Введение к работе
Ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают . оставаться одной из наиболее важных проблем современной ангио-неврологии и нейрохирургии. В структуре заболеваемости и летальности ишемические нарушения мозгового кровообращения занимают 2-3-е место, по данным мировой статистики (Шмидт Е.В., 1985; Смирнов В.Е., 1991; Трошин В.Д, 1992; 1993; Покровский А.В. с соавт., 1994; Виленский Б.С., 1995; Wolf P. et al., 1986; Nunn D., 1987; Klag M. et al., 1989; Gore I.M., Dalen I.E., 1991; Modan В., Wagener D., 1992). В no-, следнее десятилетие отмечается неуклонное увеличение заболеваемости ишемическими нарушениями мозгового кровообращения среди лиц молодого и среднего возраста - от 30 до 50 лет, что делает чрезвычайно важными своевременную диагностику и адекватное лечение для предупреждение развития инфарктов мозга.
Ведущая роль в развитии ишемических нарушений мозгового кровообращения принадлежит стенозирующим процессам магистральных артерий мозга атеросклеротического генеза. В 75 - 80% наблюдений поражаются экстракраниальные отделы сонных и позвоночных артерий, особенно в местах устьев и изгибов (Шмидт Е.В., 1975; Покровский А.В., 1979; Кованева Р.А. с соавт., 1980; Джибладзе Д.Н., 1987; Гусев Е.И. с соавт., 1990; Bradac J.B., 1981; Karlson K.J. et al., 1989).
В лечении ишемических нарушений мозгового кровообращения при стенозах и окклюзиях магистральных артерий исторически сложились два направления: консервативная терапия и хирургическое лечение (Шмидт Е.В. с соавт., 1967; Покровский А.В., 1990; Никифоров Б.М., 1991; Allen G.S., Prezios T.J., 1981; Ferguson G.G., 1982; Whisnant J. et al., 1983; Barnett H. et al., 1984; Toronto Cerebrovascular Study Group., 1986; Autret A. et al., 1987; Zeiger H. et al., 1987). Многолетний опыт лечения больных со стенозирующими процессами сонных и позвоночных артерий дает основание считать хирургическое направление наиболее перспективным, но результаты различных операций расцениваются неоднозначно. Наименее разработанными остаются показания и
объем оперативного вмешательства в остром периоде ишемического инсульта, целесообразность оперативного вмешательства при бессимптомных и нерезко выраженных стенозах, а также при частых ПНМК (Halliday A.W. et al, 1995; Nicolaides A.N., 1995; Consensus Group, 1995); не уточнен объем и этапность вмешательств при множественных стенозах с различной гемодинамической значимостью сосуда. Слабым звеном является разработка показаний и методов оперативных вмешательств при вертебробазилярной недостаточности. Прогрессирующее течение хронической сосудисто-мозговой недостаточности с высокой частотой ПНМК и инсультов и низкая эффективность лечения делают необходимым создание нового современного методологического подхода к проблеме диагностики, клиники и выбора адекватной тактики лечения стенозирующих и окклюзирующих процессов магистральных артерий мозга.
Системно-функциональный подход к развитию ишемии головного мозга при стенозах и окклюзиях магистральных артерий атеросклеро-тического генеза должен учитывать различные факторы риска и их взаимодействие, все многообразие адаптивных и патологических реакций нервной системы и мозговой гемодинамики, особенности клинических проявлений, прогредиентность и стадийность течения процесса.
В связи с вышеизложенным введение концепции ишемической болезни головного мозга при стенозирующих и окклюзирующих процессах, определяющей особенности клинического течения в разных стадиях процесса, механизмы компенсации и декомпенсации, позволит целенаправленно формировать диагностический комплекс и систему лечебных мероприятий.
Повысить эффективность лечения больных в разных стадиях ишемической болезни головного мозга путем разработки тактики комплексного лечения с учетом состояния системной и мозговой гемодинамики, характера, вида, уровня и множественности стенозов и окклюзии, особенностей клинического течения, состояния и резервных возможностей коллатерального кровотока, функционального состояния
ЦНС и структурных изменений мозга.
-
Уточнить особенности клинических проявлений ишемической болезни головного мозга и основные патогенетические механизмы, определяющие стадийность ее течения.
-
Выявить наиболее значимые факторы риска развития ишемической болезни головного мозга при стенозах и окклюзиях магистральных артерий, их взаимосвязь и влияние на степень выраженности неврологических нарушений.
-
Оценить результаты различных видов оперативных вмешательств, эффективность одно- и многоэтапного хирургического лечения при множественных стенозирующих процессах магистральных артерий мозга.
-
Изучить сравнительные результаты консервативной терапии и хирургического лечения в разных стадиях ишемической болезни головного мозга в зависимости от возраста больных, состояния мозговой гемодинамики и резервных возможностей коллатерального кровотока, функционального состояния ЦНС и структурных изменений мозга.
-
Разработать систему диагностики и тактики комплексного лечения в разных стадиях ишемической болезни головного мозга.
Предложен новый методологический подход, позволяющий рассматривать клинические проявления ишемических нарушений мозгового кровообращения с изменениями функционального и структурного состояния мозга при стенозирующих и окклюзирующих процессах магистральных артерий как стадии ишемической болезни головного мозга. Впервые изучена симптоматология 3 стадий ишемической болезни головного мозга при стенозах и окклюзиях магистральных артерий с уточнением основных патофизиологических механизмов в каждой стадии, установлены корреляции между выраженностью неврологических нарушений, состоянием мозговой гемодинамики и коллатерального кровотока, функциональным состоянием цнс и структурными изменениями мозга. Принцип системного подхода позволяет оценить взаимо-
связь факторов риска и их влияние на развитие неврологических нарушений. Особое значение для нейрохирургии приобретает возможность прогнозирования естественного течения заболевания, что позволяет в наиболее ранние сроки производить хирургическую коррекцию сосудов.
