Введение к работе
Актуальность темы. Среди актуальных вопросов экстренной хирургии органов брюшной полости особое место занимает проблема оперативного лечения травматических повреждений арвенадцатиперстной кишки. По данным ряда авторов процент послеоперационных осложнений, а именно несостоятельности дуоденальных швов, достигает 7-50% что приводит к летальности в 25-80% (Андросов Н.С.,1961, Глабай В.П.,1984, Табатадзе К. Г., Варданян В.К.,1989 и другие ).
Наиболее опасными являются те виды травм, при которых происходит размозжешіе или разрыв стенки двенадцатхшерстной кишки ( тупая травма, огнестрельное ранение ), так как именно в этих случаях чаще всего развивается самое опасное осложнение -несостоятельность швов на кишке. В последнее время чаще стали встречаться повреждения живота именно такого характера. Таким образом, основной задачей при ушивании раны двенадцатиперстной кишки при ее травме является профилактика несостоятельности дуоденальных швов, Именно эта проблема до сих пор не решена, несмотря на большое количество исследовашш. В качестве основного способа профилактики несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки предлагаются различные методы их укрепления некоторыми биологическими и еннтепгчески-ми материалами.
Так, ряд авторов ( Васюк А.Ф., 1975, Афендулов С.А.,1980, Романенко Н.Я.,1980, Сенько В.П.,1989 ) использовали для пери-тоштзащш дуоденальных швов салышк (гоолнрованный или на питающей ножке) или консервированную брюшину. В 1977 году
Е.М.Моховым предложено укреплять ненадежные дуоденальные швы демукозировашшм лоскутом тонкой кишки на брыжейке. Но по мнению самих авторов, наряду с положительными качествами, их методы не лишены определенных недостатков. Так, анализ экспериментальных и клинических данных показал, что салышк, применяемый для закрытия лигаш швов на кишечнике, не предотвращает от просачивания кишечного содержимого, а со временем он подвергается полной дегенерации и замещается соедшпггельной тканью, что может привести к деформашш двенадцатиперстной кишки (Астапенко В.Г.,1965). Это же относится и к консервированной брюшине ( Елисеев Н.Т. с соавт.,1981). Применение демукозированного лоскута тонкой кишки для укрепления швов двенадцатиперстной кишки при ее травме -трудоемкая операция, сопровождающаяся дополнительным инфицированием брюшной полости и ведущая к создашпо дополнительного тонкокишечного анастомоза в месте забора трансплантата.
Приведенный анализ показал, что до настоящего времени нет единого надежного способа, который предупреждал бы развитие ряда послеоперационных осложнений, при травматических повреждениях деенадцатиперстной кишки. Поэтому исследования в этом направлении вполне оправданы и целесообразны.
Хорошие пластические свойства желудка ,имеющиеся экспериментальные и клинические работы по использованию части его стенки в пластических целях и для реваскуляризации органов ( Вальтер В.Г. с соавт.,1961,1971, 1982, Пролиско СВ., 1970, Пролиско Э.И., 1973, Шухер Б.И., 1973, Зурнаджьянц В.А., 1988, Кутуков В.Е.,1989), а также топографо-анатомические взаимо-
отношения желудка и двенадцатиперстной кшпкп явились исходным моментом для данной работы.
Цель исследования. Улучшить результаты оперативного ле-чепия больных с различными травматическими повреждениями двенадпатиперстной киппш, используя серозно-мышечно -подслизастый лоскут желудка на сосудистой ножке для пластического ушивания ран двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования. Обосновать и изучить возможность использования серозно-мьппечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке для пластического утаивания травматических повреждегаш двенадцатішерстной іашіки.
Разработать техшпсу пластического ушивания ран и замещения дефекта стенки двенадцатітерстной кишки желудочным аутотрансплаитатом на сосудистой ігожке и внедрить в практику способ пластического ушивания травматических повреждений даенадцатиперстной кшшси.
Изучить особенности морфологических изменений в сероз-но-мышечно-подслизнстом трансплантате желудка и в зоне операнда.
