Содержание к диссертации
Введение
CLASS Современное состояние проблемы использования клеевых технологий в эстетической хирургии. CLASS
1.1 Общие аспекты применения клеевых технологий .
1.2 Цианакрилатные клеи.
1.3 Применение цианакрилатных клеев в хирургии.
1.4 Фибриновые клеи.
1.5 Предпосылки использования фибринового клея в эстетической хирургии
Характеристика клинических наблюдений и методы обследования пациентов .
2.1 Характеристика клинических наблюдений .
2.2 Методы обследования пациентов.
Клинические аспекты применения клеевых технологий при эстетических операциях .
3.1 Применение фибринового клея при эстетических операциях на передней брюшной стенке .
3.2 Применение фибринового клея при эстетических операциях на лице.
3.3 Клинические аспекты применение клея «Дермабонд» при увеличивающей маммопластике.
Результаты клинического использования клеевых технологий в эстетических операциях .
4.1 Сравнительный анализ результатов, полученных у пациентов с операциями на передней брюшной стенке .
4.2 Сравнительный анализ результатов, полученных у пациентов с омолаживающими операциями на лице.
4.3 Сравнительный анализ результатов, полученных у пациентов с увеличивающей—— маммопластиках.
Заключение. 103
Выводы. 114
Практические рекомендации.
Библиография. 117
Приложения
- Общие аспекты применения клеевых технологий
- Характеристика клинических наблюдений
- Применение фибринового клея при эстетических операциях на передней брюшной стенке
- Сравнительный анализ результатов, полученных у пациентов с операциями на передней брюшной стенке
Введение к работе
Рост популярности пластической хирургии в наше время стимулирует хирургов к поиску новых методик и технологий, позволяющих улучшить конечный эстетический результат и повысить удовлетворенность пациента. В тоже время длительная история существования эстетической хирургии накопила большой опыт различных методик, при выполнении которых можно добиться хорошего и стабильного результата (Миланов Н.О., Адамян Р.Т. 2004). В разные периоды времени хирурги тяготели то к более радикальным и большим вмешательствам, то стремились минимизировать операции. Естественно, что чем обширнее оперативное вмешательство, тем больше осложнений может возникнуть как во время его выполнения, так и в послеоперационном периоде. Многие эстетические операции сопровождаются обширной отслойкой мягких тканей, которая в дальнейшем может приводить к таким осложнениям, как образование гематом, сером, краевых и полных некрозов кожных лоскутов. Сюда относятся и подтяжка тканей лица, и абдоминопластика, различные варианты дерматолипэктомии, мастопексия и редукция молочных желез и т.д. При таких операциях лучший и более длительный результат граничит с большим риском осложнений (Pollock И., Pollock Т. 2000г., Grossman J.A. et al., 2001г.). Поэтому хирург и пациент постоянно находятся в ситуации непростого выбора. К сожалению, до сих пор обсуждаются способы уменьшения таких частых осложнений, как серомы при абдоминопластике (Nahas F.X. et al. 2007) и гематомы при подтяжке мягких тканей лица (Jones В.М., Grover R. 2004). Это говорит об отсутствии на сегодняшний день единого решения этих проблем. Для уменьшения послеоперационных осложнений и получения удовлетворительного конечного результата хирурги прибегают и к наложению различных швов, использованию различных дренажных систем, наложению специфических повязок, ношению компрессионного белья в послеоперационном периоде. (Baroudi R., Ferreira С.А. 1998, Grossman J.A. et al. 2001) К сожалению, все эти приемы не в достаточной мере уменьшают частоту послеоперационных осложнений и способствуют течению послеоперационного периода.
Технический прогресс и постоянные научно-исследовательские работы в области тканевых адгезивов позволили получить на сегодняшний день биологические клеи с хорошими потребительскими свойствами. Поэтому использование фибринового клея во время операции позволяет хирургу получить ряд преимуществ: быструю и достаточно прочную адгезию склеиваемых мягких тканей, гемостатический эффект, стимуляцию неспецифического иммунитета и антибактериальное действие, ускорение процессов заживления. При этом следует отметить, что биодеградация фибринового клея происходит без образования токсичных продуктов. На сегодняшний день имеется много публикаций, демонстрирующих наличие различных проблем в эстетической хирургии, решение которых лежит в области применения современных технологий. По-нашему мнению клеевые технологии обладают всеми потенциальными качествами для преодоления обозначенных ранее сложностей. Существующий дефицит научных работ, посвященных комплексной оценке возможностей применения клеевых технологий в эстетической хирургии, побудил нас провести данную научную работу.
