Введение к работе
Перитонит - тяжелейшее осложнение различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Развитие перитонита сопровождается выраженным эндотоксикозом, патогенетические механизмы которого изучены недостаточно. Проблема лечения больных перитонитом до настоящего времени остается одной из центральных в экстренной хирургии, так как летальность при нём достаточно высока — от 28 до 83,7% (Ломидзе Н.Б., Ахметели Т.И., 1999; Christen N.V., 1990; Conen J., Glauser M.P., 1991 и др.). Это объясняет повышенный интерес к идее "открытого живота", или лапаростомии (Макарова Н.П., Киршина О.В., 2000; Anderson E.D. et al., 1983; Bloechle С. et al., 1998).
Несмотря на выраженность симптоматики перитонита, своевременная диагностика этого грозного осложнения в некоторых случаях бывает затруднительной. Особенно это касается тех случаев, когда перитонит развивается в послеоперационном периоде или является продолженным (Маломан Е.Н., 1981; Совцов С.А., 2001; Nord С.Е., 1989). Трудность своевременной диагностики зависит от многих причин: от генеза перитонита, от сроков поступления в стационар, от возраста, от сопутствующих заболеваний (Путов Н.В., Мелехов Е.П., 1981; Береснёв А.В., 1984; Vojvodic HernandezY.M., MarroquimValzHA., 1995).
Хирургическое вмешательство имеет первостепенное значение при лечении больных распространённым перитонитом. Существуют различные подходы к выбору хирургической тактики и, в частности, - к программированной релапаротомии и лапаростомии. По мнению некоторых авторов (Никоненок А.С. и соавт., 1991; Nichols R.L., Smith J.W., 1993; Кореша Т., Schulz F., 2000), применение программированных релапаротомии позволяет значительно улучшить результаты лечения больных разлитым перитонитом. Ряд авторов (Красильников Д.М. и соавт., 1993; Ерамишенцев А.К., Кожокару И.Е., 1995; Richardson J.D., Polk Н.С, 1981; Teickmann W., EggertA., Wittmann
(bl у
D.H., 1985) отмечают уменьшение числа летальных исходов благодаря внедрению лапаростомии. М.И. Кузин и соавт., 1995; N. Demmel, G. Osterholzer, В. Gunther, 1993; Е.Н. Farthmann, U. Schoffel, 1990; A.V. Pollock, 1990 и другие в своей практике применяют программированные релапаротомии и лапаростомии, отмечая в некоторых случаях целесообразность их сочетания.
Однако существуют и негативные высказывания относительно данных методов лечения. В частности, из-за существенных недостатков лапаростсмии, метод "открытого живота" используют по ограниченным показаниям (Комаров ИВ., Бушуев В.В., Мослагин А.С., 1998; Перминов Г.И. и соавт., 1999; Макарова Н.П., Киршина О.В., 2000; Кригер А.Г. и соавт., 2001). Показания и противопоказания к программированной релапаротомии и лапаростомии, а также сроки их выполнения остаются расплывчатыми и неопределенными. Такие показания, как "позднее поступление больного", "послеоперационный перитонит", "большое количество экссудата с неприятным коли-бациллярным запахом", "несостоятельность кишечных швов", "тяжёлый парез кишечника", "тяжёлый перитонит", "перфорация полых органов", не дают конкретного представления об интраоперационной картине. В связи с этим выбор метода хирургического лечения скорее всего будет зависеть от опыта хирурга и его индивидуальных профессиональных качеств. Недостаточно детально изучены некоторые практические вопросы ведения больных с лапаростомами. В частности, полностью не разработаны профилактические меры, направленные на предупреждение и ликвидацию гнойно-воспалительных осложнений лапаротомной раны.
Санация брюшной полости является одним из основных компонентов хирургического лечения больных перитонитом. Однако предлагаемые способы санации брюшной полости имеют один существенный недостаток -значительные временные затраты. Этот недостаток особенно осложняет ситуацию в случаях многочисленных релапаротомии, когда продолжительность операции может значительно усугубить состояние больного.
Несмотря на многочисленные методы хирургического и медикаментозного лечения, частота полиорганной недостаточности остается высокой - от 33 до 80% (Дадвани СВ., 1998; Nathens А.В., Rotstein O.D., Marshall J.С, 1998). Серьёзную проблему представляют профилактика и лечение печёночной недостаточности, которая развивается у больных перитонитом в 38,5-83,3% (Алексеев В.Г. и соавт., 1995; Maetani S., Tabe Т., 1981). Принимая во внимание тот факт, что печень является первым барьером на пути токсических веществ из брюшной полости, становится понятной важность нормального функционирования этого органа (Шенкман Б.З. и соавт., 1991; Mainous M.R., 1991), что объясняет необходимость проведения гепатотропной терапии больным распространённым перитонитом. Эффективность её зависит от многих причин: от лекарственных препаратов, своевременности начала терапии и способа введения лекарственных веществ (Ерюхин И.А. и соавт., 1989; Атясов Н.И. и соавт., 1994; Глухов А.А., Шаповалова Н. В., 1998).
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных распространённым перитонитом на основе комплексного хирургического подхода и прямой гепатотропной терапии.
В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:
-
Выявить особенности архитектоники воротной венозной системы для определения оптимальной прямой интравазальной гепатотропной терапии.
-
Изучить на трупном материале варианты впадения пупочной вены в систему vena portae, а также провести рентгенологические исследования, позволяющие определить долю пупочного кровотока в воротной гемодинамике.
-
Провести экспериментальные исследования на животных (собаках, кроликах) по лечению перитонита способом прямой гепатотропной терапии.
-
Изучить показания к проведению профилактической и лечебной прямой гепатотропной терапии.