Проверить состояние герметичности линии швов двенадцатиперстной ншюі в первые часы и дни после пластшш ее сероз-но-мышечно-подслнзистым лоскутом желудка на сосудистой ножке. Выработать показания к использованию серозно-мьшгечно-податгоистого лоскута желужа на сосудистой ножке для пластического ушивания травматических повреждений двенадцатиперстной кишки и дать пракпгаескиерекомевдащш.
Научная новизна. Впервые разработан в эксперименте и применен в клишске способ атастнческого ушивания ран двенад-
цатиперстной кишки с использованием серозно-мышечно-подслизистого лоск}та желудка на сосудистой ножке при различного рода травматических повреждениях ее.
Впервые изучены процессы заживления и реваскуляризацни в месте пластического ушивания травматического повреждешія двенадцатішерстной кішпаї.
Основные положения, выносимые на защиту. Серозно-мышечно-поделнзистьш лоскут, вьікроеїшьш из большой кривизны желудка на сосудистой ножке, является хорошим пластическим материалом для ушивания различного рода травматических повреждений двенадцатішерстной кишки. Проведенные исследования показали, что лоскут желудка на сосудистой ножке устойчив к воздействию агрессивного дуоденального сока, сохраняет свою морфологическую структуру и жизнеспособность, не подвергается склерозированшо. Ангиографическне исследовашія выявляют богатую сеть сосудистых анастомозов между серозно-мышечным лоскутом желудка и стенкой двенадцатішерстной кишки. Морфологические исследовашія не обнаружили грубых патологических изменений. Не отмечено также и деформащш двенадцатішерстной кишки в месте пластического ушивания ее раны.
Положительные результаты экспфиментальных исследований позволили применить способ пластического ушивания травматических повреждений двенадцатиперстной кишки сероз-но-мьииечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке в клинической практике.
Разработанная операция пластического ушивания ран двенадцатиперстной кишки с использованием серозно-мышечно-
подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке может
бьпъ применена как при экстренных, так и при плановых операциях, сопровождающихся повреждением стенки двенадцатиперстной кшшш.
Практическая ценность работы. Полученные результаты экспериментальных исследований и успешное применение способа в кліппіческой практике показали эффекишностъ использования серозно-мытечно-подслизнстого лоскута желудка на сосудистой ножке как пластического материала для ушивания ран двенадцатиперстной кишки при травматических повреждениях ее. Применение способа позволяет снизить число послеоперационных осложиешш и связанных с ними летальных исходов у больных с травмаїпческнмн повреждениями двенадцатішерстной кишки.
Внедрение результатов работы в практику. Разработанная в эксперименте операция по пластическому уппшашпо ран двенад-цатпперстной кішпаї с пспользовагагем серозно-мышечно-подслизистого лоскута желудка на сосудистой ножке внедрена в хнрурпгческих стационарах города Астрахани ( Центральная бассейновая больница Ннжне-Волжского водного бассейна, МСЧ п/о "Астраханьгазпром" ). Материалы работы используются при обучении студентов и курсантов на кафедрах хирургиче-екпх болезней № 2, 3, кафедре хирурпш факультета усовершеп-ствоваїпія врачей Астраханского медгаїстнтута пм.А.В.Луна-чарского.
Апробация работы. Основные положешга и выводы диссертации доложены на:
научной конференщш Астраханского государственного медгадгаского шктитута (Астрахань, 1993);
заседашш Астраханского областного научного общества
хирургов (1993);
- совместном заседают кафедр хирургии № 2,3 , кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей Астраханского меданститута, оперативной хирургии и топографической анатомии, нормальной анатомии, биологии, общей хирургии с курсаші онкологии и радиологии, социальной гигиены, ЦНИЛ АГМИ, хирургического отделения Центральной бассейновой больни-цы(1994).
Структура и объем работы.Работа представлена в виде машинописного текста на 119 листах и состоит из введения, пята глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 210 отечественных и 78 зарубежных источников. Текст ііллюстрігрован 2 таблицами и 46 рисунками.