Цель работы: изучение возможности применения клеевых технологий в эстетической хирургии.
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
Определить показания к использованию фибринового клея при омолаживающих операциях на лице и передней брюшной стенке.
Выявить особенности методики и техники использования фибринового клея при омолаживающих операциях на лице и передней брюшной стенке.
Определить показания к использованию 2-октилцианакрилатного клея «Дермабонд» при увеличивающей маммопластике.
Определить особенности методики и техники использования 2-октилцианакрилатного «Дермабонд» клея при эстетических операциях.
Провести анализ клинических результатов, полученных при использовании клеевых технологий при различных эстетических операциях.
Дать сравнительную оценку результатов использования клеевых технологий с традиционными методами фиксации.
Внедрить в клиническую практику методику использования клеевых технологий при различных эстетических операциях.
Научная новизна:
В результате проведенной научной работы впервые проанализирован опыт применения клеевых технологий в эстетической хирургии. Определены показания, разработаны методики и техника использования фибринового клея при операциях на передней брюшной стенке и омолаживающих операциях на лице. На основании сравнительной оценки результатов выявлено, что использование фибринового клея значительно снижает риск возникновения местных послеоперационных осложнений (серомы, гематомы, краевые некрозы), улучшается течение послеоперационного периода. В результате применения цианакрилатного клея на кожную рану, способствует удобству ведения пациентов в послеоперационном периоде. Благодаря выполненным исследованиям дана комплексная клиническая оценка и доказана высокая эффективность применения клеевых адгезивов при эстетических операциях. Практическая значимость: Разработаны оптимальные методики и техника применения клеевых технологий в эстетической хирургии, определены показания к их применению. Оперативные вмешательства с применением фибринового клея позволяют хирургам не использовать дренажные системы, улучшили течение послеоперационного периода, значительно сократили длительность госпитализации. Использование цианакрилатного клея облегчает труд хирурга за счет простоты его нанесения, повышает качество жизни пациента в послеоперационном периоде.
Реализация результатов работы:
Результаты клинических исследований, практические разработки внедрены в деятельность отдела восстановительной микрохирургии РРЩХ РАМН.
Апробация диссертации:
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях: - Десятом конгрессе Европейского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов, 30 августа-3 сентября, 2005г., Вена, Австрия. - Первом международном конгрессе по пластической реконструктивной и эстетической хирургии, 12-14 апреля, 2006г., Ереван, Армения.
Апробация работы проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии ГУ РРЩХ им. Б.В.Петровского РАМН 1 июня 2007 года.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в отечественных и зарубежных научных журналах, материалах научных конференций, симпозиумов и конгрессов, из них 2 работы в центральной печати.
Общие аспекты применения клеевых технологий
Шов - хирургическое соединение тканей, краев раны (Ожегов СИ. 1990г). Такое значение слова «шов» мы находим в известном толковом словаре русского языка. При этом не указывается, какими средствами происходит соединение тканей. Традиционно выделяют два направления -это скрепление тканей механическими средствами (швы, скобки, челюсти насекомых и т.д.) и использование различных клеящих средств (клеящая бумага, воск, различные смолы, синтетические и биологические полимеры). Как указывает М.И. Кузин и соавт., за 3000 лет до нашей эры египтяне закрывали раны с помощью швов и склеивающих веществ (М.И. Кузин и соавт., 1981г.). В Индии, по данным Д.Сингха, «для наложения швов применялись нити, которые наилучшим образом растворялись в организме. Для стягивания краев разреза использовались гигантские черные муравьи.., челюсти-клещи которых играли роль скоб (Д.Сингх, 1982 г). Наложение шва, оставляющего наименьший рубец, было для хирургов вопросом гордости». В армянском манускрипте Церенса, указывают Ю.Г.Шапошников и соавт., в IX веке нашей эры отмечается, что «лекарь зашивал... рану... высушенными на полуденном солнце жилами» (Ю.Г.Шапошников и соавт., 1984 г). М.И.Кузин и соавт. обращают внимание на то, что уже в раннем Средневековье в Европе, в частности в Италии и во Франции, появились публикации о целесообразности ушивання ран. Роджер из Салерно был первым (1177), который сближал края раны шелковыми нитями (М.И.Кузин и соавт., 1981 г.).
