Использование Nd-YAG лазера в хирургическом лечении мальформации Киари I-го типа [Электронный ресурс] Дмитриев Александр Борисович

Содержание к диссертации

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ₄

ВВЕДЕНИЕ 5

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ
МАЛЬФОРМАЦИИ КИАРИ I (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) \ ₃

1. Эпидемиология мальформации Киари. Современные подходы и результаты хирургического лечения мальформации Киари І \ 3

2. Общие принципы воздействия лазерного излучения на биологические ткани. Высокоинтенсивное Nd-YAG — лазерное излучение и возможности

его использования в хирургическом лечении мальформации Киари I 25

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 42

3. Характеристика экспериментального материала 42

4. Техника операции и регистрации температуры ткани голо'вного мозга экспериментальных животных при облучении Nd-YAG - лазерном ' 42

5. Методы, используемые в эксперименте 44

6. Общая характеристика больных оперированных с применением

лазера 44

5. Аппаратура, используемая в экспериментальной и клинической части исследования 46

6. Методика применения Nd-YAG - лазерного излучения в ходе

операции по формированию большой затылочной цистерны 48

2.7. Методы исследования в клинике 54

2.7.1. Оценка общего состояния, неврологического статуса и качества

жизни у больных с мальформацией Киари I 54

2. Радиологические методы контроля 56

3. Интраоперационный мониторинг АСВП 58

2.8. Статистические методы 61
Глава 3. ТЕПЛОВОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕС
КОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ND-YAG-ЛАЗЕРА НА ТКАНИ ГОЛОВНОГО
МОЗГА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ 62

1. Определение тепловых параметров ткани головного мозга экспериментальных животных при облучении Nd-YAG - лазером 52

2. Сравнительная характеристика температурных параметров и коагуляционных возможностей при использовании монополярной коагуляции и Nd-YAG лазера 7()

3. Морфогистологические изменения нервной ткани после применения высокоинтенсивного лазерного излучения , 72 Глава 4. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МАЛЬФОРМАЦИЕЙ КИАРИ I ₇₇ 4.1.Динамика неврологической симптоматики и качества жизни у

больных с мальформацией Киари I после хирургического лечения с
использованием Nd-YAG лазера 77

4.2. Оценка результатов хирургического лечения на основании
радиологических данных 104

4.2.1.Данные радиологических методов контроля кранио-спиналыюго
перехода при лазерном формировании большой затылочной цистерны Ю4

4.2.2.МРТ изображения цереброспинального перехода в оценке
эффективности лазерных операций j06

Глава 5. ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ _{і₅

4. Зрительные вызванные потенциалы 215

5. Сомато-сенсорные вызванные потенциалы 123

6. Вызванные моторные ответы (М-ответы на транскраниальную магнитную стимуляцию двигательных зон коры) 128

7. Коротколатентные акустические (стволовые) вызванные потенциалы J32 ЗАКЛЮЧЕНИЕ . 139 ВЫВОДЫ 151 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1₅₂ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 153

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

-\

Введение к работе

Актуальность темы

До внедрения магнитно-резонансной томографии и в ранний период ее использования аномалия Арнольда-Киари считалась раритетной патологией, что имело объективные причины: трудности клинической диагностики из-за полиморфности неврологической симптоматики, трудностей инструментальной диагностики. В настоящее время частота ее встречаемости в различных вариантах и сочетаниях колеблется от 12% до 40% (Т.А.Ахадов, С.А.Белов, А.К.Кравцов, 1993; ИЛО.Сачкова, 1994; E.I.Gammal Т., Е.К. Mark, B.C. Brooks, 1988).

Концепция формирования аномалии Арнольд-Киари и ее связь с

развитием сирингомиелитических полостей была предложена W.Gadner в 1965

году. Согласно его теории основным патогенетическим фактором в развитии

заболевания является гидродинамический удар ликвора в стенки центрального

канала спинного мозга при затруднении нормального оттока ликвора из

полости 4 желудочка в большую затылочную цистерну. В. Williams объясняет

начало клинических проявлений заболевания затруднением оттока ликвора из

полости черепа в спинальное субарахноидалыюе пространство за счет сужения

большой затылочной цистерны при опускании миндаликов мозжечка

(B.Williams, 1981,1993).

Современная концепция о диссоциации краниоспинального давления

> способствовала дальнейшему развитию представлений о патогенезе этого

заболевания и стала теоретическим обоснованием для применяемых

оперативных вмешательств при аномалии Киари I и II типа. Хирургическое

лечение направлено на выравнивание гидродинамического давления ликвора на

уровне краниоспинального перехода, создание большой затылочной цистерны

и устранение компрессии ствола головного мозга (U. Batzdorf, 1988).

