Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные принципы лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей 11
1.2. Иммунологические расстройства и их коррекция при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей 27
Глава 2. Материал и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика материала исследования 41
2.2. Методы исследования иммунной системы 45
2.2.1. Выделение лимфоцитов из периферической крови человека по Воушп 45
2.2.2. Определение популяций Т- В- (CD+3, CD+19), субпопуляций (CD+4, CD+8) клеток с помощью моноклональных антител в цитотоксическом тесте 45
2.2.3. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов спектрофотометрическим методом по Haskova 47
2.2.4. Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии в геле 47
2.2.5 Определение фагоцитарной активности нейтрофилов 49
2.2.6. Определение метаболической активности фагоцитов при помощи НСТ-теста 50
2.2.7. Определение цитокинов 50
2.3.Методы математической обработки 51
2.4. Клинико-лабораторная характеристика больных 55
Глава 3. Клинико-лабораторная эффективность традиционного лечения гнойной инфекции мягких тканей
3.1. Клиническая эффективность традиционного лечения гнойных ран 61
3.2. Лабораторная эффективность традиционного лечения гнойных ран 63
Глава 4. Клинико-лабораторное обоснование применения донорского гамма-глобулина в лечении гнойной инфекции мягких тканей 67
4.1.Клиническая эффективность использования донорского гамма-глобулина в лечении гнойных ран 68
4.2. Лабораторная эффективность использования донорского гамма- глобулина в лечении гнойных ран 69
Глава 5. Клинико-лабораторное обоснование применения дерината в лечении гнойной инфекции мягких тканей 75
5.1. Клиническая эффективность использования дерината в лечении гнойных ран 75
5.2. Лабораторная эффективность использования дерината в лечении гнойных ран 77
Глава 6. Клинико-лабораторное обоснование применения комбинации донорского гамма-глобулина с деринатом в лечении гнойной инфекции мягких тканей .
6.1. Клиническая эффективность использования комбинации донорского гамма-глобулина с деринатом в лечении гнойных ран .83
6.2. Лабораторная эффективность использования комбинации донорского гамма-глобулина с деринатом в лечении гнойных ран...85
Глава 7. Сравнительная эффективность дифференцированного лечения гнойной инфекции мягких тканей 90
Заключение 98
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Литература 108
- Иммунологические расстройства и их коррекция при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей
- Выделение лимфоцитов из периферической крови человека по Воушп
- Лабораторная эффективность традиционного лечения гнойных ран
- Лабораторная эффективность использования донорского гамма- глобулина в лечении гнойных ран
Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и гнойными осложнениями продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем хирургии (В.И. Булынин, 1998; И.А. Ерохин, 2003; В.Д. Федоров, 2007;А.Б. Ларичев, 2008).
Число больных, находящихся на стационарном лечении с гнойными ранами, не имеет тенденции к уменьшению. По данным авторов частота встречаемости хирургической инфекции остается на высоком уровне и составляет от 2% до 30%. % (Б.М. Костюченко, 1990; В.Б. Белобородое, 2003; Lickhaupt Н„ 1993; Mundy L. М., 2000; Mazshall J.C., Azzts М.А., 2001).
Актуальность разработки новых методов лечения больных с различными видами гнойных заболеваний мягких тканей обусловлена увеличением частоты генерализации инфекций, риском различных осложнений, утратой трудоспособности пациентов на длительный срок (К.А. Лебевев, 1990; И.А. Ерохин, 2003; G.S Martin, 2001).
Проблема лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и гнойными осложнениями связана не только с возросшим риском формирования патологии, но и ухудшением результатов заживления ран, вследствие неблагоприятных экологических проблем современности, сложностью в выборе лечебной тактики, отсутствием универсальных средств и методов лечения ран и раневой инфекции (Е.В. Кузин, 1990; В.Г. Бречка, 2002; М.М. Абакумов, 2003; В.К. Гостищев, 2007).
Местное медикаментозное лечение гнойных ран в комплексной терапии данной категории больных занимает основное место. Тем не менее известно, что эволюционные формы изменчивости микроорганизмов создают определенную проблему стабильного решения проблемы.