Хирургические швы занимают прочное место в хирургии. Однако такие проблемы, как несовместимость шовного материала с тканями, приводящая к фистулам и гранулемам, ранняя деградация рассасывающихся шовных материалов, приводящая к расхождению краев раны, наконец, ишемизация сшитых краев раны, до сих пор полностью не решены (Saltz R. et al., 1991г). Для решения этих и многих других проблем ученые продолжают разработки новых биологических клеев, которые бы обеспечили безупречное срастание тканей (Spotnitz W.D. et al., 1996 г).
В настоящее время достаточно четко сформулированы свойства «идеального» биологического клея (Шуркалин Б.К., 2000г; Grossman J.A. et al., 2001г; Gosain, А. К. 2002г): 1. Быстрая полимеризация в условиях организма (температура, влажность); 2. Достаточная прочность соединения, удерживающая ткани в нужном положении до полного заживления; 3. Биодеградация клея с образованием нетоксичных продуктов (биосовместимость и безопасность); 4. Легкость стерилизации; 5. Легкость и удобство применения; 6. Невысокая стоимость для конкурентоспособности с альтернативными способами удержания тканей.
На сегодняшний день в медицине активно используются химически синтезированные полимерные клеи на основе цианакрилатов и клеи на основе биополимеров - фибрина, коллагена, желатина. В стадии получения и научного исследования находятся составные биологические клеи и генно-инженерные белковые клеи.
В зависимости от длины углеводородного радикала изменяются прочностные свойства клеев. К мономеру добавляют загустители, пластификаторы и стабилизаторы. Склеивающее действие цианакрилатного клея реализуется в процессе полимеризации. Большая влажность соединяемых тканей способствует более быстрому затвердению клея, но ослабляет его адгезивные свойства. (Мирашвили Ш.С., 1990г).
Впервые сложный метиловый эфир альфа-цианакриловой кислоты был использован в эксперименте в 1960 году. Однако сложные эфиры цианакриловой кислоты быстро деградируют до токсичных продуктов (метила, этила, формальдегида) (Bhanot S. et al., 2002г). В результате этого часто возникало острое воспаление тканей, реакция на инородное тело. Также, рядом авторов было показано, что цпанакрилаты замедляют заживление раны и выступают в качестве барьера при срастании тканей. (Forseth М. et al., 1992г). Получение производных бутилцианакрилата позволило уменьшить вышеописанные побочные эффекты (Pelisser Ph., 2001 г). Наиболее известный коммерческий продукт на основе бутнлцианакрнлата - это Гнстакрил (Loctite Corp., Dublin, Ireland). Следует отметить, что Гистакрил не разрешен для применения в США. Однако из-за сохраняющейся воспалительной реакции тканей и вторичных переломов клеевых фиксирующих элементов, для склеивания кожи были разработаны октилцпанакрилаты. Эти производные имеют более длинную краевую цепочку и образуют более крепкую и гибкую связь, которая в 4 раза крепче, чем у бутилцианакрилатов. Наиболее известный сегодня коммерческий продукт на основе октилцианакрилата - это Дермабонд (Ethicon Inc., Somerville, N.J.) - в США разрешен только для наружного применения с 1998 года для склеивания кожных ран. Несмотря на совершенствование цианакрилатных клеев, рекомендуется их использование в основном для удержания кожных краев, без попадания продукта внутрь раны во избежание токсического эффекта.
Характеристика клинических наблюдений
Основу работы составили результаты обследования и лечения 126 пациентов, оперированных в отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН за период с 2000 по 2007 гг. Всех пациентов объединяет использование тканевых адгезивов во время оперативных вмешательств. Для удобства представления и анализа клинического материала все пациенты были разделены на три группы согласно типам выполненных оперативных вмешательств и примененных тканевых адгезивов.
I группу составили 32 пациента, которым была выполнена абдоминопластика. Средний возраст составил 38 лет.
II группу составили 72 пациента, которым были выполнены омолаживающие операции на лице. Средний возраст составил 50,4 года.
I и II группы пациентов были разделены на подгруппы (А, Б) согласно примененному тканевому адгезиву: в одной подгруппе для фиксации кожных лоскутов использовали фибриновый клей (А), а в другой нет (Б).