Большинство авторов при аномалии Киари 1 и 2 типа выполняют

резекцию чешуи затылочной кости (до 2 см от края затылочного отверстия и

больше) в сочетании с верхнешейной ламинэктомией (Шевелев И.Н., 1988;

6 Благодатский М.Д. и соавт., 1988; U. Batzdorf, 1988; J.M. Duddy, В. Williams, 1991; D.Morgan, В. Williams, 1992; В. Williams et all, 1993). Затем производят вскрытие твердой мозговой оболочки в области краниовертебрального перехода с последующей ее пластикой и созданием пространства, необходимого для образования большой затылочной цистерны (J.M. Duddy , В. Williams, 1991; J. Sahuquillo, Е. Rubio, М.А.Роса et all, 1994).

Часть нейрохирургов отказалась от проведения традиционной операции, предложенной в 1973 году W.Gadner, дополняемой тампонадой устья центрального канала, так как нейровизуализационные исследования в большинстве случаев не подтверждают сообщения между полостью 4 желудочка и сирингомиелитическими полостями (T.N. Milhorat, R.W.Johnson, W.D. Johnson, 1991). Вскрытие паутинной оболочки краниовертебрального перехода производят в ходе операции при выявлении ее внешних изменений в виде помутнений и образования перетяжек и спаек, деформирующих большую затылочную цистерну. Эти изменения обнаруживаются у 41% оперированных больных (K.S.Paul, R.H.Lue, A.Strang, 1983).

Однако оперативное лечение не всегда позволяет остановить процесс опускания миндаликов мозжечка в спинномозговой канал. Сравнительная оценка глубины вклинения миндаликов в до и послеоперационном периоде показала, что различная степень нарастания опускания мозжечка в послеоперационном периоде имела место у 53% больных, а у 41% не наблюдалось каких либо изменений в локализации миндаликов (J.M.Duddy, В. Williams, 1991). Дальнейшее опускание миндаликов мозжечка, по мнению тех же авторов, может провоцировать усиление диссоциации краниоспиналыюго давления и быть причиной неблагоприятных послеоперационных результатов. Кроме того, не во всех случаях операция гарантирует беспрепятственный отток ликвора из 4 желудочка через отверстие Мажанди, которое может быть частично блокировано эктопированными миндаликами, плотно прилежащими внутренними поверхностями друг к другу (М.Д.Благодатский, Ю.А.Григорян, С.И.Очиров, 1988). Поэтому ряд нейрохирургов производят больным

субпиалыгую резекцию миндаликов мозжечка с подшиванием их к твердой мозговой оболочке по методике предложенной В. Williams, что обеспечивает широкое зияние отверстия Мажанди, а так же устраняет эффект гидравлического удара на вход в центральный канал спинного мозга и клапанный механизм действия мальформации Киари во время систолических толчков (М.Д.Благодатский, Ю.А.Григорян, С.И.Очиров, 1988; Шевелев И. Н. 1989). Этот вариант вмешательства применяется в случаях эктопии миндалин без выраженного арахноидита, нижний полюс которых располагается на уровне дужки С1 позвонка. Но значительная степень опущения миндалин, выраженный арахноидит и развитая сосудистая артериальная сеть препятствует их резекции из-за высокого риска возникновения артериального кровотечения, в дальнейшем развития нарушений кровообращения в стволе головного мозга и технических трудностей разведения и подшивания миндалин.

К настоящему времени становится ясным, что хирургическое лечение способно остановить прогрессирование заболевание у части пациентов, а у некоторых — приводит к регрессу неврологической симптоматики. Но результаты хирургического лечения данной патологии еще далеки от желаемых. До сих пор выбор оптимальной операции остается до конца не решенным и является предметом дискуссий в литературе (М.Д.Благодатский, Ю.А.Григорян, 1985; КЛ.Оглезнев, С.И.Очиров, 1989; W.Gadner, 1977; В. Williams , 1980; T.Isu. 1993; A.Erbengi, 1994; T.H.Milhorat, 1995).

Кроме этого, несмотря на использование микрохирургической техники, нейрохирурги при формировании большой затылочной цистерны используют довольно травматичные операционные доступы с резекцией важных анатомических образований черепа и позвоночника. Эти доступы нельзя назвать органосохраняющим. Они приводят к ослаблению опорной функции позвоночного столба в области краниовертебралыюго перехода, к функциональной несостоятельности позвоночника и, в конечном счете - к ухудшению результатов лечения. Поэтому разработка новых, органощадящих доступов при данной патологии также является весьма актуальной.

