Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1 Исторические аспекты в лечении паховых грыж. 12
1.2 Паховые грыжи в хирургической практике и причины неудовлетворённых результатов оперативного лечения . 17
1.3 Современные методы оперативного лечения паховых грыж. 33
1.4 Применение метода эндовидеохирургии в лечении паховых грыж. 36
Глава II. Общая характеристика материалов и методов исследования 44
2.1 Характеристика исследуемых групп больных 44
2.2 Виды и техника оперативных вмешательств 47
2.3 Инструменты и оборудование 59
2.4 Методы исследования конституции больного 60
2.5 Методы исследования отдаленных результатов различных видов герниопластики 66
Глава III. Клинические результаты лечения грыж различными способами герниопластики 69
3.1. Отдалённые результаты лапароскопической герниопластики 69
3.2. Отдалённые результаты традиционных методов герниопластики 72
Глава IV. STRONG Сравнительный анализ отдаленных результатов различных видов герниопластики у
больных паховыми грыжами STRONG . 76
Глава V. Обсуждение результатов исследования 83
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы 93
- Паховые грыжи в хирургической практике и причины неудовлетворённых результатов оперативного лечения
- Виды и техника оперативных вмешательств
- Методы исследования отдаленных результатов различных видов герниопластики
- Отдалённые результаты традиционных методов герниопластики
Введение к работе
Паховые грыжи до настоящего времени входят в число одних из распространённых заболеваний, и являются частой и одной из основных патологий любого хирургического отделения, так как дефекты в тканях брюшной стенки практически не способны к регенерации и восстановлению, и только хирургическая пластика способна устранить образовавшийся дефект. На сегодняшний день для радикального лечения применяются только оперативные методы устранения паховых грыж, с индивидуальным, дифференцированным подходом к выбору методики, для чего необходимо учитывать форму грыжи, патогенетические условия ее развития, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта. Хирургические методики лечения паховых грыж многочисленны, и отдаленные результаты их не всегда успешны, так как длительное время большинство отечественных хирургов не уделяли должного внимания задней стенке пахового канала как анатомической структуре. Анализ литературы последних лет показывает, что в формировании паховых грыж имеет значение не только наследуемая слабость мышечно-апоневротических структур паховой области, выражающаяся в их истончении и разволокненности, но и аналогичные изменения в поперечной фасции. Современные герниологи L. Nyhus, R.Condon утверждают, что любая паховая грыжа является следствием либо растяжения, либо возникновения дефекта в поперечной фасции. В нашей стране ежегодно выполняется более полумиллиона оперативных пособий при паховых грыжах, в США около 700000 герниопластик, в Европе более миллиона.
История лечения грыж начинается с античных времен. Упоминание о грыже можно встретить еще в трудах Гиппократа и Ибн-Сины. Лечение наружных грыж живота в средние века ограничивалось ношением бандажей, однако операции при ущемлении грыжи делали уже А. Цельс, Гелиодор и др. (1 - 4 вв. н.э.). Наиболее часто в средние века применяли кастрацию, а также рассечение и лигирование грыжевого мешка с удалением или оставлением его.
К настоящему времени накоплен большой материал и опыт по изучению патогенеза и этиологии паховых грыж, отработке техники оперативного вмешательства, описаны многочисленные способы оперативного лечения грыжи, дающие возможность излечивать больных с различной локализацией грыжи. Не смотря на это, проблемы лечения паховых грыж не стали менее актуальными, результаты операций полностью не удовлетворяют ни больных, ни хирургов. По мировым данным рецидивы грыж в среднем составляют до 10% при простых формах и до 30% при сложных (рецидивные, гигантские, скользящие, ущемленные). Антонов А.М.и др. 2001., Землянкин А.А. 2001, Ковальчук В.И. и др. 1992, Мариев А.И., Ушаков Н.Д 1998, Нагибин В.И, Чижиков В.В 1992, Нестеренко Ю.А, Салов Ю.Б 1980, Стойко Ю.М., Силищев С.Н 1989, Фёдоров В.Д. и др. 2000, Arregui ME., Nagan RF 1991, Bellis CJ 1994, Filipi CJ. et al. 1992, Liem MS et al. 1996, Nyhus LM, Pollak R, Bombeck CT, Donohue P 1998, Rudkin GE, Maddern GJ 1995, Stoppa R. et al. 1969, Wilson MS etal. 1995.
