Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные аспекты помощи больным первичными местно-распространёнными и рецидивными опухолями тазовой локализации (Обзор литературы) 15
1.1. Выбора метода противоопухолевого лечения 15
1.1.1 Применение лучевой терапии в комплексном лечении местно-распространенных опухолей. 17
1.1.2 Применение химиотерапии в комплексном лечении местно-распространенных опухолей. 18
1.1.3 Неоадъювантная химиолучевая терапия пациентов с местно-распространенными опухолями малого таза. 18
1.2. Эвисцерация малого таза в комплексном лечении местно распространенных опухолей тазовой локализации 19
1.2.1 Классификация различных методик эвисцерации малого таза.
1.2.3 Показания для выполнения различных вариантов эвисцераций малого таза 22
1.2.4. Объем предоперационного обследования пациентов 24
1.3. Реконструктивные методики, применяемые при выполнении эвисцераций малого таза 25
1.3.1 Реконструктивно-пластическое восстановление тазового дна
1.3.2. Пластика дефекта тазового дна с использованием перемещенных лоскутов . 29
1.3.3. Сравнительный анализ и выбор метода для закрытия дефектов промежности 30
1.3.4. Пластика дефекта тазового дна и кожно-мышечно-фасциальным лоскутом тонкой мышцы бедра.
1.4. Частота и структура осложнений послеоперационного периода пациентов с местно-распространенными опухолями малого таза 32
1.5. Влияние эвисцерации малого таза на качество жизни пациентов 34
Глава II. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений. 38
2.1.1Анализ объема лечения, проведенного до операции 41
2.1.2 Осложнения опухолевого процесса у пациентов на фоне предоперационного лечения. 43
2.2. Методы клинического и инструментального предоперационного обследования пациентов с МРО малого таза 44
2.2.1. Особенности обследования пациентов с вовлечением тазового дна и промежности в опухолевый процесс . 48
2.2.2. Применение динамической компьютерной томографической ангиографии малого таза и нижней конечности 50
2.2.3. Применение лазерной допплеровской флоуметрии кожи медиальной поверхности бедра 53
2.3. Объем проведенного хирургического лечения 59
2.3.1. Особенности резекционного этапа тотальных эвисцераций малого таза 59
2.3.2. Объем выполненных реконструктивных вмешательств 62
2.4. Оценка качества жизни больных после эвисцерации малого таза.
ГЛАВА III. Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с мро малого таза 67
3.1. Результаты хирургического лечения пациентов с местно распространенными опухолями органов малого таза 67
3.1.1. Продолжительность оперативных вмешательств 68
3.1.2. Объем интраоперационной кровопотери 70
3.1.3. Сроки пребывания пациентов в стационаре . 71
3.1.4. Радикальность выполненных оперативных вмешательств 72
3.2. Характер ранних и поздних осложнений проведенного хирургического лечения. 74
3.2.1. Оценка тяжести послеоперационных осложнений. 82
3.3. Результаты выполнения реконструктивной пластики тазового дна. 84
3.3.1. Мониторинг пациентов в раннем послеоперационном периоде. 87
3.4. Качество жизни пациентов, перенесших эвисцерацию малого таза. 91
3.5. Клинический пример. 97
Заключение 100
Выводы 113
Практические рекомендации 113
Список литературы 116
- Эвисцерация малого таза в комплексном лечении местно распространенных опухолей тазовой локализации
- Пластика дефекта тазового дна с использованием перемещенных лоскутов
- Особенности обследования пациентов с вовлечением тазового дна и промежности в опухолевый процесс
- Сроки пребывания пациентов в стационаре
Эвисцерация малого таза в комплексном лечении местно распространенных опухолей тазовой локализации
При планировании объема хирургического лечения пациентов с МРО малого таза необходимо тщательное предоперационное обследование [60]. По данным J.S. Berek, Fuh K.C. (2012) и Margiona F. et. al. (1980), основным гарантом положительных результатов ЭМТ является грамотный и вдумчивый отбор пациентов, безупречная хирургическая техника и интенсивный послеоперационный уход [28, 73]. При отборе пациентов на ЭМТ в первую очередь следует исключить метастазы в отдаленные органы [92]. Вторым важным принципом при отборе пациентов на ЭМТ является оценка степени вовлеченности в процесс местного распространения органов малого таза.
