Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1. Определение и классификация полипов 7
1.2. Этиология и патогенез полипов желудка 12
1.3. Клиника и диагностика полипов желудка 15
1.4. Эндоскопическое лечение пациентов с полипами желудка 17
1.5. Отдаленные результаты полипэктомий 20
Глава 2. Материал и методы обследования 29
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 29
2.2. Визуальная эндоскопическая диагностика резидуальных полипов 31
2.3. Аппаратура и инструментарий 32
2.4. Эндоскопическая топографическая пристеночная рН-метрия 34
2.5. Морфологическое исследование 36
2.6. Цитологическое исследование 37
2.7. Эндоскопическая ультрасонография 37
2.8. Методы эндоскопической полипэктомий 38
2.9. Статистическая обработка полученных данных 38
Глава 3. Результаты обследования пациентов с резидуальными полипами желудка 41
3.1. Макроскопическая характеристика первично удаленных и резидуальных полипов 41
3.2. Данные морфологического исследования полипов 49
3.3. Результаты эндоскопичекой ультрасонографии (ЭУС) 53
3.4. Тип гастрита, кислотопродукция и обсемененность H.pylori у пациентов с резидуальными полипами желудка 54
Глава 4. Отдаленные результаты лечения пациентов с резидуальными полипами желудка 57
4.1. Методы полипэктомий резидуальных полипов 57
4.2. Анализ отдаленных результатов эндоскопического удаления резидуальных полипов 61
4.2.1. Эффективность различных методов удаления резидуальных полипов 62
4.2.2. Динамика изменения макроскопических признаков резидуальных полипов в зависимости от сроков наблюдения 63
4.2.3. Особенности морфологического строения резидуальных полипов удаленных в разные сроки наблюдения 68
4.3. Результаты комплексной консервативной терапии больных с резидуальными полипами желудка 70
Заключение 76
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Указатель литературы 89
- Определение и классификация полипов
- Общая характеристика обследованных пациентов
- Макроскопическая характеристика первично удаленных и резидуальных полипов
- Анализ отдаленных результатов эндоскопического удаления резидуальных полипов
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на большое количество публикаций посвященных полипам желудка, ряд аспектов этой патологии остается недостаточно изученным. В частности, это касается случаев упорного повторного роста полипа на месте его первичного удаления. Данные литературы по этому вопросу крайне скудны и противоречивы. До настоящего времени не отработана терминология, касающаяся повторно растущих полипов, не выделен морфологический тип этого особого вида полипов. Термин «рецидив полипа» употребляется в случае повторного роста полипа в первые пять лет после его удаления (67, 66, 65). По мнению профессора В.Н. Сотникова (1996), рост полипа в ранние сроки (в первые три месяца) после электроэксцизии вызван его неполным удалением. Предпосылкой к этому могут служить особенности анатомического расположения полипа, что мешает полному захвату его петлей. Остаточная ткань (residue) и дает повторный рост полипа, который предложено называть резидуальным (67, 68). Однако, есть мнение, что рост полипа обусловлен травматическим повреждением слизистой оболочки, поэтому данный полип называют воспалительным (119, 161, 165).
На сегодняшний день полипэктомия является основным способом лечения пациентов с полипами желудка. (67, 68, 14, 146, 105, 87, 66). Разработаны различные методы эндоскопической электроэксцизии, способствующие полному удалению полипа (67).
Установлено, что частота малигнизации полипов желудка определяется их морфологическим строением (17, 9), следовательно, возможен дифференцированный подход к лечению пациентов с полипами различного морфологического типа: выполнение по показаниям хирургического вмешательства, либо эндоскопической полипэктомии или наблюдение за пациентами в динамике (11, 40, 37).
Изучение отдаленных результатов эндоскопического лечения резидуальных полипов до настоящего времени не проводилось. В литературе информация по данному вопросу отсутствует.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения пациентов с резидуальными полипами желудка на основе изучения отдаленных результатов лечения.
Задачи исследования.
Изучить частоту возникновения резидуальных полипов после эндоскопической полипэктомии.
Изучить макроскопические и морфологические особенности резидуальных полипов желудка.
Изучить морфофункциональные особенности слизистой оболочки желудка и инфицированность Н. pylori у пациентов с резидуальными полипами.
Проанализировать отдаленные результаты различных способов лечения резидуальных полипов.
Разработать алгоритм тактики ведения пациентов с резидуальными полипами.