Нужно отметить, что в отдельных специализированных клиниках, занимающихся вопросами лечения паховых грыж, благодаря совершенствованию оперативной техники, дифференцированному подходу к выбору оптимального способа лечения, использованию сетчатых имплантантов для пластики пахового канала частота рецидивов сведена к минимуму. Малиновский Н.Н. и др. 2001, Егиев В.Н и др. 2002, Тоскин К.Д., Жебровский В.В 1990, Ger R. et al 1990, Lichtenstein IL et al. 1989, McKernan JB 1995, Notaras MJ 1995., Oka M. et al 1996, Read RC 1992, Shearson N. 1993, Stoppa R. et al. 1994, Tanphiphat С et al 1998, Wantz GE. 1994.
Традиционные операции, направленные на устранение грыжи и пластику стенок пахового канала местными тканями наиболее распространённые в хирургических стационарах дают самое большое количество рецидивов. Применение оперативных пособий с использованием различных аллопластических материалов с целью предотвращения и уменьшения рецидивов имеет принципиальное значение. Нагибин В.И, Чижиков В.В. 1992,
Тоскин К.Д., Жебровский В.В.1990, Фёдоров В.Д., Андреев С.Д., Адамян А.А. 1991, притом, что S.R. Klein 1992, A. Hawasli 1992, L. Campos 1993, К.А. LeBlanc 1993, LL. Lichtenstein 1989 и многие другие отмечают, что именно укрепление задней стенки пахового канала без натяжения тканей обеспечивает надежность оперативного вмешательства.
Актуальность лечения паховых грыж определяется тем, что частота
ущемлённых грыж до сих пор остается высокой, по имеющимся данным
медицинской статистики ежегодно в России на 5000-7300 плановых
оперативных вмешательств при паховых грыжах, приходится 2200-2500
неотложных оперативных пособий по поводу ущемленных грыж. За последние
годы в герниологии произошли серьёзные перемены, которые обусловлены как
организационно - методическими перестройками (создание
специализированных герниоцентров, объединение хирургов в международные общества герниологов), так и внедрением новых технологий в герниологию. В результате этих преобразований удалось существенно снизить и количество рецидивов, и количество осложнений.
На сегодняшний день всё многообразие способов устранения паховых грыж можно сгруппировать в два принципиально различных метода:
1 .Традиционная пластика стенок пахового канала местными тканями.
2.Аллопластика с использованием «ненатяжных» методик (традиционные и лапароскопические способы герниопластик).
Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания, при этом мнения специалистов порой диаметрально противоположны. Так Т. Heikkinen, S. Bringman, P. Ohtonen, P. Kimelius, K. Haukipuro, A. Hulkko 2004г. изучив отдаленные результаты у 121 пациента через 5 лет, после перенесенных ими пластик по Лихтенштейну и лапароскопическим методом, отметили низкий риск возникновения рецидива грыж. Christian Helbling и Rolf Schlumpf в 2003 году пишут: «пластика, по Лихтенштейну, является популярной в виду ее минимальной инвазивности, легкой и удобной техники исполнения, низкого количества рецидивов», но
отмечают повышенное количество хронических болей в паху, возникающие, вероятно, из-за натяжения или ущемления пахового нерва швами при герниопластике по Лихтенштейну, a Roberto Ferrone, Pier Carlo Scarone, Gianni Natalini в 2003 году описали случай тонкокишечной непроходимости возникший у 67-летнего мужчины, в результате миграции сетчатого имплантанта. При лапаротомии: выявлено наличие спаечного процесса между петлей подвздошной кишки и мигрировавшим имплантантом, который был установлен и фиксирован в паховой области. После рассечения спаек, имплантант был возвращен на место и тщательно перитонизирован. Авторы отмечают: "свободная от натяжения" техника - несомненно, золотой стандарт для лечения паховых грыж. Однако это не говорит об отсутствии осложнений, возникающих в результате данного лечения.
Несмотря на достижения в лечении грыж, многие вопросы герниологии остаются не решёнными и спорными, следовательно, разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов лечения грыж определяют актуальность данной проблемы и ее большое социальное значение в лечении и предупреждении развития рецидивов и случаев ущемления при паховых грыжах.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных паховыми грыжами путем выбора оптимального метода операции для конкретного больного на основании анализа отдаленных результатов различных методов герниопластики.