III группа - 22 пациента, которые перенесли операции по увеличению молочной железы. Средний возраст составил 30 лет. Данная группа соответственно была разделена на две подгруппы (В, Г): с применением 2 октилцианакрилатного адгезива «Дермабонд» (В) и без его применения (Г)
Все группы объединяет использование тканевых адгезивов во время оперативных вмешательств. Однако но типу оперативного вмешательства и примененному тканевому адгезиву группы различаются. При этом каждая группа представляет собой однородный клинический материал. Поэтому целесообразно проанализировать состав каждой группы в отдельности. В I группу вошли пациенты, которым были выполнены эстетические операции на передней брюшной стенке. Одним пациентам для фиксации отсепарованных кожных лоскутов применяли фибриновый клей (исследуемая подгруппа) - 8 (25%) пациентов, а другим - нет (контрольная подгруппа) - 24 (75%) пациента. Распределение по полу и возрасту пациентов в I группе представлено в Таблице 2 и 3.
Исходя из представленных данных видно, что в Б подгруппе (без ФК) подавляющее большинство составили женщины -23 (95,8%), а в А подгруппе (с ФК) одну четверть составили пациенты мужского пола -2 (25%). При этом в обеих подгруппах большинство пациентов относятся к работоспособному возрасту, в А подгруппе - 100%, в Б подгруппе - 87,5%. Средний возраст пациентов А подгруппы составил 36,8 лет, Б подгруппы - 39,2 года. Таблица 3. Распределение пациентов I группы по возрасту.
В целом послеродовый абдоминоптоз наблюдался у одной трети пациентов и, соответственно алиментарный абдоминоптоз у двух третей пациентов. При этом мы можем наблюдать такое же распределение внутри подгрупп, что говорит об их однородности по данному признаку. Пациентам в зависимости от показаний выполняли различные виды абдоминопластики (Таблица 5).
Наиболее часто пациентам выполнялась абдоминопластика по Kelly, при этом в подгруппе без ФК частота ее использования достигает 70,8%. В А подгруппе такую технику применяли лишь у трети пациентов (37,5%). В подгруппе с ФК также часто использовали напряженно-боковую технику абдоминопластики или выполняли миниабдоминопластику (по 25%). В то время как в Б подгруппе такие методики составили соответственно 4,2% и 12,5% соответственно. Частота выполнения дерматолипэктомии одинакова в подгруппах и составляет 12,5%.
При выполнении операций на передней брюшной стенке часто сочетали с другими вмешательствами, которые представлены в таблице 6.
В среднем, в половине наблюдений абдоминопластика выполнялась в чистом виде. У почти четверти пациентов абдоминопластика сочеталась с липосакцией (как в А, так и в Б подгруппах). Выполнение грыжесечения и холецистэктомии выполнялось только у пациентов Б подгруппы, где фибриновый клей не использовали. При анализе клинического материала мы обращали внимание на сопутствующую патологию и вредные привычки, которые могли являться факторами, предрасполагающими к развитию осложнений. (Таблица 7).
Применение фибринового клея при эстетических операциях на передней брюшной стенке
Пациенты, которым были выполнены эстетические операции на передней брюшной стенке, составили первую группу. Одним пациентам для фиксации отсепарованных кожных лоскутов применяли фибриновый клей (исследуемая подгруппа) - 8 (25%) пациентов, а другим - нет (контрольная подгруппа) - 24 (75%). Этим пациентам выполнялась абдоминопластика в различных модификациях. Мы применяли следующие виды эстетических операций на передней брюшной стенке: классическая абдоминопластика по Kelly, напряженно-боковая абдоминопластика, миниабдомшюпластика, дерматолипэктомия. Более того, у ряда пациентов выполняли сочетаниые операции. Абдоминопластику сочетали с липосакцией, иссечением рубцов, герниопластикой, холецистэктомией.
Показанием к выбору вида абдоминопластики является выраженность птоза и относительный избыток кожи, локализация и степень выраженности подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, наличие растяжек на коже и (или) послеоперационные рубцы, а также желание пациента.
Показанием к выполнению миниабдоминопластики, как наименее травматичной операции, является наличие вышеперечисленных признаков в гипогастральной области. Отличительной особенностью этой операции является то, что операцию выполняют из одного небольшого разреза по линии бикини, при этом пупок остается на прежнем месте.