Научная новизна
Работа является ретроспективным исследованием, в котором на основании большого клинического материала дана оценка эффективности эндоскопического лечения резидуальных полипов желудка.
Изучены макроскопические и морфологические особенности резидуальных полипов желудка, отдаленные результаты различных методов удаления, а также возможность динамического наблюдения и консервативного лечения.
Выявлены эндоскопические признаки, позволяющие провести дифференциальный диагноз между резидуальными и вновь образованными полипами. На основании анализа и сравнения результатов различных методов эндоскопического удаления резидуальных полипов разработан алгоритм ведения пациентов с данной патологией. Практическая значимость
Полученные результаты позволяют повысить информативность эндоскопической диагностики резидуальных полипов желудка, оптимизировать тактику ведения и улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику эндоскопического и хирургических отделений ГКБ им. СП. Боткина. Материалы проведенного исследования включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих курсы профессиональной переподготовки и повышения квалификации на кафедре эндоскопии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.
Определение и классификация полипов
Полип - доброкачественная опухоль, растущая из эпителиального слоя слизистой оболочки желудка в его просвет.
При наличии большого количества полипов применяют термин «полипоз». По мнению Н.А. Краевского, термином «полипоз» следует пользоваться тогда, когда количество полипов превышает 20.
Впервые научное описание полипов полых органов было осуществлено в 1888 году французским хирургом Menetrier (134), а сам термин «полип» впервые введен Гиппократом (Харченко П.Г., 1959). По мнению А.В. Мельникова (1954), этот термин ввел Гален для обозначения образования на ножке в полости носа.
В русской литературе первые сообщения о полипозе желудка, выявленном на секции, сделаны К.Ф. Славянским (1865), а затем прозектором Обуховской больницы Л.Р. Кревером (1892).
До настоящего времени нет единого мнения о том, что именно следует понимать под термином «полип», в переводе с греческого (polypus: poly -много, pus - нога) отражены основные особенности опухоли множественность и наличие ножки, независимо от микроскопического строения. Следовательно, полип — термин только макроскопический, и то, что представляет собой образование на самом деле, можно установить лишь после гистологического исследования.
Согласно номенклатуре OMED («Organization Mondiale Endoscopie Digestive» - Всемирной организации эндоскопии пищеварительного тракта), полипом называют «выступающее поражение (протрузия) слизистой оболочки на ножке или на широком, отчетливо ограниченном основании» (74).
По данным литературы частота обнаружения полипов по результатам патологоанатомических вскрытий варьирует от 0,3% до 18,75% случаев (80), а при эндоскопическом исследовании, по данным различных авторов, их выявляют в 0,6% - 8,7% случаев (111, 138, 142).
Попытки классифицировать полипы желудка предпринимались неоднократно. Для этого использовались разнообразные критерии: количество, размеры, вид, локализация и гистологическое строение.
Среди классификаций, основанных на количестве выявленных полипов, наиболее широкое распространение получила классификация Monaco (1962), согласно которой полипы делятся на одиночные и диффузный полипоз (137).
По классификации S. Yamada (1966), основанной на внешнем виде полипов, они делятся на выступающий, плоский, на короткой ножке, на длинной ножке и полип с большой головкой на ножке (164).
По гистологической классификации опухолей желудка ВОЗ (1982 г.), к истинным полипам желудка отнесены аденомы - опухоли из железистого эпителия, а все остальные виды полипов рассматриваются как опухолеподобные процессы. К этому виду относятся такие наиболее часто встречающиеся полипы, как гиперпластические, лимфойдная гиперплазия, гетеротопия, полип Пейтца-Егерса, ювенильный полип, гигантские гипертрофированные складки, гранулемы, разрастание фиброзной ткани при инородных телах и др.
В последние годы усилиями многих авторов была создана рациональная классификация полипов, учитывающая их морфологическое строение: 1) гиперпластические (регенераторные); 2) аденоматозные (истинные); 3) гранулематозные полипы (7, 56, 64, 70, 133).
Такая классификация кажется наиболее приемлемой, так как каждая из выделяемых групп охватывает все процессы патологического роста с морфологической точки зрения.
Полемика о полипе желудка как предраковом состоянии, начавшаяся еще в прошлом веке, продолжается до настоящего времени (3, 9,10, 17, 51, 149).