В основе феномена повышенной заболеваемости гнойными инфекциями в числе прочих причин лежат расстройства иммунологической реактивности у больных. Они обусловлены двукратным постарением человечества, агрессивной внешней средой, травмирующими лечебными и диагностическими технологиями, скученностью пациентов в стационарах и др. (П.Л. Ермоленко, 1995; В.Д. Федоров, 2007).
При этом следует признать, что основные этапы комплекса лечебных мероприятий у больных с гнойно-воспалительными поражениями и мягких тканей - местное хирургическое воздействие с последующей санацией гнойного очага антисептиками, антибиотиками сегодня являются недостаточными для лечения пациентов.
В связи с вышеизложенным на разрешение было поставлено изучение клинико-лабораторной эффективности новых вариантов фармакологической иммунотерапии с обязательной разработкой конкретных лабораторных показаний для их назначения.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей различной локализации путем использования иммунокорректоров - донорского гамма-глобулина, дерината и их комбинации, как важных компонентов комплексной терапии.
Задачи исследования.
Оценить состояние антиинфекционной резистентности у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей с установлением ключевых параметров до проведения лечения.
Охарактеризовать динамику показателей клинико-лабораторного статуса у больных в процессе традиционного лечения.
Изучить эффективность пассивной иммунотерапии донорским гамма-глобулином в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.
Исследовать активность иммуномодулятора дерината при введении, страдающим гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.
Апробировать метод комбинированной коррекции донорским гамма-глобулином с деринатом данного контингента больных.
Определить рейтинг клинико-лабораторной эффективности дифференцированной комплексной иммунокоррекции гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.
Научная новизна. Реализована оценка изменений лабораторного статуса у пациентов, страдающих гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Установлены ключевые показатели этих нарушений.
Документирован феномен угнетения показателей антиинфекционной резистентности в процессе традиционного лечения заболевания.
Доказана клинико-иммунологическая эффективность использования модуляторов - донорского гамма-глобулина и дерината в лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей различной локализации.
Впервые разработан метод комбинированной иммунокоррекции, основанный на одновременном введении больным донорского гамма-глобулина и дерината.
Впервые установлены лабораторные показания для выбора вариантов дифференцированной фармакологической иммунотерапии.
Практическая ценность работы. В результате детальной оценки клинико-лабораторного статуса при дополнительном введении больным сывороточного препарата, нуклеинового модулятора и, особенно, их комбинации показано повышение эффективности комплексного лечения гнойно-воспалительного заболевания и повышение качества жизни пациентов.
Обоснованы и определены лабораторные показания к применению различных методов фармакологической иммунокоррекции в лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.
Апробация диссертационной работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии, микробиологии, вирусологии и иммунологии, инфекционных болезней, Ш Всероссийской конференции молодых ученых ВГМА им.Н.Н. Бурденко, КГМУ, заседании проблемной комиссии «общая и прикладная иммунология», заседаниях обществ хирургов и клинических иммунологов и аллергологов ВГМА им. Н.Н.Бурденко.
Основные положения и выводы диссертации представлены в 9 печатных статьях, одна работа опубликована в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 3 таблицами,
Иммунологические расстройства и их коррекция при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей
Одним из наиболее значимых факторов, имеющих прогностическое значение при развитии гнойного процесса, является степень выраженности иммунологической реактивности макроорганизма [8, 14, 16, 103, 133, 182, 208]. Механизмы действия защитных сил макроорганизма характеризуются большим разнообразием. В одних случаях происходит торможение роста микробной флоры, в других - полная ликвидация, а в третьих — прогрессирующий рост колоний [15, 99, 134, 205].
Реализация факторов резистентности организма осуществляется с участием всех тканей и органов. Важной составляющей частью иммунобиологической резистентности организма является клеточный иммунитет, реализуемый посредством защитных реакций тканей; гуморальный иммунитет, связанный с защитными свойствами антител; фагоцитоз [14, 119]. Все представленные виды иммунитета функционируют не изолированно, а в тесной взаимосвязи друг с другом [67, 96]. Таким образом, среди факторов комплексной защиты организма можно выделить несколько уровней: защитные свойства кожи и слизистых оболочек, защитные функции условно-патогенной микрофлоры, воспаление, фагоцитоз, барьерные функции лимфоидной ткани, гуморальные факторы иммунитета, рективность клеток и тканей 46, 52, 72, 127, 168, 206, 226].
