2248 операций (66,33%), при остром калькулезном холецистите 177 (5,22%), при хроническом калькулезном холецистите 2071 (61,11%) операция. Повреждений ВЖП по собственным наблюдениям 13 случаев (0,38%) (3 при остром калькулезном холецистите и 10 при хроническом калькулезном холецистите) и 7 случаев желчеистечения из ложа желчного пузыря и добавочных желчных протоков (0,2%), которые потребовали релапароскопии. Всего повреждений 22 случая, что составляет к общему числу холецистэктомий 0,65%).
Мы рассматривали только случаи повреждения желчных протоков при холецистэктомиях по поводу желчекаменной болезни. У 58 пациентов зарегистрированы различные интраоперационные повреждения ВЖП в ходе операции. У 22 пациентов первичная операция была выполнена в Дорожной больнице им. Н.А. Семашко и в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, 36 поступили из других стационаров после операций на желчном пузыре с различными видами повреждений ВЖП. Среди оперированных больных женщин было 54 (93,10%), мужчин 4 (6,89%). Возраст пациентов колебался от 32 до 80 лет (табл.1, диаг.1).
Характеристика сопутствующей патологии представлена в таблице 2. Противопоказаниями к выполнению холецистэктомии мы считаем декомпенсированные сердечно-легочные нарушения, нарушения свертывающей системы крови. Абсолютным противопоказанием к ЛХЭ мы считаем наличие определяемого, длительно существующего инфильтрата в правом подреберье.
Повреждения ВЖП мы разделяем на «свежие», диагностированные интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде и посттравматические рубцовые стриктуры желчных протоков и билиодигестивных анастомозов. Такое разделение обусловлено хирургической тактикой, которая зависит от времени выявления повреждения, его характера и локализации. «Свежих» ранений ВЖП отмечено 48 случаев. На операционном столе повреждение ВЖП замечено у 22 пациентов (37,93%). При ЛХЭ выявлено только у 13 пациентов (22,41%), с острым холециститом - 1 пациент (1,72%). При ТХЭ- замечено в 9 случаях (15,52%)-с острым холециститом из них 8 пациентов (табл. 6). В ранний послеоперационный период повреждение проявилось в 26 случаях (44,83%). У 4 пациентов клинической картиной (табл.7) механической желтухи, из них у одной пациентки механическая желтуха сочеталась с желчеистечением. У 21 больного повреждение желчных протоков проявилось клиникой желчеистечения: с распространенным перитонитом в 1 случае, в 2 случаях в сочетании с подпеченочным абсцессом, в 18 случаях желчеистечение по объему от 200.0 мл до 1400.0 мл в сутки. Клиническая картина интоксикации при желчеистечении наблюдалась у 19 больных (табл.7). У двух больных желчеистечение носило периодический характер. В 7 наблюдениях после ЛХ по дренажу отмечено до 400.0-700.0 мл желчи, в последующем при релапароскопии выявлено желчеистечение из ложа желчного пузыря - 4 случая и из добавочных желчных протоков 3 случая. В данной работе рассмотрены только случаи когда при желчеистечении была выполнена релапароскопия или лапаротомия и диагноз желчеистечения из ложа желчного пузыря или добавочных желчных протоков подтвержден. У 10 пациентов повреждение ВЖП проявилось в поздние сроки Рубцовыми стриктурами желчных протоков. При анализе этих историй болезни в раннем послеоперационном периоде у данных пациентов отмечена у 6 пациентов гипертермия до 37, 3 -38,0 градусов, недомогание, слабость, ноющие боли в правом и левом подреберье. Клиническая картина расценена как послеоперационный панкреатит, после проведения инфузионной, дезинтоксикационной, абактериальной терапии состояние нормализовалось, больные были выписаны в удовлетворительном состоянии.
Диагностика и лечение «свежих» повреждений ВЖП выявленных интраоперационно
Целесообразно рассматривать повреждения желчных протоков и их лечение с позиций «свежих» повреждений (выявленные во время оперативного вмешательства или в ближайший послеоперационный период) и посттравматических рубцовых стриктур. Необходимость разделения травм желчных протоков на «свежие» повреждения и посттравматические рубцовые стриктуры обусловлено различными подходами к хирургическому лечению в каждом конкретном случае.