Причиной этих споров стало деление полипов на истинные и ложные. По морфологической структуре группа доброкачественных новообразований слизистой оболочки желудка, объединяемых под общим названием «полип» неоднородна (71, 143, 157).
Поиск начальных этапов формирования полипа позволил выделить фовеолярную (очаговую) гиперплазию. До настоящего времени морфологи пользуются классификацией К. Elster (1974), так как она более полно отражает происхождение и динамику развития полипов. Автор выделяет пять форм полипов: 1) фовеолярный полип (ямочная или очаговая гиперплазия); 2) гиперплазиогенный полип; 3) аденома (аденоматозный полип); 4) пограничные изменения; 5) ранний рак
Фовеолярная гиперплазия (синонимы: очаговая гиперплазия, регенераторный полип) представляет собой самые маленькие полипы. Однако, многие исследователи и мы в нашей работе объединяем фовеолярную гиперплазию и гиперпластические полипы в одну группу «гиперпластических полипов» (8, 12, 46, 71).
Гиперпластический полип (синонимы: регенеративный, гиперплазиогенный) представляет собой опухолеподобное образование доброкачественной этиологии. Гиперпластические полипы составляют большинство (от 60 до 90 %) полипов желудка (148).
Общая характеристика обследованных пациентов
Работа основана на анализе результатов обследования 70 пациентов с резидуальными полипами желудка, наблюдавшихся на клинической базе кафедры эндоскопии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздравсоцразвития России в отделении эндоскопии Городской клинической больницы им. СП. Боткина в период с сентября 2006 года по октябрь 2009 года.
Изучаемую группу составили 38 пациентов, направленные в нашу клинику для консультации и лечения- из различных поликлиник г.Москвы, где им впервые диагностировали полипы. Пациенты, первично обследованные в нашем отделении, составили 32 пациента. Поводом к проведению эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у них послужили: диспансерное наблюдение, обследование перед плановым оперативным вмешательством, анемия неясной этиологии, боль и дискомфорт в эпигастральной области. У всех пациентов эндоскопическое исследование явилось первичным методом диагностики полипов желудка.
Всем пациентам было выполнено: морфологическое исследование полипов, эндоскопическая пристеночная РН-метрия, диагностика инфекции H.pylori, эндоскопическая ультрасонография, морфологическое исследование слизистой оболочки желудка. Во время визуальной диагностики в первую очередь устанавливалась локализация резидуального полипа, определялись размер, цвет и форма.
Распределение больных с полипами желудка по полу и возрасту представлено в таблице 2.1 Данные таблицы 2.1 наглядно показывают, что среди обследованных пациентов количество женщин в два раза превышает количество мужчин. Наибольшее число пациентов с резидуальными полипами желудка (60,06%) составили лица в возрасте от 51 до 70 лет.
Как видно из таблицы 2.2, наиболее часто пациенты с полипами жаловались на чувство тяжести и переполнения в области желудка (44,28%). Второй по частоте являлась жалоба на боль в верхней половине живота (14,28%). Жалобы отсутствовали только у 5,71% пациентов. Таким образом, у подавляющего большинства пациентов с полипами желудка (94,29%) отмечались клинические проявления, позволяющие предположить у них заболевание желудка, что являлось показанием к выполнению ЭГДС.
В результате проведенного клинического и инструментального обследования почти у всех больных было выявлено от одной до нескольких сопутствующих патологий. Данные представлены в таблице 2.3.
Данные таблицы 2.3 показывают, что у всех пациентов с резидуальными полипами желудка выявлен хронический гастрит. Аксиальная хиатальная грыжа диагностирована у 65,71% пациентов. Достаточно часто у пациентов с полипами желудка выявляются косвенные признаки заболевания панкреато-билиарной системы (28,57%). Другая патология встречается реже.
При эндоскопическом исследовании оценивались следующие характеристики полипов: 1. Размеры. Размер полипа определялся по его наибольшему диаметру (для полипов на широком основании) либо по его высоте (для полипов на узком основании). Выделены четыре группы полипов: — до 0,5 см; — от 0,5 до 1,0 см; — от 1,0 см до 2,0 см — более 2,0 см 2. Форма. Выделены следующие формы полипов: — округлая; - полусферическая; - цилиндрическая; — неправильная. 3. Окраска. По окраске полипы оценивались как: — розовые (полипы не отличающиеся по цвету от окружающей СО); - красные; — ярко-красные с белесоватыми включениями (пёстрые). 4. Поверхность. Характер поверхности, оценивался как: - гладкая поверхность, не имеющая выступов и втяжений; — бугристая или неровная поверхность. 5. Наличие или отсутствие эрозий на поверхности полипа оценивалось как: - с изъязвлением; і - без изъязвления. 6. Основание. По характеру основания полипы оценивались следующим образом: — на широком основании; — на узком основании.