Задачи исследования
Изучить отдалённые результаты при современных методах герниопластики у больных с паховыми грыжами.
Провести сравнительный анализ аналогичных групп больных с паховыми грыжами, оперированных традиционными способами (пластика местными тканями) и способами с использованием "ненатяжных" методик (лапароскопическим и традиционным)
Уточнить показания и противопоказания к каждому методу.
Выяснить влияние характера грыжи и конституции больного на результаты герниопластики.
Новизна исследования
На основании комплексного сравнительного изучения отдалённых результатов различных методов оперативного лечения паховых грыж, а также изучения телосложения больных паховой грыжей, выделены основные типы конституций больных, изучено их влияние на формирование грыжевого образования.
Осуществлены анализ и сопоставление отдаленных результатов лечения паховых грыж различными методами герниопластик. Показаны клинические возможности и преимущества лапароскопической герниопластики при паховых грыжах. Уточнены показания и противопоказания к данным видам вмешательств, а также к выполнению традиционных операций у больных паховыми грыжами.
Усовершенствована и предложена классификация, оперативного лечения больных паховой грыжей, основанная на основных способах доступа и методики пластики пахового канала.
Практическая значимость
Уточнены показания к традиционному и лапароскопическому методу лечения больных с паховыми грыжами.
На основании полученных результатов исследования, предоставляется возможность, производить обоснованный выбор оптимального метода лечения для каждого конкретного больного с паховой грыжей.
Усовершенствована и предложена классификация оперативного лечения паховых грыж, основанная на основных способах доступа и методики пластики пахового канала, позволяет практическим хирургам производить выбор
оптимального метода оперативного лечения в зависимости от конституционального типа больного.
Основные положения выносимые на защиту
В настоящее время «ненатяжные» методы операции с использованием аллопластических материалов являются операциями выбора у больных с паховыми грыжами
Показания к традиционным методам герниопластики местными тканями в настоящее время должны быть ограничены.
Использование при герниопластике «ненатяжных» методов лечения, не ухудшают непосредственные и отдалённые результаты.
Характер грыжи и конституциональный тип больного имеют непосредственное значение для выбора способа операции и результатов герниопластики.
Апробация работы и реализация результатов работы
Результаты работы доложены на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского, на хирургической конференции в городе Алушта (2004), на хирургической конференции в городах Великий Новгород - Алматы (2004), на хирургической конференции посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского (2006), на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» (2006).
Предложенные тактические подходы для лечения паховых грыж широко используются в практической работе на клинических базах кафедры: Александровская больница, Медицинский центр «Адмиралтейские верфи».
Выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского. По результатам работы подготовлено две лекции для врачей-курсантов на сертификационном цикле «Хирургия» и на цикле «Лапароскопическая хирургия».
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
11 Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации иллюстрирован 14 таблицами и 13 рисунками. Указатель литературы содержит 54 отечественных и 196 иностранных источника.
Паховые грыжи в хирургической практике и причины неудовлетворённых результатов оперативного лечения
Паховые грыжи встречаются у 1-2,5% мужчин и у 0,3-1,5% женщин, составляя до 80% от всех видов грыж живота. Нестеренко Ю.А., Салов Ю.Б. 1982, Тоскин К.Д, Жебровский В.В. 1990, Землянкин А.А. 1991, Ковальчук В.И. и др. 1992, Мариев А.И., Ушаков Н.Д. 1998, Фёдоров В.Д.и др. 2000, Малиновский Н.Н. и др. 2001, Фёдоров В.Д.и др. 2000, Егиев В.Н. 2002, Arregui М.Е, Navarrete J.L., Ben David R., Fitzgibbons RJ.Jr. et al. 1993, Kapiris S.A. et аІ.2001, Nyhus L.M. et al. 1998, Rutkow IM. 1998, Stoppa R. et al. 1998.
В России выполняется свыше 600000 операций в год Землянкин А.А. 1991, Борисов А.Е. и др. 1997, Антонов A.M. и др. 2001, в Англии более 80000, в США 700000, в Европе около 1.000.000 Lawrence К. et al. 1995, Millikan KW, Deziel DJ. 1996, Rutkow I.M. 1998, Kapiris S.A. et al. 2001. Частота возникновения грыж в разных странах с годами существенно не меняется Иоффе И.Л. 1978, Малиновский Н.Н. и др. 2001.