Цель исследования:

улучшить результаты хирургического лечения больных с мальформацией Киари 1-го типа на основе разработки и использования новых лазерных технологий.

Задачи исследования:

1. Экспериментальным путем определить безопасные температурные,
временные и пространственные параметры работы с Nd-YAG-лазером
мощностью 10 Вт, не вызывающие морфологических изменений в ткани мозга
на границе зоны безопасных температурных воздействий.

2. На основе использования Nd-YAG-лазера, разработать
оригинальный щадящий операционный доступ и способ хирургической
реконструкции большой затылочной цистерны при мальформации Киари I.

3. Уточнить неврологическую симптоматику при различных MP
проявлениях мальформации Киари I и оценить ее динамику после
хирургического лечения.

4. На основании электрофизиологических данных (ССВП, ЗВП, АСВП, ТКМС) изучить функцию ствола и задних отделов больших полушарий головного мозга, а так же проследить динамику их восстановления после проведения лазерных операций.

5. Используя MP изображения головного мозга, исследовать динамику послеоперационных изменений в головном и спинном мозге на уровне цереброспинального перехода.

6. Основываясь на клинических данных, динамики общемозговой и
очаговой неврологической симптоматики, данных электрофизиологических
исследований оценить эффективность предложенных новых методов
хирургического лечения мальформации Киари I с использованием Nd-YAG-
лазера.

Положения, выносимые на защиту:

1. Фотокоагуляция миндаликов мозжечка Nd-YAG-лазером с длиной волны 1,06 мкм мощностью 10 Вт периодами до 20 секунд соответственно,

чередующимися с 1,5 минутным охлаждением раны физиологическим раствором является безопасной и эффективной.

2. Разработанный оригинальный способ хирургического лечения
мальформации Киари I с использованием Nd-YAG-лазера позволяет
полноценно восстановить ликвороциркуляцию на уровне цереброспинального
перехода и остановить каудальную дислокацию миндалин мозжечка в
позвоночный канал.

3. Применение разработанных лазерных технологий у пациентов с
мальформацией Киари І, в сравнении с традиционными хирургическими
методами, обеспечивает малоинвазивность операций, вследствие этого
меньшую выраженность неврологической симптоматики и более высокий
уровень качества жизни больных в послеоперационном периоде.

4. ИК-излучение, используемое при хирургической коррекции
мальформации Киари 1-го типа, по данным электрофизиологических
показателей, не вызывает негативного влияния на функцию стволовых структур
головного мозга.

Научная новизна

Впервые в эксперименте изучены температурные параметры в облучаемой Nd-YAG-лазером ткани головного мозга при выходной мощности 10 Вт в зависимости от времени и удаленности от точки приложения луча, и определена методика более эффективной и безопасной фотокоагуляции миндаликов мозжечка.

Впервые гистологическими исследованиями не зарегистрировано необратимых морфологических изменений в ткани головного мозга животных, подвергнутого излучению Nd-YAG-лазера, в зоне безопасных (градиент в пределах 4С) температурных колебаний.

В результате проведенных исследований впервые в клинике изучено влияние высокоинтенсивного лазерного излучения на головной мозг при фотооптической коагуляции миндаликов мозжечка и доказано отсутствие его термического действия на ствол головного мозга.

Впервые исследованы электрофизиологические показатели (ССВП, ЭМГ, ТКМС, АСВП) при мальформацни Киари I и прослежена их динамика после лазерных операций.

Впервые по данным MP изображениям исследовано состояние головного, спинного мозга, миндаликов мозжечка и церебро-спинального перехода после формирования большой затылочной цистерны путем их лазерной фотокоагуляции.

Впервые изучены клинические результаты хирургического лечения данной патологии с использованием лазерных технологий.

Разработан новый безопасный «Способ формирования большой затылочной цистерны при синдроме Арнольда — Киари», на который получен Патент РФ N 2230521 от 20.06.04 по заявке № 2002105850 от 04.03.2002г. и новый «Способ оперативного доступа для формирования большой затылочной цистерны при синдроме Арнольд Киари » на который получен Патент РФ N 2268659 от 27.01.06 по заявке № 2004109999 от 01.04. 2004 г.

Практическая значимость работы

На основании комплексных исследований дано научное обоснование целесообразности использования высокоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 1,06 мкм мощностью 10 Вт в хирургическом лечении больных с патологией Киари I.