Диагностическая и лечебная ЭГДС выполнялась видеоэндоскопами с торцевым расположением оптики фирмы «Fujinon», модель EG-450WR5 и фирмы «Pentax», модель ЕРК700 по общепринятой методике. Для протоколирования хода исследования и создания базы данных (эндофото) применялся компьютер с программным обеспечением «Medical vision» и «Endoimage».
Подготовка пациента к исследованию. Перед исследованием обязательно проводилась психологическая подготовка пациента. Разъяснялась цель исследования, давались рекомендации по поведению во время проведения эзофагогастродуоденоскопии, пациент информировался о возможных і неприятных ощущениях во время исследования. Исследование начиналось только после письменного согласия пациента на проведение процедуры. Премедикацгш и обезболивание.
Премедикация в большинстве случаев не требовалась. Пациентам, имеющим в анамнезе неудачные попытки проведения эзофагогастродуоденоскопи, резко выраженные субъективные неприятные ощущения при исследовании, за 30 минут до ЭГДС подкожно вводили 1 мл 0,1% раствора атропина.
Анестезию глотки проводили орошением глоточного кольца аэрозолем 10% раствора лидокаина в количестве 5 — 6 доз. Осложнений при проведении местной анестезии не отмечалось. В случае указания на аллергическую реакцию при применении раствора лидокаина, местная анестезия не проводилась.
Эзофагогастродуоденоскопия выполнялась по общепринятой методике. Для описания эндоскопической картины за основу была взята номенклатура эндоскопии пищеварительного тракта OMED.
Макроскопическая характеристика первично удаленных и резидуальных полипов
Сопоставительному анализу подверглись полипы антрального отдела желудка, впервые выявленные и резидуальные на месте первично удаленных полипов спустя 6 месяцев после первой электроэксцизии.
При эндоскопическом исследовании оценивались следующие признаки полипов: локализация, размер, цвет, форма, характер поверхности, деформация просвета желудка.
Локализация резидуальных полипов.
За изучаемый период в отделении эндоскопии ГКБ им. СП. Боткина первичная полипэктомия выполнена 229 пациентам. В 77,5% случаев полипы локализовались в теле желудка, в 17,4% - в антральном отделе, в 5,1% - в теле и антральном отделе. При контрольном исследовании повторный рост полипов через 3 месяца после полипэктомии на месте их первичной локализации отмечался только в антральном отделе желудка у 32 (13,9%) пациентов.
Процентное соотношение локализации резидуальных полипов антрального отдела желудка по стенкам представлены на диаграмме 3.1.
Из диаграммы следует, что большая часть резидуальных полипов антрального отдела локализуется на передней стенке (40%), каких-либо достоверных корреляций между возможностью повторного роста полипа и местом его расположения в антральном отделе не выявлено.
Размеры резидуальных полипов.
В рамках исследования проводился сравнительный анализ размеров первично удаленных полипов с резидуальными через 6 месяцев после первичной полипэктомии.
По размеру первичные и резидуальные полипы были разделены на четыре группы: в первую группу входили полипы размером до 0,5 см, во вторую группу входили полипы размером от 0,5 см до 1,0 см, в третью от 1,0 до 2,0 см, в четвертую группу более 2,0 см.
Процентное соотношение размеров первичных и резидуальных полипов представлено на диаграмме 3.2.
Из диаграммы видно, что большинство первичных полипов имели небольшие размеры: до 0,5 см - 54,3% и от 0,5 до 1,0 см - 45,7%. Средний размер первичных полипов составил 0,7 см.
Среди резидуальных полипов мелкие полипы (до 0,5 см) встречались только в - 7,2% случаев, от 0,5 до 1,0 см - в 34,3%. Большинство резидуальных полипов имели размер свыше 1,0 см - 58,5%. Средний размер резидуальных полипов равнялся 1,8 см и статистически достоверно (р 0,01) превышал размеры первично удаленных полипов.
Цвет резидуальных полипов. По цвету, полипы были разделены на розовые, красные и ярко- красные с белесоватыми включениями (пёстрые).