В 1969 году Н.И. Кукуджанов указывал: «Паховые грыжи одно из самых распространённых хирургических заболеваний. От 4% до 6% и более всех операций в хирургических отделениях проводятся по поводу паховых грыж. Это заболевание приводит к значительному снижению работоспособности человека, а зачастую к тяжёлым осложнениям».
Гнилорыбов Т.Е., Токарь Ю.К. 1965, Иоффе И.Л. 1968, пишут: «Само по себе наличие неосложнённой грыжи существенно нарушает общее состояние, качество жизни и снижает трудоспособность больных».
В большинстве классификаций предложенных в последние десятилетия изменения задней стенки пахового канала, выделяются как один из важнейших критериев при определении показаний к операции.
На съезде европейских хирургов в Амьене (1992) предложена классификация грыж, в которой нашли отражение клинические и анатомические изменения паховой области. По этой классификации все паховые грыжи распределяются на 4 типа:
I тип- врожденные косые грыжи, характеризуется узким грыжевым мешком, не обязательно достигающим яичка. Ширина грыжевых ворот до 1,5 см. Задняя стенка пахового канала сохранена. Нормальные топографо-анатомические взаимоотношения элементов пахового канала и структур тканей паховой области. II тип- косые и прямые паховые грыжи. Размер грыжевого мешка и выпячивания до 10 см. При косой паховой грыже диаметр глубокого пахового кольца 3-4 см, при прямой грыже высота пахового треугольника не более 4см. Умеренно выраженные изменения структуры тканей паховой области и анатомо-топографических взаимоотношений паховой области.
III тип- косые и прямые паховые грыжи, размеры грыжевого мешка и выпячивания до 15 см. Грубые рубцовые и дистрофические изменения тканей, выраженные нарушения топографо-анатомических взаимоотношений.
IV тип- гигантские двусторонние, многократно рецидивирующие пахово-мошоночные грыжи. Размеры грыжевого мешка более 15 см. Выраженные дефекты пахового канала, вплоть до отсутствия задней стенки. Необратимые изменения тканей, а так же топографо-анатомических взаимоотношений и структур в паховой области и мошонке.
На американском континенте чаще используется классификация L.D. Nyhus, (1993) во многом сходная с европейской. При делении грыж на 4 типа сложности, автор относит прямые грыжи III и IV типам. Кроме того, к этим же типам он относит и бедренные грыжи. К наиболее сложным видам (IV типа) он относит комбинированные грыжи. В последнее десятилетие появились классификации паховых грыж применяемых для проведения эндовидеохирургических операций. В частности, А.П. Кузин (1999) для эндовмешательств разработал модификацию известной классификации Г.М. Рутенбурга (1997): 1. Косые паховые грыжи - А. Внутреннее паховое кольцо не расширено. - Б. Внутреннее паховое кольцо менее 3 см (задняя стенка пахового канала интактна). - В. Внутреннее паховое кольцо менее 3 см (задняя стенка пахового канала несостоятельна). - Г. Рецидивные косые паховые грыжи. 2. Прямые паховые грыжи - А. Без несостоятельности задней стенки пахового канала. - Б. С несостоятельностью задней стенки пахового канала. - В. Рецидивные прямые паховые грыжи. 3. Бедренные грыжи. 4. Комбинированные грыжи. Эта классификация может быть использована только в эндовидеохирургии, когда выбор способа операции заключается в изменении размеров имплантанта для укрепления паховой области. Некоторые авторы, классифицируя паховые грыжи, излишне детализируют возможные варианты анатомических изменений пахового канала, что негативно сказывается на правильности использования классификации. В частности, A.Gilbert (1995) предложил выделять 6 типов паховых грыж, При чем если косые грыжи., вне зависимости от состояния задней стенки пахового канала, могут быть: - с нерасширенным внутренним паховым кольцом (1 тип); - с расширенным внутренним паховым кольцом (2 тип); - с разрушенным внутренним паховым кольцом (3 тип) то прямые грыжи могут быть: - с небольшим (4 тип) дефектом задней стенки пахового канала, - с большим (5 тип) дефектом задней стенки пахового канала. Отдельно выделено сочетание прямой и косой грыжи (6 ТИП). Эта классификация, несмотря на оригинальность, явно уступает и разработанной L.D. Nyhus (1993), и принятой европейским съездом хирургов в Амьене (1992) классификациям. СИ. Емельянов и др. (2000), модифицировав классификацию, предложенную А.Б. Гуслевым (1995) предлагают выделить 7 групп грыж паховой области: - косые грыжи с нерасширенным паховым кольцом; - косые паховые грыжи (задняя стенка интактна); - косые паховые грыжи с несостоятельностью задней стенки; - прямые паховые грыжи без несостоятельности задней стенки пахового канала; - прямые паховые грыжи с несостоятельностью задней стенки пахового канала; - рецидивные паховые грыжи (прямые, косые, комбинированные, рецидивные после лапароскопической герниопластики любого вида); - бедренные грыжи. Весьма существенно, что в этой классификации рецидивные грыжи выделены отдельной группой. Однако по нашему мнению выделение третьей группы не совсем обоснованно, так как прямые паховые грыжи всегда сопровождаются, несостоятельностью задней стенки пахового канала. В большинстве известных классификаций рецидивные грыжи выделяются в одну группу, но.не детализируются.