Неповрежденные кожные покровы, а также слизистые оболочки являются практически непреодолимым препятствием для большинства микробов на пути проникновения внутрь организма [98]. К защитным свойствам кожи можно отнести слущивание ороговевших слоев эпидермиса, удаление микробов за счет функционирования сальных и потовых желез (механический барьер, продукция различных ферментов, бактерицидные свойства молочной и жирных кислот) и др. [230]. В значительной степени бактерицидные свойства некоторых биологических жидкостей определяются наличием в них особого фермента - лизоцима [59, 95].
Фактором неспецифической резистентности организма служат защитные свойства микрофлоры [67]. Характер микрофлоры, локализующейся на различных участках кожи и слизистых оболочек, различен, однако видовой состав микробов достаточно стабилен, что определяется эволюционными особенностями взаимоотношений микро- и макроорганизмов. На кожных покровах практически всегда определяются стафилококки и дифтероиды. Защитные свойства нормальной микрофлоры организма обусловлены в основном антагонистическим и антибиотическим действием [76]. В наибольшей степени антагонистическими свойствами в отношении патогенных микробов обладают лучистые грибки. Кишечная палочка подавляет рост гнилостной микрофлоры кишечника, стрептококков, стафилококков и др. Механизмы антагонистического действия различных микробов неодинаковы. Так, одни из них могут выделять токсические для патогенной микрофлоры продукты жизнедеятельности, другие изменяют рН среды или истощают пищевой потенциал и т.д. [74].
Важным механизмом защиты организма от патогенных микробов является антибиотическое действие нормальной микрофлоры, т.е. способность последней к продуцированию антибиотиков. Одним из самых убедительных доказательств положительного действия нормальной микрофлоры служит дисбактериоз [72].
В том случае, если патогенный микроб преодолевает защитные барьеры организма и проникает внутрь тканей, включаются дополнительные факторы резистентности. В первую очередь к ним нужно отнести воспаление и фагоцитоз [168]. С клинической точки зрения важным является показатель интенсивности фагоцитоза, который определяется целым рядом факторов [231]. Стимуляции фагоцитоза способствуют специфические антитела, витамины, гормоны, различные неспецифические гуморальные факторы, а также соли кальция, магния, вещества, усиливающие окисление и расщепление жиров и углеводов, адреналин, гистамин и др. [96]. Супрессию фагоцитоза вызывают микробные факторы, например, лейкоцидин стафилококков, гиалуроновая кислота, М-протеин стрептококков группы А, а также холестерин, ацетилхолин, кортикостероиды, антигистаминные препараты и др. [119, 149].
Любое повреждение тканей не только влечет за собой какие-либо местные изменения, но и вызывает развитие комплекса реакций со стороны макроорганизма в целом [49, 54, 60, 148]. В связи с этим, указанные показатели можно рассматривать как индикаторы подготовленности и силы ответа макроорганизма на травму [67]. Соответственно, в процессе развития и прогрессирования гнойного процесса, вследствие нарастания интоксикационного синдрома, за счет продуктов жизнедеятельности миробной флоры и распада тканей, нарушений белкового и других видов обмена, происходит неизбежное снижение защитных сил, в том числе угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов крови [180, 199].
Рассматривая факторы неспецифической резистентности макроорганизма, необходимо отметить наличие бактерицидных свойств крови, в реализации которых участвуют лизоцим, комплемент, лизины и др. [119].
Значимым барьером на пути патогенной микрофлоры является лимфоидная ткань. Среди многочисленных функций лимфоидной ткани особый интерес представляет способность к задержке и фагоцитированию патогенных микробов, а также выработке антител [96]. Защитно-барьерные функции лимфатической системы, в силу определенных обстоятельств и особенностей взаимодействия микро- и макроорганизма, могут изменяться. Определенное значение имеет и локальное давление лимфы в лимфатических путях: увеличение последнего существенно повышает проницаемость лимфоидной ткани для микробных тел [74].