Предложенные новый эффективный хирургический метод фотокоагуляции миндаликов при мальформацни Киари I и операционный доступ, позволяют сохранять важные анатомические образования черепа и позвоночника, эффективно сформировать большую затылочную цистерну, предотвратить дислокацию миндаликов и улучшить клинические результаты лечения больных с данной патологией.

Полученные клинические данные легли в основу разработки МТТ и опытного образца хирургической лазерной установки, созданного институтом Лазерной физики СО РАН. В настоящее время на основания приказа МЗ РФ опытный образец медицинского ND-YAG-лазера проходит клинические

и испытания в Новосибирском НИИТО и Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава» (г. Москва).

Внедрение в практику

Разработанная методика внедрена в практику нейрохирургической клиники Новосибирского НИИТО, Городской клинической больницы №1, Областной клинической больницы и Муниципальной детской клинической больницы № 1. г.Новосибирска.

Издано учебно-методическое пособие для врачей "Использование Nd-YAG-лазера в хирургическом лечении мальформации Киари I".

Апробация работы состоялась 24.04.200бг. на заседании Ученого совета Новосибирского НИИТО.

Основные положения доложены на: 1. Второй международной
нейрохирургической конференции стран Черноморского и

Среднечерноморского бассейнов в июне 1999г. Солоники (Греция). 2. Научно-практической конференции врачей «Новосибирск на пороге XX века, 06.07.1999г.». Новосибирск, июль 1999г. 3. Заседании Новосибирской ассоциации нейрохирургов. Новосибирск, март, 2000г. 4. Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине». Курган, 19-21 сентября 2000г. 5. Клинической конференции отдела нейрохирургии НИИТО Новосибирск, ноябрь, 2000г. 6. Научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». Новосибирск, апрель 2002г. 7. III съезде нейрохирургов 'России г. Санкт-Петербурге, 06.06.2002г. 8. Объединенной научной сессии СО РАН и Сибирского отделения СО РАМН г. Новосибирск, 18.06.2002г. 9. 11th international Laser physics workshop 2002, Bratislava, Slovak Repaplik, July 1-5, 2002r. 10. 7 международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» в мае 2004г. в г. Санкт-Петербурге, 11. XII международной конференции в г. Новосибирске в сентябре 2004 г., 12. Международной конференции в г. Москве

в октябре 2004 г., 13. Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2006 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ. Из них - 2 за рубежом, 3 - в центральной печати. Издано 1 пособие для врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения и библиографического указателя, изложена на 174 страницах машинописи, иллюстрирована 38 рисунками, содержит 19 таблиц. В указателе литературы приводится 115 отечественных и 153 зарубежных источников.

Исследования выполнены в клинике нейрохирургии,

экспериментально-хирургическом отделении, электрофизиологической и патоморфологической лабораториях Новосибирского НИИТО.

Тема кандидатской диссертации является составной частью плановой темы №034 «Комплексное лечение опухолей головного мозга с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона спектра, методов адаптивной иммунотерапии и фотодинамической терапии» с № гос. регистрации 01.200004114, научного руководителя кандидатской диссертации д-ра мед. наук Ступака В.В. по специальности 14.00.28 - «Нейрохирургия».

Похожие диссертации на Использование Nd-YAG лазера в хирургическом лечении мальформации Киари I-го типа [Электронный ресурс]

Микрохирургия внутримозговых спинальных опухолей с применением ND-YAG лазераКобозев Вячеслав Витальевич

Nd-YAG-лазер в хирургии экстрамедуллярных опухолейМоисеев Вадим Викторович

ND-YAG-лазер в хирургии интрамедуллярных опухолейКобозев Вячеслав Витальевич

ND-YAG -лазер в хирургии менингиом основания черепаКалиновский Антон Владимирович

Применение желтого лазера и микросклеротерапии в лечении варикозной болезни 1-го класса и телеангиэктазий нижних конечностейВласов Павел Глебович

Профилактика развития вторичных некрозов ран у больных сахарным диабетом 2-го типа после "малых" операций на стопеАмбросимова Ольга Сергеевна

Аутодермальная пластика ран у больных сахарным диабетом 2-го типа с синдромом диабетической стопы после "малых" операцийКривихин Денис Вячеславович

Нарушения кровообращения в нижних конечностях у больных сахарным диабетом 2-го типаКошкина Ирина Валерьевна

Применение высокоинтенсивного диодного лазера в лечении костного и костно-суставного панарицияПолтавский Андрей Николаевич

Применение гелий-неонового лазера в комплексном лечении больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностейЦарев, Олег Александрович