Виды и техника оперативных вмешательств
Все больные в отобранной группе были оперированы при помощи различных видов герниопластик, включающих в себя - операцию Басейни, характеризующуюся укреплением задней стенки пахового канала местными (ауто-) тканями, операцию Лихтенштейна, при которой используется принцип "tension-free" характеризующийся использованием различных сетчатых имплантантов, и лапарскопический метод - трансабдоминальную предбрюшинную пластику пахового канала (ТАРР).
Ниже приводяться классические варианты использованных нами данных видов операций: Традиционные операции (AT): Герниопластика передним доступом (группа I-AT) выполнялась при отсутствии в больнице аллопластического материала и больным, которые по различным соображениям (религиозным и т.п.) отказывались от наркоза, лапароскопии и использования каких-либо имплантатов.
Обезболивание: 63 операции выполнены под местной инфильтрационной анестезией (200-300мл 0,25-0,5% раствора новокаина). 12 -под эпидуральной анестезией на уровне L2-L4 (10-15мл2% раствора лидокаина). 25 - под внутривенным наркозом (10-15мл 0,1% раствора дипривана внутривенно медленно 4-7мг/кг в час).
" Техника операции: во всех случаях использовалась пластика задней стенки пахового канала местными тканями либо по способу E.Bassini -подшивание нижнего края внутренней косой и поперечной мышц и поперечной
Обезболивание: 56 операций выполнены под местной инфильтрационной анестезией (200-300мл 0,25-0,5% раствора новокаина). 26 -под эпидуральной анестезией на уровне L2-L4 (10-15мл2% раствора лидокаина). 18 - под внутривенным наркозом (10-15мл 0,1% раствора дипривана внутривенно медленно 4-7мг/кг в час).
Техника операции: Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10см параллельно и на 1,5-2,0 см выше паховой складки проводился по направлению от лонного бугорка к передней ости крыла подвздошной кости. Далее вскрывался апоневроз наружной косой мышцы. После обнаружения подвздошно-паховый нерв и генитальная ветвь генитофеморального нерва отводились с мобилизованным семенным канатиком книзу. При косой грыже раздвигались волокна m. cremaster и выделялся грыжевой мешок. При небольших размерах мешок просто инвагинировался в брюшную полость. При больших - прошивался, перевязывался и отсекался на уровне шейки. Аллопластический материал выкраивался в зависимости от размеров грыжевых ворот и индивидуальных анатомических особенностей (рис.2).
На этом этапе важна тщательная ревизия, чтобы не просмотреть, возможно, сопутствующие прямую, надпузырную или бедренную грыжи.
Далее, медиально сетка пришивалась к лонному бугорку, влагалищу прямой мышцы живота отдельными не рассасывающимися швами, затем сетка рассекалась снаружи на 1/2-1/3 длинны для проведения под канатиком. После чего по периметру сетка пришивалась к внутренней косой мышце и пупартовой связке, как указано на рис.2. Апоневроз наружной косой мышцы ушивался отдельными швами «край в край».