Помимо соматического состояния больного уровень иммунореактивности определяется рядом факторов, среди которых важное местно занимают само хирургическое вмешательство, анестезия, иммунотоксическое действие лекарств и др. [48, 49, 135, 166, 170, 176, 184, 220, 234].Основные компоненты иммунной системы (Т-лимфоциты; фагоцитарные клетки; содержание и соотношение антител; система цитокинов) страдают практически при любом виде оперативного вмешательства [177, 238]. На первые сутки после операции, как правило, определяется уменьшение в крови содержания общего числа Т-лимфоцитов (CD3+) с одновременным снижением и их функциональной активности в ГЗТ-тесте, потерей способности к пролиферации и синтезу ряда цитокинов [8, 128, 135]. Важное значение имеет снижение содержания ИЛ-2, обусловленное как снижением его синтеза СВ4-і--Т-лимфоцитами, так и появлением в сыворотке растворимого рецептора для ИЛ-2 (ИЛ-2Р), являющегося ингибитором ИЛ-2 [193]. Длительность указанных нарушений и степень их выраженности может быть различной и зависит от характера, травм атичности вмешательства и др. [154, 166, 227]. Изменения в фагоцитарной системе носят как качественный, так и количественный характер. Чаще всего наблюдается снижение содержания нейтрофилов и моноцитов [156, 228, 237].
Выделение лимфоцитов из периферической крови человека по Воушп
Для проведения данного исследования использовали отечественные моноклональные антитела фирмы "МедБиоСпектр" (г. Москва). Методика постановки непрямой реакции поверхностной иммунофлюоресценции: 1) в центрифужную пробирку вносят 50 мкл предварительно подготовленной суспензии лимфоцитов, содержащей 4-20 млн клеток в 1 мл и 20 мкл рабочего раствора моноклональных антител, инкубируют в течение 30 минут при комнатной температуре; 2) затем клетки трижды отмывают в мл физиологического раствора (центрифугирование с ускорением 200 g (1000 об[мин) 1-ый раз 45 минут, 2-ой и 3-ий - 10 - 15 минут); 3) супернатант тщательно удаляют, а клеточный осадок суспензируют в 20 мкл рабочего раствора FITC - коньюгата вторичных антител, инкубируют в течение 30 минут при 4С, после чего трижды промывают физиологическим раствором (см.п.2); 4) полученный после центрифугирования осадок переносят на предметное стекло, высушивают на воздухе и фиксируют 96% спиртом; 5) учет результатов проводят методом флуоресцентной микроскопии с применением набора фильтров возбуждающего света, конденсоров, запирающих светофильтров, предназначенных для работы с ФИТЦ и ТРИТЦ, используют объектив 90 х и окуляр 7 - 10 х; 6) результаты реакции учитывают в течение 24 часов после ее выполнения, препараты предохраняют от воздействия прямого интенсивного света, микроскопирование производят в тщательно затемненном помещении; 7) при работе с люминесцентным микроскопом объектив осторожно помещают в лунку на стекле, используя 50% раствор глицерина, приготовленного на фосфатном буфере, в качестве иммерсионной среды; 8) в одном образце - просчитывают 200 - 500 лимфоцитов, положительным результатом являются светящиеся по перифериям (в форме кольца) клетки; 9) в ходе исследования определяют количество популяций и субпопуляций лимфоцитов, выраженное в процентах, а затем вычисляют их абсолютные значения по формуле: AxBxC 10000 где A - количество лейкоцитов в периферической крови;
В - процент лимфоцитов в периферической крови; С - процент популяций (субпопуляций) лимфоцитов в мазке, который определен с помощью моноклональных антител. Принцип метода заключается в том, что раствор полиэтиленгликоля способен осаждать из сыворотки агрегированные иммунные комплексы. Изменение плотности раствора регистрируется на спектрофотометре. Методика: 1) в сухую чистую пробирку берут 5 мл венозной крови, помещают ее на 30 минут при 37С в термостат, затем центрифугируют с ускорением 200g (1000 об[мин) 10 минут, собирают сыворотку; 3) после смешивания пробы инкубируют в термостате при комнат ной температуре в течение часа; 4) затем фотометрируют на спектрофотометре при длине волны 450 нм в кювете с длиной оптического пути в 1 см. Результаты выражают средней величиной экстинции: В основу этого метода положен метод G.Mancini (1965), принцип которого состоит в измерении диаметра кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки с моноспецифической сывороткой, вырезанные в слое агара. Диаметр кольца преципитации прямо пропорционален концентрации исследуемого иммуноглобулина.