К «свежим» повреждениям желчных протоков мы относим травмы диагностированные на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде. Такая травма в наших наблюдениях составляет 82,76% случаев (48 пациентов). Из них при ТХЭ - 11 больных (22,92%), при ЛХЭ - 37 больных (77,08%). При этом на общее число всех свежих травм личных наблюдений 19 (32,76%) случаев. Из них при ТХЭ «свежая» травма зарегистрирована у 2 пациентов (4,17%), при ЛХЭ у 17 (35,41%). «Свежие» повреждения желчных протоков диагностированные на операционном столе составляет 6 случаев (10,34%), из них при ТХЭ 1 случая (2,08%), при ЛХ 5 случаев (10,42%)). «Свежая» травма протоков диагностированная в ближайшем послеоперационном периоде 13 случаев (27,08%), при ТХЭ зарегистрирована у 1 пациента (2,08%), при ЛХЭ у 12 (25,00%). Диагностика «свежих» травм не всегда бывает своевременной, только в 45,83% случаев от всех «свежих» травм ВЖП выявлены на операционном столе. В остальных 26 случаях данные осложнения были замечены и диагностированы в сроки от 1 до 10 суток. 3.1 Диагностика и лечение «свежих» повреждений ВЖП выявленных интраоперационно. Интраоперационно диагностировано 22 (37,93%) повреждения ВЖП, включая 6 случаев собственных наблюдений. При выполнении холецистэктомии мы выявили 6 «свежих» повреждений желчных протоков. Во время ЛХЭ у 4 пациентов, при ТХЭ у 2 пациентов. В наших наблюдениях ТХЭ (2 случая) выполнялась по поводу деструктивного калькулезного холецистита, в условиях выраженного инфильтрата в зоне гепатодуоденальной связки. 16 больных госпитализированы из других лечебных учреждений, где повреждение было выявлено на операционном столе и там же выполнены первые хирургические коррекции. Эти случаи анализированы на основании, данных анамнеза, предоставленных выписных эпикризов, клинической и диагностической картины при поступлении в наш стационар. Все повреждения ВЖП, выявленные на операционном столе проявились истечением желчи в операционную рану (рис.3).
Повреждения ВЖП на операционном столе были обнаружены только в 53,66% от всех «свежих» травм желчных протоков. При желчеистечении в операционную рану или при подозрении на травму ВЖП необходима точная характеристика повреждения. Главный метод интраоперационной диагностики повреждения желчного протока - интраоперационная холангиография. Только в 11 случаях (50% от всех интраоперационых находок) была выполнена интраоперационная холангиография. При пристеночном ранении на ИХГ видно истечение контраста за пределы желчного протока (рис.4). При полном пересечении протока виден дистальный отдел желчного протока, не визуализируется проксимальный отдел и печеночное дерево, отмечен затек контрастного вещества в операционную рану (рис.5).
Общеклинические методы обследования в диагностике последствий травм ВЖП
Роль анамнеза заключалась в тщательном анализе всех этапов предшествующих операций, иногда вместе с ранее оперировавшим хирургом. Для предположения о наличии не диагностированной травмы ВЖП выясняли течение раннего послеоперационного периода, характер осложнений в послеоперационном периоде и что было предпринято для их устранения. Часто приходилось сталкиваться с ситуацией, когда категорически отрицается возможность интраоперационного повреждения протоков. При этом основным аргументом в этих утверждениях является тот факт, что ЛХЭ либо ТХЭ протекала типично, без каких-либо трудностей.
Нами проанализировано в данной группе 45 случаев посттравматических рубцовых стриктур ВЖП. 10 больных (17,24%) с посттравматическими Рубцовыми стриктурами ВЖП, у которых предшествующей операцией была холецистэктомия. 18 больных (31,03%) с повреждением ВЖП, замеченных интраоперационно и которым были выполнены те или иные коррекции повреждений, из них с дренированием желчных протоков 15 пациентов (25,86%). У 17 больных (29,31%) осложнение было диагностировано в раннем послеоперационном периоде, и в большинстве случаев предпринято дренирование желчных протоков 8 и брюшной полости - 8 (27,59%). Из поступивших у 16 (27,59%) пациентов имелся наружный желчный свищ.
Нужно отметить, что у 7 больных из 10, первой операцией которых была ЛХЭ, при сборе анамнеза и анализе историй болезни в раннем послеоперационном периоде у них отмечен в первые 5-7 суток подъем температуры до 37,7-38,0 градусов, слабость недомогание, всем проводилась инфузионная и абактериальная терапия по поводу послеоперационного панкреатита. Все выписаны в удовлетворительном состоянии и повторно поступили в сроки от 1 месяца до 8 лет (табл. 17,18).
В сроки от 2 недель до месяца до повторной госпитализации все больные предъявляли жалобы на подъем температуры, слабость, недомогание, периодическую иктеричность кожных покровов, 3 (5,17%) пациента были госпитализированы в ГКИБ с подозрением на гепатит. Таблица 18.Сроки повторной госпитализации после ХЭ с посттравматической рубцовой стриктурой ВЖП. У 35 больных (60,34%) повреждения ВЖП были замечены на операционном столе и в ранний послеоперационный период. Они поступили в сроки от 1 месяца до 8 лет. 9 (20%) из них до поступления в наши стационары оперированы в других лечебных учреждениях по поводу посттравматических рубцовых стриктур ВЖП, где им были выполнены следующие операции (табл.19). Таблица 19. Характер выполненных операций больным с посттравматическими Рубцовыми стриктурами в зависимости от характера повреждения. Классификация S.M. Strasberg-H.Bismuth.
В последующем у них сформировались посттравматические рубцовые стриктуры, что потребовало реконструктивных операций. Сроки госпитализации больных с последствиями «свежих» повреждений представлены в таблице 20.
У 3 больных после операций по поводу «свежих» повреждений ВЖП в послеоперационном периоде по поводу подпеченочных абсцессов выполнялись релапаротомии 2 больным, у одной подпеченочный абсцесс дренирован под КТ. Одна больная оперирована через 2 недели по поводу перитонита, после «свежей» травмы, диагностированной на операционном столе и дренирования ОПП по А.В. Вишневскому. 16 пациентов (27,59%) поступили с наружным желчным свищем, который сохранялся от корригирующей операции по поводу «свежей» травмы до момента поступления (табл. 21).