На основании данных клинико-неврологического исследования больных, состояния сосудистой системы головного мозга по данным ангиографии, допплерографии, функционального состояния и структурных изменений мозга уточнены показания и сроки применения хирургических вмешательств в разных стадиях ишемической болезни головного мозга.
На основании комплексного изучения ближайших и отдаленных результатов консервативного и хирургического лечения в разных стадиях ишемической болезни головного мозга доказаны преимущества и высокая эффективность хирургических методов лечения; установлена перспективность хирургических вмешательств при бессимптомных (малосимптомных) и нерезко выраженных стенозах (< 50% диаметра сосуда); уточнены перспективы хирургического лечения вертебробази-лярной недостаточности, а также необходимость многоэтапного хирургического лечения при множественных стенозирующих процессах.
Результаты исследования позволяют рассматривать клинические проявления стенозирующих и окклюзирующих процессов магистральных артерий мозга как особую нозологическую единицу - ишемиче-скую болезнь головного мозга с тремя стадиями течения. Изучение основных патофизиологических механизмов и патокинеза в каждой стадии позволяет прогнозировать течение заболевания, риск развития ПНМК и инсультов и своевременно применять лечебно-диагностические мероприятия.
Разработана система ранней диагностики и тактики комплексного лечения в разных стадиях ишемической болезни головного мозга.
Определена роль, значимость и перспективность хирургических методов лечения. Определены показания для многоэтапного хирурги-
ческого лечения при множественных стенозах. Уточнена значимость ЭИКМА и операций на шейных симпатических ганглиях в системе комплексного лечения больных. Оценены сравнительные результаты эндо-васкулярных вмешательств при экстра- и интракраниальной локализации процесса.
1 .Ишемическая болезнь головного мозга - хроническая прогрессирующая недостаточность мозгового кровообращения, развивающаяся при стенозирующих и окклюзирующих процессах магистральных артерий атеросклеротического генеза; неатеросклеротические окклюзии сосудов мозга могут приводить к развитию очаговой ишемии мозга, но не ишемической болезни.
2. Ишемическая болезнь головного мозга носит прогредиентный
характер и имеет 3 стадии течения с соответствующей для каждой ста
дии клинической симптоматикой, особенностями функционального со
стояния ЦНС и мозговой гемодинамики, наличием или отсутствием
структурных изменений мозга, характеризующих уровень компенса
торных или дезадаптационных процессов.
-
Клинические проявления ишемической болезни головного мозга и степень выраженности неврологических нарушений зависят от множественности и сопряженности факторов риска, характера, уровня и множественности поражения сосудов, состояния системной и мозговой гемодинамики, уровня коллатерального кровотока, функционального состояния ЦНС и структурных изменений мозга.
-
В системе комплексного лечения ишемической болезни головного мозга ведущая роль принадлежит хирургическим методам лечения. Результаты хирургического лечения по степени регресса неврологических нарушений, повторности пнмк и инсультов, продолжительности и качеству жизни больных примерно в 2,5 раза лучше результатов консервативной терапии.
-
Хирургическое лечение наиболее перспективно в I и II стадиях ишемической болезни головного мозга до развития очаговой ишемии и значительно уменьшает риск развития ПНМК и инсультов, а также вы-
раженность клинических проявлений недостаточности мозгового кровообращения. При наличии очаговой и многоочаговой ишемии мозга (II и III стадия ишемической болезни) хирургическое лечение способствует регрессу неврологических нарушений и уменьшает риск развития повторного инсульта.
Результаты исследования внедрены в практику работы нейрохирургического отделения Республиканской больницы города Сыктывкара (Коми), Областной клинической больницы города Читы, Республиканской больницы города Грозного, в практику работы и в учебный процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии Самарского медицинского института, в практику работы нейрохирургического отделения Св. Иокубаса (город Вильнюс. Литва), в практику деятельности нейрохирургов и невропатологов Нижегородского НИИТО, практику работы нейрохирургического отделения Казанского филиала ВКНЦ, Краевой больницы города Краснодара.
Тема диссертации утверждена на заседании Ученого Совета РНХИ (протокол № 3 - 705 от 4. 02. 1992 года). Государственный регистрационный номер 01930002109, шифр проблемы 2500.
Основные положения диссертационного исследования доложены на конференции нейрохирургов Северо-запада, г. Петрозаводск (1990 г.), на научно-практической конференции нейрохирургов, г. Краснодар, (1992 г.), научно-практической конференции нейрохирургов, г. Махачкала, (1993 г.), на международном конгрессе нейрохирургов в Швеции (Уппсала, 1993 г. ), на 6-ом Международном конгрессе нейрохирургов стран Балтии (Рига, 1993 г,), на конференции нейрохирургов г. Кострома (1994 г.), на Международных конгрессах польских нейрохирургов (Лодзь, 1994 г. и Вроцлав 1995 г.), на 2-ом Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, IV Всероссийской Конференции по электростимуляции и кли-
нической электрофизиологии сердца, Санкт-Петербург, (1995 г.), на I Всероссийском съезде нейрохирургов, г. Екатеринбург (1995 г.), на конференции нейрохирургов Северо-запада России, Мурманск (1995 г.), на 10-ом Европейском Международном конгрессе нейрохирургов, Берлин (1995 г.), на конференции нейрохирургов Северного Кавказа, г. Краснодар (1996 г.).
Основные положения диссертации опубликованы в 25 печатных работах и 3 методических рекомендациях.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