Для оценки вовлеченности в процесс мочевого пузыря выполняют диагностическую цистоскопию, которую при необходимости можно дополнить биопсией стенки мочевого пузыря, внутривенной урографией, КТ и МРТ органов малого таза с внутривенным болюсным контрастированием. Для оценки степени инвазии опухоли в прямую кишку выполняется ректосигмоскопия с биопсией при обнаружении подозрительных участков [50, 58, 28, 73, 100, 178].
До недавнего времени «золотым стандартом» диагностики МРО малого таза являлась МРТ, с помощью которой можно достоверно определить объем опухоли и степень ее инвазии в соседние органы По мнению H.H. Chung et al. в настоящее время эту нишу занимает позитронно-эмиссионная томография ПЭТ. Для примера, специфичность и чувствительность этого метода в диагностике местно распространенного рака шейки матки составляет 96,1 и 84,4 % соответственно [74, 6, 52, 9].
Современной достижения хирургической техники и анестезиологического пособия позволяют в настоящее время рассчитывать на выполнение ЭМТ у пациентов, ранее считавшихся неоперабельными ввиду сложности выполнения необходимых реконструктивных пособий, переведя данный вид хирургического лечения в разряд стандартов лечения специализированных центров.
В последние годы появилось большое количество исследований, которые позволили модифицировать реконструктивный этап ЭМТ. К ним относится модификация способов отведения мочи и кала, а также реконструкция тазового дна и промежности в случаях, при выполнении инфралеваторных ЭМТ когда опухолевый процесс происходит с поражением наружных половых органов и тканей промежности [61, 160, 171]. Обеспечение деривации кала и мочи после резекционного этапа ЭМТ достигается различными способами: от формирования колостомы и билатеральной уретерокутанеостомия до полноценного восстановления непрерывности толстой кишки и мочевых путей - низведения сигмовидной кишки и ортотопической пластики мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки [51, 37, 39, 68].
Основным зачастую остается «урологический» вопрос, так как без его решения эффективность всех остальных реконструктивных пособий остается под угрозой. В связи с этим, внедрение в хирургическую практику современных способов цистопластики, среди которых абдоминальные резервуары низкого давления, которые завершаются сухой стомой или с восстановлением самостоятельного мочеиспускания, хоть и требуют особых хирургических навыков, но позволяет улучшить показатели выживаемости пациентов и КЖ пациентов, перенесших ЭМТ [76, 177].
Ортотопическая инконтинентная пластика мочевого резервуара сегментом подвздошной кишки по «Studer» является одним из распространенных способов формирования мочевых резервуаров. Подобная техника обладает рядом преимуществ, среди которых избежание резервуарно-мочеточникового рефлюкса, что является профилактикой хронического персистирующего пиелонефрита. При формировании резервуара методам «Studer» отсутствует необходимость формирования механизма, препятствующего рефлюксу мочи, что позволяет значительно снизить количество осложнений, связанных со стриктурами мочеточниково-резервуарных анастомозов [51, 64, 71, 83, 202].
Наиболее распространённым способом отведения мочи при выполнении ЭМТ является формирование илеокондуита по «Bricker». Преимуществом этого вида реконструкции является изолированность мочеточников от внешней среды. Илеокондуит по «Bricker» - резервуар низкого давления, его использование позволяется добиться низкой вероятности мочевого рефлюкса, восходящей мочевой инфекции и, следовательно, риска развития послеоперационных инфекционных осложнений.
Несомненно, закономерной тенденцией в эвисцерационной хирургии опухолей тазовой локализации является желание оперирующего хирурга достигнуть полноценного восстановления мочевыделительной и пищеварительных системы у большинства пациентов, в идеале - за счет обеспечения инконтинентной деривации мочи и формирования низких колоректальных анастомозов. Однако следует отметить, что у пациентов перенесших ранее ЛТ или ХЛТ, возникают непрогнозируемые сложности в формировании необладдера и межкишечных анастомозов [66, 84, 110]. Сложность лечения пациентов с МРО малого таза заключается в том, что проведение тотальных ЭМТ, в большей степени инфралеваторных ЭМТ, зачастую приводит к образованию больших сложных дефектов тазового дна и промежности, функциональным и эстетическим нарушениям.
Во многих случаях МРО как первичные, так и рецидивные идентифицируются как неоперабельные вследствие распространенности, сложности или невозможности закрытия послеоперационных дефектов с помощью местных тканей. Данное обстоятельство вынуждает хирурга к поиску методов восстановления анатомических и функциональных структур, которые возникают вследствие радикального хирургического вмешательства.