Содержание иммуноглобулинов определяют относительно контрольной сыворотки крови человека с известной концентрацией иммуноглобулинов. Для исследования уровня иммуноглобулинов сыворотки применяют моноспецифические сыворотки против иммуноглобулинов человека производства НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф.Гамалеи РАМН г.Москва. Для постановки реакции использовался агар фирмы "Difco", приготовленный на веронал-мединаловом буфере (рН 8,56 ± 0,04). Методика: 1) на стеклянную пластинку (90 х120 мм), покрытую тонкой агаровой пленкой, помещают латунную П-образную рамку толщиной 1 мм, про странство между пластинками заливают смесью агара и моноспецифической сыворотки равномерным слоем: 2) после застывания в слое агара с моноспецифической сывороткой вырезают лунки диаметром 2 мм на расстоянии 5 мм, делают несколько рядов лунок; 3) в лунки первого ряда вносят по 2 мкл контрольной сыворотки, не разведенной и в разведениях 1:2, 1:4, 1:8. Лунки следующих рядов запол няют испытуемыми препаратами; 4) пластины выдерживают во влажной камере в течение 24 ч, а пластины с aHTH-IgM(H) сывороткой - 48 ч.; затем их окрашивают раствором амидошварца и измеряют диаметры колец преципитации с помощью ли нейки Behrinsverke; 5) уровень иммуноглобулинов определяют по калибровочной кривой, выражающей зависимость между уровнем иммуноглобулинов и диаметром колец преципитации.
Лабораторная эффективность традиционного лечения гнойных ран
Мобильная активность общепринятого набора неиммунотропных лекарственных средств, отраженная в рис.4, выразилась в достоверной динамике от исходного уровня ряда ведущих лабораторных показателей. С супрессирующим вектором - лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов и тоже стимулирующим - CD3 и С04-позитивных клеток, иммунных глобулинов класса G. Иными словами у больных при выписке из стационара регистрировался лейко- и лимфопенический эффект, снижение уровня эозинофильных лейкоцитов - свидетелей аллергизации, в сочетании с стимуляцией двух Т- и одного В-зависимого параметров. Коэффициент диагностической значимости отобрал в качестве ведущих следующие тесты: CD4+2lgG+23o3 2, которые свидетельствуют преимущественное накопление у пациентов Т-хелперных клеток второй степени, гипериммуноглобулинемию по основному белку так же средней выраженности на фоне умеренной эозинопении. Более демонстративным является определение нормализующего действия лечения. Как следует из данных рис.5, у больных от нормативного уровня данных обследования здоровых лиц выявлены математически значимые отличия по 8 параметрам из 22 изученных.
Так, у страдающих гнойной инфекцией мягких тканей зарегистрировано накопление дифференцированных лимфоцитов, зрелых гранулоцитов, эозинофильных лейкоцитов, моноцитов - свидетелей воспаления и аллергизации, что сочеталось с ростом уровня Т-супрессоров (CD8), циркулирующих иммунных комплексов и молекул средней массы — маркеров аутоаггрессивного повреждения тканей и токсикоза, концентрации провоспалительного цитокина интерлейкина 8. Складывется впечатление, что в результате традиционного лечения больных с данным заболеванием изменения иммунор-лабораторного статуса не только не , устранились, но усугубились (рис 5). Частотный анализ, определяющий риск формирования патологии высокого уровня в общей популяции подтвердил это заключение. И действительно, стимуляция иммунологического статуса была выявлена по 6 параметрам - нейтрофилам, моноцитам, CD8 позитивным клеткам, ЩІК, МСМ, интерлейкину 8. Это сочеталось с лейко- и лимфопенией, рис.6. Данные рис.7 демонстрируют увеличение от исходного уровня числа сильных корреляционных связей у пролеченных больных. Общее их количество составило 5 ассоциаций. В перечне согласованно меняющихся в процессе терапии показателей значились - лейкоциты, лимфоциты, моноциты (межсистемная ассоциация) и Т-хелперы, иммунные глобулины класса М, ЦИК (внутрисистемная корреляция). У здоровых лиц из группы сравнения таких связей было более, чем в два раза больше - 11. И спектр показателей был шире, включая 4 гематологических и 7 иммунологических параметров. В числе последних были не только Т-клетки, регуляторные субпопуляции, иммунные глобулины, фагоцитарные тесты, но и провоспалительный цитокин - фактор некроза опухолей альфа. В целом следует признать иммунотропную эффективность традиционного лечения гнойных ран мягких тканей как низко удовлетворительную.