Сопоставительный анализ цвета резидуальных и первичных полипов показал, что резидуальные полипы имеют яркие характерные макроскопические проявления - подавляющее большинство из них (77,1%) пестрого цвета (диаграмма 3.3.). Среди первичных полипов полипы пёстрого цвета не встречались.
Форма резидуальных полипов. По форме полипы были разделены на 2 группы: на широком основании и на узком основании.
При сравнительном анализе формы первично удаленных и резидуальных полипов (диаграмма 3.4) было установлено, что первичные и резидуальные полипы имеют преимущественно широкое основание. Хотя первичные полипы чаще (26,6%) имели узкое основание, статистически эти различия недостоверны.
Анализ отдаленных результатов эндоскопического удаления резидуальных полипов
Как показали наши исследования, у всех 70 пациентов с полипами желудка имелись гастритические изменения, в подавляющем большинстве случаев (85,6%) сопровождавшиеся снижением его секреторной активности, что свидетельствует о глубоких морфофункциональных изменениях слизистой оболочки желудка у пациентов с данной патологией.
Методы консервативного лечения пациентов с полипами желудка в литературе освещены крайне скудно. В последнее время стали появляться публикации о регрессии полипов и снижении частоты их рецидивов после эрадикации Н. pylori. В последние годы значительно повысился интерес гастроэнтерологов к растительным препаратам, нормализующим кислотопродуцирующую функцию желудка и повышающим защитные свойства слизистой оболочки. Наиболее популярными из них являются листья подорожника большого (Plantago major L.) и тысячелистника обыкновенного (Achilea millefolium L.). В экспериментальном изучении влияния фитосбора из листьев подорожника большого и тысячелистника обыкновенного на секреторную активность желудка Вымятина З.К. (2005 г.) доказывает, что сбор не только повышает секрецию соляной кислоты, но и увеличивает защитные свойства желудочной слизи.
Всем пациентам с подтвержденной хеликобактерной инфекцией проводился курс эрадикационной терапии. Продолжительность лечения составляла 10 дней. і Эрадикация Н. pylori согласно рекомендации «Консенсус Маастрихт 3 включала: ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозировке (рабепразол по 20 мг 2 раза в день); о кларитромицин по 500 мг 2 раза в день; о амоксициллин по 1 000 мг 2 раза в день. Пациентам с подтвержденной анацидностью ИПП из схемы эрадикационной терапии был исключен. Вместо ИПП эти пациенты получали висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день за 30 минут до еды.
Недостаточная секреторная функция желудка компенсировалась назначением абомина или ацидин-пепсина. Эффект заместительной терапии обусловлен изменением реакции среды в желудке, что приводит к ослаблению перистальтики антрального отдела, замыканию привратника, более длительной задержке пищи в желудке, высвобождению гастрина, что стимулирует собственное кислото- и пепсинообразование.
Абомин — препарат, получаемый из слизистой оболочки желудка телят и ягнят молочного возраста. Содержит сумму протеолитических ферментов. Назначается по 1 таб. (по 0,2 г с содержанием в 1 таблетке 50 000 БД) 3 раза в сутки во время еды в течение 2-3 мес.
Всем пациентам с полипами желудка и сниженной кислотопродукцией назначался фитосбор подорожника большого и тысячелистника обыкновенного по следующей схеме: 1 столовая ложка сухого сырья (смешанные в равных пропорциях листья подорожника и трава тысячелистника) заваривалась одним стаканом кипятка, настаивалась в течение 20 минут и процеживалась. Принимался настой за 20 минут до еды по 50 мл 4 раза в день в течение трех месяцев. Затем следовал месячный перерыв.
После 3-х курсов лечения проводилось контрольное эндоскопическое исследование с рН-метрией и забором биоптатов из антрального отдела и тела желудка по малой кривизне для морфологического исследования. Оценивались: эндоскопическая картина; характер кислотопродукции; динамика морфологических изменений; о эффективность эррадикации.
При контрольном осмотре было установлено, что не все пациенты прошли курс назначенной терапии, а только 26 человек из 70.
Анализ результатов комплексной консервативной терапии, включавшей эрадикацию Н. pylori и прием фитосбора у 26 пациентов с резидуальными полипами, гипо- или анацидностью и подтвержденным хеликобактериозом, представлен в таблицах 4.4, 4.5.