Ситуация осложняется в тех случаях, когда пациентам до операции проводилась ХЛТ. По оценке West N.P. et al. (2010) у пациентов, получивших курс ЛТ или ХЛТ, а также в случае обширной резекции мышц, поднимающих задний проход, частота осложнений со стороны промежностных ран существенно выше, и по различным оценкам, может достигать 60 – 70 %.
Для замещения дефекта промежности, образовавшегося после инфралеваторных ЭМТ, и снижения осложнений со стороны промежностной раны предложено несколько способов. Среди них простое сведение и ушивание кожи промежности [150], пластика тазового дна с использованием сетчатых эндопротезов [34, 161, 111, 106, 203], низведение пряди большого сальника [77, 200], пластика с использованием свободных или перемещенных мышечных или кожно-мышечных лоскутов [135, 156, 163, 188, 197, 205].
Пластика дефекта тазового дна с использованием перемещенных лоскутов
Исходя из этих сведений, все пациенты настоящего исследования на момент госпитализации с целью выполнения ЭМТ имели либо первичный местно-распространённый опухолевый процесс - 17 (47%) пациентов, либо местный рецидив заболевания - 19 (53%) пациентов. Значительное число больных с местным рецидивом опухоли указывает на недостаточное внимание к оперативному методу лечения злокачественных новообразований тазовой локализации и переоценку значения ХЛТ, приводящую к прогрессии заболевания, особенно в случае резистентности к противоопухолевому лечению.
Следует отметить, что на выбор метода хирургического лечения, в особенности резекционного этапа, не оказывали существенного влияния ни возраст, ни пол пациента, ни наличие сопутствующей патологии. Объем оперативного вмешательства определялся по степени распространения опухолевого процесса и радикальностью выполняемой операции.
Анализ объема лечения, проведенного до операции Описание группы пациентов, которым были выполнены тотальные ЭМТ, было бы неполным без анализа ранее проведенного предоперационного противоопухолевого лечения. Пациентам с первичными МРО малого таза в 17 случаях проведена неоадъювантная ХЛТ. После обсуждения персональной стратегии лечения ЛТ была выполнена у 10 пациентам - СОД 25-64 Гр. В качестве радиомодификаторов использовались фторпиримидины и препараты платины. ХЛТ была выполнена 5 пациентам, 2 пациента получали только ХТ. Большинство схем ХТ состояло из применения 5-фторурацила в комбинации с митомицином С (MMC) или цисплатином (CDDP).
В исследование включены 19 (53%) пациентов с рецидивными злокачественными образованиями тазовой локализации. Данная клиническая группа характеризуется высокой функциональной значимостью поражённых опухолевым процессом анатомических структур. При отсутствии эффективности ЛТ или ХЛТ наряду с продолжением опухолевого роста, резистентного к проведённому ранее лечению, пациенты оказываются в ситуации, когда выполнение ЭМТ является единственно возможной попыткой излечения.
Пациентам с местным рецидивом опухоли и пациентам с продолженным опухолевым ростом в 19 случаях в различных специализированных лечебных учреждениях ранее было проведено нерадикальное противоопухолевое лечение, включало хирургическое вмешательство, ЛТ или ХЛТ, а также их сочетания.
Проведение ЛТ в данном случае проходило в лечебных учреждениях онкологического профиля по месту жительства пациентов и имело скорее паллиативный характер. Наличие ректо-везикарного свищевого отверстия являлось противопоказанием для проведения полного курса ХЛТ у 1 (2,7%) пациентки, признаки распада опухоли с формированием тазового абсцесса - 1 (2,7%), кровотечения из опухоли и прогрессирующая анемия имели место у 3 (8,3%) из 36 больных.
Возможности проведения неоаюдьвантной ХЛТ у больных с МРО малого таза лимитировались наличием осложнений опухолевого процесса у 19 из 36 пациентов, из них у 5 пациентов данные осложнения были несовместимы с проведением полного курса ЛТ.
Практически у половины больных, точнее у 17 (47,2%), объем лечения по поводу первичных МРО малого таза был ограничен хирургическим компонентом. Этим пациентам, согласно представленной медицинской документации, адъювантного лечения не проводилось.
В послеоперационном периоде 19 (52,7%) пациентов получали адъювантную ХТ с применением гемцитабина и цисплатина до 4 месяцев после купирования всех послеоперационных осложнений, в 8 (22%) случаях потребовалось использование адъювантной ЛТ в комбинации 5-фторурацилом. Суммарная очаговая доза составляла 40 до 60 Гр. В зависимости от характеристик и локализации первичной опухоли.