Развитие гнойно-воспалительных бактериальных процессов ассоциируется с неадекватным реагированием в первую очередь В-звена иммунитета. С одной стороны у пациентов наблюдается перепроизводство низкоаффинных антител в глобулиновой фракции, с другой - наблюдается дефицит образования специфических защитных белков. В этих условиях введение донорского гамма-глобулина обусловливает ряд полезных эффектов: во первых - компенсаторное замещение у больных требуемых специфических антител, во вторых - активация собственных иммунных реакций продуктами деградации иммунных глобулинов, в третьих усиление фагоцитоза за счет опсонизации бактериальных антигенов. Планирование наблюдений было следующим. Пациенты подвергались традиционному лечению с дополнительным двукратным, с интервалом в 24 часа, внутримышечным ведением 12 мл нормального донорского гамма-глобулина. Согласно данным М.В.Земскова (1977) в любом нормальном гамма-глобулине содержится до 200 видов полных и неполных антител, что обеспечивает индукцию пассивной защиты практически против любого антигена микроорганизмов. Анализу подлежал динамический и нормализующий эффекты комплексного воздействия, оцененные отличиями величин показателей от исходного или «нормального» уровней. Характеризовали так же риск формирования иммунодефицитов или стимуляции параметров значимой степени. Определяли слагаемые итоговой формулы расстройств иммунной системы. Оценивали так же интегративную активность ключевых параметров ФРИС. Проанализированы результаты комплексного лечения 19 больных с гнойными ранами мягких тканей, дополненного двукратным применением донорского гамма-глабулина в дозе 12 ml внутримышечно с интервалом 24 часа (вторая клиническая группа). При этом были получены следующие результаты. Бактериальная обсемененность гнойных ран в первые дни лечения была аналогична таковому показателю в первой группе больных и составила сливной (массивный) рост колоний Возбудителями гнойной инфекции явилась: St.aureus, Е. Coli - у 15,8%, Streptococus - у 10,5% и Ps. Aeruginosa - 10,5%. Микробные ассоциации имели место в 21% наблюдений. Через 3-5 суток после начала лечения 14(73,6%) больных продолжали беспокоить боли в области ран. Уменьшение болей и улучшение общего состояния пациенты отмечали на 5-6 сутки. К этому сроку снижалась и бактериальная обсемененность ран до единичных колоний, что сопоставимо с результатами, полученными в 1 группе больных. При этом общая температура тела больных нормализовалась в среднем 5,8 суткам. Стихание воспалительных явлений в области ран отмечали к 4-5 суткам, средние сроки появления грануляций - 6,8 суток, очищения гнойных ран - 8,4 суток, средние сроки краевой эпитализации - 10,4 суток, заживления ран - 22,1 суток. Средний срок койко-дней составил в этой группе 15,3, что на 8,9% было меньше, чем у больных 1 группы, получавших только базисную терапию. Клинический пример. Больной Н., 43 лет (медицинская карта №16698), поступил в хирургическое отделение №2 МУЗ ГО г. Воронеж ГК БСМП№1 25.05.2008г. в порядке срочной помощи с диагнозом: флегмона левой голени. После премидикации 25.05.2008 произведено вскрытие флегмоны левой голени. Выделилось около 15,0 мл гноя. Последний взят на посев.