Показанием к выполнению напряженно-боковой абдоминопластики является необходимость удалить избыток кожи и подкожно-жировой клетчатки на передней поверхности живота в сочетании с одновременной тракцией кожи в области талии и верхней трети бедер для получения более четких контуров фигуры.
Дерматолипэктомия выполняется в том случае, если у пациента отсутствует слабость апоневроза передней брюшной стенки и нет необходимости в его ушивании. Сущность операции заключается в иссечении кожно-жирового фартука.
При всех этих операциях имеет место обширная отслойка кожно-жировых лоскутов, что в дальнейшем может приводить к образованию сером или гематом. Исследуемая нами проблема относится к заключительному этапу операции, а именно - распылению фибринового клея под отслоенными кожно-жировыми лоскутами.
В своей работе мы использовали двухкомпонентный фибриновый клей «Тиссукол» производства фирмы «Бакстер» (Baxter Hyland Immuno, Glendale, Calif) в виде комплекта «Тиссукол кит» 2,0. В комплект входят 5 емкостей, в которых располагаются элементы компонентов клея, а также система для приготовления и нанесения клея (Рис. 1).
Первая емкость содержит Лиофилизированный Тиссукол, который представляет собой смесь коагулирующих белков, включая фибриноген и фибронектин плазмы; фактор XIII; плазминоген. Вторая емкость содержит раствор апротинина. Третья и четвертая емкость содержат лиофилизированный Тромбин в концентрациях 4 ME и 500 ME. Пятая емкость содержит раствор кальция хлорида.
При эстетических операциях на передней брюшной стенке мы использовали концентрацию тромбина, равную 4 ME. При использовании тромбина в такой концентрации полимеризация клея происходит не мгновенно, а в течение десятков секунд. Наличие такого «резервного времени» позволяет распределить равномерно склеиваемые лоскуты и завязать наводящие швы-держалки без нарушения образующихся полимерных связей между компонентами клея тканями. При этом длительность легкой компрессии склеиваемых поверхностей должно составлять 1,5-2 минуты. Перед приготовлением компонентов клея необходимо нагреть все составляющие до температуры 37С. Нагревание мы производили в специальном аппарате "Фибринотерм" (Рис. 2), выпускаемом фирмой Бакстер. Однако можно использовать для этих целей другие приспособления, например, водяную баню. Первый компонент клея получали путем смешивания лиофилизированного концентрата клеящего белка "Тиссукол" и апротинина. Следует отметить, что процесс растворения лиофилизированных белков в растворе апротинина происходит достаточно медленно, поэтому целесообразно для ускорения процесса произвести перемешивание. В пузырьке с лиофилизированными белками производителем помещена металлическая мешалка, которая при попадании в магнитное поле начинает вращаться и перемешивает раствор. При наличии аппарата «Фибринотерм» такая функция доступна. Второй компонент получали путем смешивания лиофилизированного тромбина и раствора хлорида кальция. Полученные компоненты помещали в систему Дуплоджет, которая представляет собой два шприца с единым поршнем, соединительным узлом (Рис. 3).После этого к шприцу подсоединяется распылительная головка, с помощью которой можно равномерно нанести 1 мл фибринового клея на площадь до 100 см . Далее к распылительной головке подключали систему подачи воздуха через прибор "Тиссомат" также производства фирмы Бакстер, который позволяет контролировать скорость потока и давление газа-пропеллента (Рис. 4).
Мы устанавливали давление в пределах 2-2,5 атм. Однако использование данного прибора не является обязательным при наличии других устройств подачи воздуха с возможностью контроля давления и скорости потока.
Сравнительный анализ результатов, полученных у пациентов с операциями на передней брюшной стенке
В нашем исследовании 126 пациентам были выполнены различные эстетические операции на лице и туловище: эндоскопическая подтяжка лба и бровей, подтяжка мягких тканей нижних двух третей лица, увеличивающая маммопластнка, абдоминопластика. Все пациенты были разбиты на группы в зависимости от типов эстетических операций и на подгруппы в зависимости от применения клеевых адгезивов - фибринового клея и «Дермабонда».