При отсутствии осложнений больные этой группы выписывались на 2-3 день. Кожные швы снимались во время контрольного осмотра больного оперирующим хирургом на 7-8 сутки после операции.
Методы исследования отдаленных результатов различных видов герниопластики
Одалённые результаты были исследованы по отобранным 100 учетным картам больных, которым была выполнена лапароскопическая герниопластика. Сроки наблюдения за больными составили от 1 до 5 лет после операции.
Назначения наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде не потребовалось ни одному больному. Для купирования послеоперационных болей в 1-е сутки использовалось одно - двукратное назначение ненаркотических противовоспалительных анальгетиков (анальгин, индометацин, диклофенак), которые вводились либо внутримышечно, либо ректально, в виде свечей. Длительность госпитализации составила в среднем 3,0 0,8 суток. Случаев повторной госпитализации отмечено не было.
При изучении сроков восстановления трудоспособности больных установлено, что определяющим моментом для закрытия листа нетрудоспособности и выхода больного на работу явилось желание больного. Хирурги поликлиник, как правило, не учитывали характер оперативного вмешательства и, если больной не настаивал на выписке, придерживались обычных сроков нетрудоспособности (от 3-х до 6-й недель). Тем не менее, длительность реабилитации больных после лапароскопической герниопластики составила 18 ± 1,1 дней при тяжёлом физическом труде и 7 - 1,5 дней при лёгком. Случаев перевода больных на лёгкий труд отмечено не было.
Основное количество осложнений и рецидивов пришлось на так называемый период освоения методики, который значительно дольше при освоении методики лапароскопической герниопластики, чем при освоении других способов оперативного лечения паховых грыж. Нами отмечено 2 случая поздних послеоперационных осложнений. Характер поздних осложнений после лапароскопической герниопластики представлен в таблице 10.
В поздний период (через 1,5 года после операции) острая тонкокишечная непроходимость возникла у больного Т. 72 лет, который был оперирован по поводу большой прямой паховой грыжи через неделю после самостоятельно разрешившегося ущемления. Первая операция - лапароскопическая герниопластика протекала без каких-либо особенностей. Поскольку больной оперирован по поводу непроходимости в другом стационаре, информация об операционных находках имеется только со слов лечащего врача: «...тонкая кишка пришита скрепками к месту операции...». По-видимому, спаечный процесс произошел между петлями тонкой кишки и линией ушивания брюшины, а со временем титановые скрепки мигрировали в стенку кишки. Однако, как бы то, не объяснялось, важен сам факт возможности тяжёлого осложнения в отдалённом периоде после лапароскопической герниопластики.
Ещё одно тяжёлое позднее осложнение - атрофия яичка произошло у больного, оперированного по поводу рецидивной косой пахово-мошоночной грыжи, вследствие травматичного отделения грыжевого мешка от семенного канатика.
Рецидив после лапароскопической герниопластики возник у 2 больных. В таблице 11 представлено распределение рецидивов в зависимости от типа грыжи. Типы грыж мы разделили на малые, средние и большие. К малым грыжам относятся те грыжи, у которых при лапароскопии размер грыжевых ворот составлял до 3 см в диаметре, к средним - от 3 до 5 см, к большим -свыше 5 см.
Как видно из таблицы «простые» грыжи (косые малые и средние, прямые малые) в нашем материале составили 73 наблюдений (73%), при этом рецидивов не отмечено. Основные рецидивы отмечены после лапароскопической герниопластики по поводу больших косых и прямых средних грыж. В целом после лапароскопических герниопластик отмечено 2% рецидивов и 2% поздных послеоперациооных осложнений.
Все рецидивы выявлены в первые 3 года после лапароскопической герниопластики. Учитывая то, что из 100 больных 4 (4%) по различным причинам выбыли из наблюдения (отказ от контрольных осмотров, перемена места жительства и т.п.), можно предположить, что процент рецидивов и поздних осложнений может быть несколько выше нами установленных.
Таким образом, отдалённые результаты лапароскопической герниопластики свидетельствуют о таких значительных преимуществах этой операции, как: хорошая переносимость, легкость течения послеоперационного периода, быстрая реабилитация и восстановление трудоспособности, небольшое количество осложнений и рецидивов.