Особенности обследования пациентов с вовлечением тазового дна и промежности в опухолевый процесс
Одним из характерных видов в структуре ранних послеоперационных осложнений, возникающих после выполнения тотальных ЭМТ, сопровождающихся реконструкцией дистальных отделов мочевыводящей системы, является несостоятельность мочевых резервуаров. Данные осложнения касаются пациентов, которым была выполнена как ортотопическая пластика мочевого пузыря методом «Studer», так и пациентов, которым выполнена реконструкция мочевого пузыря методом «Вriскег».
Специфические причинные факторы риска развития данного вида осложнений являются предметом обсуждения отечественных и зарубежных исследователей. Определенное значение придается нарушению кровоснабжения тонкого кишечника, в том числе по причине влияния воздействия ЛТ. В настоящем исследовании несостоятельность мочевого резервуара зафиксирована у 2 (5,5 %) пациентов, при этом в одном из случаев речь шла лишь о частичном отсутствии герметичности илеокондуита после ортотопической пластики. Во втором случае у пациента была диагностирована полная негерметичность тонкокишечного резервуара, выполненного методом «Bricker». В каждом случае осложнения были оперативно распознаны по повышению объема отделяемой жидкости по страховым дренажам.
Факт частичной негерметичности тонкокишечного резервуара в первом клиническом случае позволил купировать данное осложнение в одном из случаев консервативными методами, в том числе коррекцией антибактериальной терапией на фоне адекватного дренирования. Выполнение повторной операции с целью ревизии органов брюшной полости не потребовалось.
Во втором случае степень несостоятельности мочевого резервуара заставила дежурную бригаду хирургов выполнить пациенту релапаротомию с целью восстановления герметичности резервуара. Пациент после операции находился в палате интенсивной терапии в течение 1 суток. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений.
Несостоятельность швов тонкокишечного анастомоза стала показанием к повторной операции у 1 (2,7 %) пациента. Осложнение было выявлено на 5-е сутки послеоперационного периода по жалобам и общему состоянию пациента, а также по положительным перитонеальным симптомам. Вовремя выполненная экстренная релапаротомия и резекция зоны анастомоза позволило успешно справиться с выявленным осложнением. Выписка пациента состоялась на 13-е сутки после первой операции. У 2 (5,5%) пациентов в послеоперационном периоде отмечено развитие острого пиелонефрита, в период от 5 до 8 суток с момента завершения операции. Клиническая картина пациентов характеризовалась возникновением гипертермии до 39,5 Со, общей слабостью, потрясающими ознобами и тянущими болями в поясничной области с обеих сторон. Обоим пациентам отведение мочи осуществлялось методом «Bricker». Во всех случаях инфильтрация паренхимы почки было подтверждено проведением ультразвукового исследования. Основным факторами, предрасполагающими к развитию данного осложнения, по нашему мнению, было инфицирование мочевыводящих путей, диагностированное в дооперационном периоде. Стоит отметить, что выполнение оперативного вмешательства у всех пациентов и инфекцией мочевыводящих путей осуществлялось после соответствующей стандартам лечения элиминации возбудителя, что было подтверждено посевом мочи на определение возбудителя инфекции.
Развитие острого пиелонефрита потребовало эмпирической коррекции антибиотикотерапии и использование таких классов антибиотиков, как карбапенемы и фторхинолоны, на фоне применения которых во всех случаях удалось добиться нормализации температуры тела и полного купирования воспаления. Во всех случаях воспалительные процессы остались неосложненными по степени тяжести, их купирование не потребовало оперативного вмешательства. Ввиду своевременного выявления, на продолжительность пребывания пациентов в стационаре данное осложнение не повлияло. Одна из пациенток, перенесшая ранее тотальную инфралеваторную ЭМТ по поводу рецидива рака шейки матки, была экстренно оперирована по поводу возникшего на 3-и сутки послеоперационного периода внутрибрюшного кровотечения. Источником кровотечения являлись ветви внутренней подвздошной вены. Кровотечение оперативно устранено. Пациентка находилась в палате интенсивной терапии в течение 4 суток с момента выполнения первого оперативного вмешательства. Помимо стандартных мероприятий, пациентке проводилась гемотрансфузионная терапия до нормализации лабораторных показателей анализов крови. Интересной находкой исследования стало выявление на поздних послеоперационных этапах у 2 (5,5 %) пациентов послеоперационной промежностной грыжи в общей структуре послеоперационных осложнений. Промежностная грыжа диагностирована в течение 3 месяцев после выписки пациентов из стационара.