-
Разработать эффективный способ интраоперационной санации органов брюшной полости, позволяющий сократить длительность операции.
-
Определить показания к программированной релапаротомии и оптимальные сроки ее выполнения.
-
Разработать показания к лапаростомии у больных перитонитом.
-
Отработать принципы ведения больных с лапаростомами, методы профилактики гнойно-воспалительных раневых осложнений и оптимальные сроки закрытия лапаростом.
Впервые на трупном материале изучены топографические особенности правой желудочно-сальниковой и средней ободочной вен при формировании воротной венозной системы.
Впервые разработаны варианты проведения прямой гепатотропной терапии на основании анатомического (на трупах), рентгенологического (антологического) исследований. Установлено, что наиболее целесообразна гепатотропная терапия при. использовании двух вен: правой желудочно-сальниковой и средней ободочной. Проведение прямой гепатотропной терапии способствует не только нормализации функции печени, но и положительно сказывается на перитонеалыюм процессе и явлениях эндотоксикоза.
Впервые на основании интраоперационной картины перитонита разработаны показания к проведению профилактической и лечебной гепатотропной терапии у больных.
Впервые был использован принцип проточной санации брюшной полости, позволивший значительно сократить время промывания органов брюшной полости и, соответственно, длительность самой операции.
Разработаны показания к проведению программированной релапаротомии и наложению лапаростомы. Они основываются на характере гнойно-воспалительного процесса брюшной полости и забрюшинного пространства, состоянии моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта,
выраженности гнойно-деструктивного процесса в лапаротомной ране и субъективной оценке оперирующим хирургом способности организма больного справиться с процессом.
Впервые изучено содержание витаминов А и Е в ткани печени при распространённом перитоните и доказано, что низкое их содержание свидетельствует о неблагоприятном течении перитонеального процесса. И, наоборот, при достаточно высоких показателях этих витаминов в большинстве наблюдений воспалительный процесс приобретает положительное течение с благоприятным исходом.
На основании материала клинических наблюдений определены оптимальные места наложения контрапертур брюшной стенки, разработаны методы фиксации дренажей и способы ухода за ними.
В ходе исследования сформулированы показания и противопоказания к программированной релапаротомии и срок её выполнения. Предложен комплекс мероприятий, позволяющих снизить количество раневых осложнений у больных с многократными программированными и вынужденными релапаротомиями.
Разработан ряд приемов ведения больных с лапаростомами, предупреждающих развитие раневых гнойно-воспалительных осложнений.
На основании анатомического материала и клинических данных разработан принцип прямой гепатогропной терапии. Предлагаемые подходы при проведении этой терапии позволяют до минимума снизить количество осложнений.
В процессе изучения динамики иммунологических показателей в послеоперационном периоде были определены тесты, наиболее точно реагирующие на течение перитонеального процесса.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Оптимальным способом промывания брюшной полости является проточная санация, позволившая уменьшить затраты времени на эту манипуляцию с 30
до 10 минут. Применение этого способа представляет возможность значительно сократить интраоперационное время и одновременно повысить эффективность программированных релапаротомий.
2. Накладываемые на брюшную стенку контрапертуры должны спосо
бствовать дренированию пристеночных пространств, что является про
филактикой образования остаточных пристеночных гнойников. Места
наложения контрапертур должны максимально приближаться к дорсальной
стенке живота, размеры их должны позволять установленным дренажным
трубкам свободно располагаться в ране. Однако чрезмерно большие их
размеры могут провоцировать эвентрацию. Контрапертуры должны быть
наложены параллельно сосудисто-нервным пучкам, что позволяет свести к
минимуму кровотечения.
3. Использование пупочной вены для проведения гепатотропной терапии
менее эффективно по сравнению с правой желудочно-сальниковой и
средней ободочной венами. Введение гепатотропных препаратов
непосредственно в систему портального кровотока служит наиболее
оптимальным способом профилактики и лечения печёночной
недостаточности.
4. Программированная релапаротомия и лапаростомия - важные компоненты
в лечении больных распространенным перитонитом. Оптимальный срок
выполнения программированных релапаротомий - 24 часа. Разработанные
мероприятия по уходу за лапаростомой и ушивание лапаротомиой раны
при помощи провизорных швов, даже в условиях кишечной стомы,
позволяют до минимума сократить количество раневых осложнений.
Разработанный способ проточной санации брюшной полости и прямая гепатотропная терапия у больных распространённым перитонитом внедрены в практику лечения больных хирургического отделения ЦГБ им. ГА. Захарьина г. Пензы, хирургического отделения Пензенского областного онкологического
диспансера, хирургического отделения Терновской центральной районной больницы Пензенской области, МСЧ НГДУ г. Бузулука Оренбургской области, хирургического отделения ГКБ № 4 г. Саранска, хирургического отделения городской клинической больницы № 7 г. Москвы, в учебный процесс кафедры хирургии Пензенского государственного института усовершенствования врачей, кафедры нормальной анатомии и патологической анатомии Мордовского государственного университета.
Материалы диссертации доложены на научных чтениях памяти академика Н.Н.Бурденко в 1994, 1998, 2000, 2002 гг.; научно-практических конференциях Пензенского института усовершенствования врачей 2000-2002 гг.; научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции Республики Карелии в 2001 и 2002 гг.; XV Пензенской областной конференции хирургов (1991); научно-практической конференции Ульяновской области (1998); научно-практических конференциях "Захарьинские чтения" (1989,1995 гг.).
По материалам диссертации опубликованы 50 печатных работ, из них 28 в центральной и 22 - в местной печати.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста, содержит 39 таблицы и 29 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 295 названий отечественных и 120 зарубежных авторов.