Отдалённые результаты традиционных методов герниопластики
Осложнения после традиционных операций составили 4 (4%), после лапароскопических - 2 (2%), после операции Лихтенштейна - 1 (1%). Те же соотношения получены и при сопоставлении рецидивов: после традиционных операций - 10 (10%), после лапароскопических - 2 (2%), после операции Лихтенштейна - 2 (2%).В группе больных, которым выполнялась герниопластика аутотканями, значительно выше оказались цифры как осложнений (4%), так и рецидивов (10%). В группах больных оперированных «ненатяжными» методами, частота осложнений в 2 раза, а рецидивов в 5 раз меньше, при этом различия между лапароскопической герниопластикой и операцией Лихтенштейна статистически недостоверны.
Характер осложнений представлен в таблице 16. Как видно из таблицы, структура осложнений оказалась различной в исследуемых группах больных.
Поздние послеоперационные осложнения при традиционных операциях отмечались в 1,5 раза чаще, чем при лапароскопической операции и при операции Лихтенштейна. Наибольшее количество рецидивирования отмечено при герниопластике аутотканями. На 100 операций у 10 (10%) больных выявлен рецидив. Следует отметить, что у всех 10 больных первичная герниопластика была выполнена по поводу сложных форм грыж: в 4 случаях у больных имелась большая пахово-машоночная грыжа, в 3 - скользящая, у остальных 3 - грыжа сочеталась с обширным липоматозом паховой области. У 2 больных рецидив возник в течении первого года после операции, у 4 - в течении второго года, у остальных 4 рецидив возник через 4 года после оперативного вмешательства. Всем 10 больным повторные операции были выполнены лапароскопическим способом. Рецидивов в дальнейшем отмечено не было.
В группе больных, которым была выполнена лапароскопическая герниопластика, рецидив выявлен у 2 больных (2%). Оба рецидива возникли в течении первого года после операции. При изучении причины рецидивов установлено, что первичная операция выполнялась по поводу больших пахово-машоночных грыж на фоне обширного липоматоза паховой области, а рецидив возник в результате недостаточной фиксации внутреннего края имплантата к связке Соорег а и к влагалищу прямой мышцы живота. Эти больные также повторно оперированы лапароскопическим способом. У одного больного достаточной оказалась дополнительная фиксация внутреннего края сетки, а у другого поверх старого устанавлен и фиксирован новый имплантат.
Из группы больных оперированных способом герниопластики по Лихтенштейну отмечено 2 рецидива. Первый возник у больного 56 лет первично оперированного по поводу большой пахово-мошоночной грыжи, через 3 года после первичного оперативного лечения. При повторной операции отмечено, что причиной рецидива явился неадекватный размер сетчатого имплантанта, полностью не укрывающий паховый канал, в связи с чем у больного отмечено появление грыжевого выпячивания в проекции медиальной паховой ямки, то есть возникла так называемая прямая грыжа. На операции: после удаления первично установленного сетчатого имплантанта, что ввиду плотного спаечного процесса явилось не простой задачей, повторно выполнена пластика по Лихтенштейну, произведена установка сетчатого имплантанта адекватных размеров с укрытием латеральной и медиальной ямок. В позднем послеоперационном периоде, через два года, рецидива отмечено не было.
Второй случай был отмечен у больного 72 лет первично оперированного по поводу левосторонней прямой паховой грыжи средних размеров. Рецидив возник через 2,5 года после первичного оперативного лечения. В данном случае причиной рецидива явилась неадекватная фиксация сетчатого имплантанта, в связи, с чем произошла частичная мигрирация сетчатого имплантанта в область мошонки. Больному была выполнена повторная операция, на которой с техническими трудностями сетчатый имплантант возвращен на место и тщательно фиксирован. Больной осмотрен через 2 года, жалоб не предъявляет, признаков рецидива нет.
Таким образом, анализируя различные виды герниопластик при паховых грыжах нужно отметить, что по сложности, безопасности, скорости реабилитации, надёжности и срокам восстановления полной трудоспособности, значительно лучше оказались результаты методов герниопластики, при которых используются «ненатяжные» принципы. При сравнении лапароскопической герниопластики и операции Лихтенштейна различия менее значительны. По таким критериям как сложность, время длительности операции, преимуществом обладает операция Лихтенштейна, а по таким как, безопасность, надёжность, срокам восстановления полной трудоспособности -лапароскопическаятерниопластика.