Лабораторная эффективность использования донорского гамма- глобулина в лечении гнойных ран
Реализация пассивной иммунотерапии пациентов с гнойными ранами обусловила достаточно выраженный мобильный эффект по 7 тестам из 22 изученных. Так, при выписке из стационара у больных отмечалась достоверное снижение от исходного уровня содержания зрелых гранулоцитов, моноцитов, С08-позитивных лимфоцитов с супрессирующими свойствами, что сочеталось с накоплением иммунных глобулинов классов G и М. увеличением фагоцитарного числа и активированного теста с нитросиним тетразолием. Коэффициент диагностической значимости отобрал в качестве ведущих следующие параметры — ФЧ НСТак 3Н 2. Анализ приведенных данных и ФМИ свидетельствует, что данный вариант иммунокоррекции способствует снижении выраженности воспаления по двум гематологическим тестам, косвенной стимуляции клеточных и гуморальных защитных реакций, потенцированию поглотительной и резервной кислородпродуцирующей способности нейтрофилов периферической крови. При этом нормализующий эффект комбинированного воздействия, как свидетельствуют данные рис 9, оказались предпочтительным в сравнении с аналогичной активностью одного традиционного лечения, но не всеобъемлющим. Так, от нормативных значений здоровых лиц у пациентов из данной группы достоверно отличными оказались 8 тестов: содержание общих недифференцированных лимфоцитов, эозинофирльных лейкоцитов, моноцитов, иммунных глобулинов класса М, циркулирующих иммунных комплексов, периферических фагоцитов (CD 11 в) величины спонтанного и активированного тестов с нитросиним тетразолием были увеличены.
Иными словами у пролеченных больных , страдающих гнойной инфекцией мягких тканей регистрировался активированный иммунный статус по В- и фагоцитарному звеньям, что сочеталось с стимуляцией лимфопоэза, сохранением воспаления и формирования аллергизации, о чем судили по содержанию эозинофильных и моноцитарных клеток периферической крови рис. 9. метаболизма нейтрофилов с накоплением фагоцитов второй -третьей степени. Таким образом основными мишенями данного варианта комплексного воздействия на больных оказались иммунные глобулины и два фагоцитарных теста. Во всех случаях динамика ключевых параметров были положительной и весьма значительной. Частотный анализ в принципе подтвердил это заключение. Из 44 возможных достоверных вариаций от заданного уровня нормы достоверно отличались 10, что было практически таким же, как в предыдущем случае - 9 тестов. Конкретно у больных с ГИМТ наблюдалась стимуляция уровня лейкоцитов, общих лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов, тяжелых иммунных глобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, фагоцитов, спонтанного и активированного НСТ-тестов. Динамика концентрации про-и противовоспалительных цитокинов оказалась интактной. В общем эти данные документируют сохранение у пациентов при выписке из стационара воспаления, аллергизации, активации гуморальных защитных реакций, трех параметров фагоцитоза. Обращает на себя внимание факт альтернативной динамики иммунных глобулинов класса М у разных больных из группы см.рис 10. У здоровых однократных доноров было выявлено 14 сильных ассоциаций трех диагностически значимых тестов (иммунных глобулинов, класса М, С08-позитивных клеток и НСТак ) с лейкоцитами, лимфоцитами, нейтрофилами, моноцитами, Т-В-клетками, Т-хелперами, Ig G, фагоцитарным показателем, активированным и спонтанным тестами с нитросиним тетразолием, интерлейкином 4. У больных из опытной группы после завершения полного курса комплексного лечения таких связей было установлено 9. Восемь из них были образованы с иммунологическими показателями - иммунными глобулинами трех основных классов, тестами, характеризующими поглотительную и метаболическую способность фагоцитов, В-клетками, Т-хелперами и лишь один - с гематолооическим параметром -общими лейкоцитами. В подавляющем большинстве случаев эти ассоциации имели положительный знак. Таким образом дополнительное включение в базовой лечебный комплекс больных, страдающих гнойной инфекцией мягких тканей донорского гаммаглобулина в определенной степени реализует позитивный клинический и лабораторный эффекты. Однако при этом полного устранения патологии ( воспаления, аллергизации, дисбаланса защитных реакций ) добиться не удалось, что поставило на повестку дня поиск других методов направленной фармакологической иммунокоррекции.
![Комплексное лечение огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы \Na-токоферола и фотодинамической терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4326/192694.png "Комплексное лечение огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы \Na-токоферола и фотодинамической терапии [Электронный ресурс] Магомедов Магомед Алиевич")