Результаты всех эстетических операций целесообразно рассматривать со следующих позиций: ближайшие послеоперационные результаты и отдаленные послеоперационные результаты. Оценка ближайших послеоперационных результатов заключается в анализе течения процесса заживления и анализе послеоперационных осложнений. Оценка конечного эстетического результата относится к отдаленным послеоперационным результатам. Анализ эстетических результатов был и есть сложной проблемой, которая заключается в возможном расхождении мнения хирурга, основанного на объективных данных, с мнением пациентки, иногда связанным с нереальными ожиданиями каких-либо изменений в жизни. Но в любом случае мнение пациентов является главным критерием оценки оперативного вмешательства, так как в эстетических операциях пожелание пациентов считается основным показанием к их выполнению.
Сравнительный анализ результатов, полученных у пациентов с операциями на передней брюшной стенке.
Пациентам первой группы (32 пациента) были выполнены различные операции на передней брюшной стенке. Эти операции включали в себя различные модификации абдоминопластики - классическая, напряженно-боковая, миниабдоминопластка и дерматолипэктомия. В ближайшем послеоперационном периоде мы отметили следующие осложнения: краевой некроз кожных лоскутов, образование серомы, кровотечение с формированием гематомы. (Таблица 15). Других местных и/или общих осложнений мы не наблюдали.
Всего у девяти пациентов (28,1%) от общего количества) мы наблюдали местные осложнения. При этом только у одного пациента А подгруппы, где использовали фибриновый клей, получили местное осложнение в виде формирования серомы, что составило 12,5%. Оставшиеся 8 осложнений (33,3%)) пришлось на Б подгруппу, где фибриновый клей не использовали. В Б подгруппе мы наблюдали образование сером в послеоперационном периоде у трех пациентов, что также составило 12,5% . Но кроме этого в Б подгруппе в четырех наблюдениях мы получили краевой некроз кожных лоскутов (16,6%), чего не было у пациентов А подгруппы. Следует также отметить развившееся кровотечение в раннем послеоперационном периоде у пациента Б подгруппы (4,2%), что привело к формированию обширной гематомы. Таким образом, можно констатировать тот факт, что в контрольной (Б подгруппе) в одной трети наблюдений мы выявили различные местные осложнения. В то время как в А подгруппе они составили чуть более 10%. Операции на передней брюшной стенке мы сочетали с рядом других оперативных вмешательств - липосакцией, герниопластикой, холецистэктомией, иссечением рубцов. При анализе местных осложнений мы не выявили их связи с сочетанными операциями (Таблица 16). Большинство из общего количества - 6 (18,6%) осложнений пришлось на изолированно выполненную абдоминопластику. При этом 5 осложнений из Б подгруппы также получили у пациентов, которым была выполнена только одна абдоминопластика. По одному осложнению в виде краевых некрозов кожных лоскутов получили у пациентов Б подгруппы, которым вместе с абдоминопластикой выполнили липосакцию и герниопластику. Также в одном случае наблюдали образование серомы при сочетании абдоминопластики с иссечением рубцов.
Мы также проанализировали связь местных осложнений с сопутствующими заболеваниями и вредными привычками. (Таблица 17). Наибольшее количество осложнений пришлось на пациентов, страдающих гипертонической болезнью и курящих. В А подгруппе единственное осложнение пришлось именно на курящего пациента с гипертонической болезнью. Краевые некрозы развивались у пациентов, страдающих гипертонической болезнью, сахарным диабетом и курением. Это лишний раз подтверждает, что характерные поражения сосудов микроциркуляторного русла при таких заболеваниях способствует развитию местных осложнений. Следует также отметить, что единственное осложнение в виде кровотечения получили у пациентки, страдающей гепатитом С. Это может говорить о нарушении функционирования печени и сбое в звене гуморального гемостаза в стрессовой ситуации, коей является оперативное вмешательство. Наличие гипотиреоидного зоба также вероятно повлияло на течение послеоперационного периода, и в двух наблюдениях мы также получили осложнение. Таким образом, при наличии любого сопутствующего заболевания и/или вредных привычек, необходимо иметь настороженность в отношении развития местных послеоперационных осложнений.
Как уже упоминалось раньше, в послеоперационном периоде мы проводили УЗИ исследование на предмет образования сером. УЗИ исследование проводили на 1, 3 и 7 сутки. Данное исследование было особенно важным у пациентов А подгруппы, т.к. во время операции мы не устанавливали дренажи. (Рис 28, 29). При обнаружении сером мы осуществляли их пункцию в условиях перевязочного кабинета.
![Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4499/185594.png "Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс] Беляев Анатолий Леонидович")