Данное осложнение было диагностировано в двух случаях после выполнения тотальных супралеваторных эвисцераций малого таза, по одному случаю у пациентов мужского и женского пола. Оба пациента связывали образование промежностной грыжи с повышением физической нагрузки. По нашему мнению, одной из важнейших причин развития данного осложнения травматического повреждения вегетативных нервных структур в ходе оперативного вмешательства элементов вегетативной нервной системы малого таза и возникшей вследствие этого анатомической слабости леваторных мышц и других удерживающих тканевых структур, что приводило к образованию грыжевого выпячивания в ответ даже на незначительную физическую нагрузку. Однако, учитывая местно-распространённый характер злокачественной опухоли и возможность периневрального метастазирования, тем более в случаях продолженного опухолевого роста или развития местных рецидивов, выполнение нервосберегающих операций у больных представляется рискованной процедурой.
Образование промежностных грыж в послеоперационном периоде послужило причиной повторной госпитализации обоих пациентов в хирургическое отделение в плановом порядке, для проведения герниопластики. Обоим пациентам выполнена пластика тазового дна с использованием сетчатого эндопротеза. Сроки повторной госпитализации составили 10 и 12 суток соответственно. Для профилактики данного осложнения пациентам было рекомендовано ограничение сидячего положения в раннем послеоперационном периоде, а также ограничение физических нагрузок в позднем послеоперационном периоде.
Сроки пребывания пациентов в стационаре
В течение полугода после операции данный показатель отличался относительно быстрым темпом восстановления, и оказался сопоставимым с дооперационным значением при опросе пациентов через 6 месяцев. В течении следующих 6 месяцев показатель физического компонента здоровья продолжил рост и на момент проведения последнего опроса было подтверждено повышение данного показателя на 7,5 % (p 0,05). Значение психологического компонента здоровья в дооперационном периоде варьировало в диапазоне от 37,45 до 43,12 (среднее значение 39,6±1,24), что естественно отличалось от подобного показателя у здоровых пациентов.
Психологический компонент здоровья пациентов на момент выписки пациентов из стационара ухудшился на 5,2 % (p 0,05), что свидетельствует о статистически незначимых отличиях в сравнении с дооперационными значениями. Однако, показатели компонентов психического здоровья быстро возвращались в течение 1 месяца с момента операции и достигали уровня выше исходного в течение 3 месяцев после операции. Максимальные значения показателей психологического здоровья были зафиксированы через 6 месяцев, когда их значение превысило уровень дооперационных на 26,3 % (p 0,05.).
В данном исследовании, мы рассмотрели вопрос об изменении КЖ с течением времени и смогли выявить улучшение в большинстве функциональных шкал. Медленное послеоперационное восстановление и реабилитация являются очевидными причинами снижения КЖ пациентов, так как выполнение с тотальных ЭМТ связано с высоким уровнем послеоперационных осложнений, физическими ограничениями, и эмоциональным стрессом.
Результаты исследования КЖ показали, что в раннем послеоперационном периоде пациенты, перенесшие тотальные ЭМТ имели более низкий уровень КЖ, чем до операции. По истечении 12 мес. после операции все исследуемые показатели КЖ улучшились. Наиболее значимое улучшение отмечено в показателях психического компонента здоровья. Несомненно, избавление пациентов от объемного образования и коррекция последствий его лечения с обеспечением хороших функциональных результатов со стороны дистальных отделов мочевой и пищеварительной систем позволяют компенсировать нанесенный операцией ущерб и что немаловажно, повысить уровень КЖ пациентов.
Пациентка Х. 54 лет, поступила в отделение онкологии Клиники ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации с диагнозом: Плоскоклеточный рак влагалища T4N2M0. Состояние после комбинированной химиолучевой терапии. В анамнезе в 2008 г. выявлено злокачественное новообразование влагалища, в том же году было выполнено иссечение новообразования с последующей дистанционной лучевой терапией на паховые лимфоузлы СОД 44,5 Гр, ложе опухоли 39 Гр. В 2010, 2011, 2012 г. по поводу рецидива трижды было выполнено иссечение образования, в 2012 г. – с последующей дистанционной лучевой терапией (паховые лимфоузлы СОД 30 Гр, ложе опухоли СОД 33 Гр). В 2013 г. по поводу рецидива опухоли проведена химиолучевая, а также местная химиотерапия с использованием салфеток Колетекс-фтор с 5-фторурацилом 3 мг/см.
В сентябре 2014 г. при контрольном обследовании выявлен местный рецидив опухоли с массивной инвазией опухоли в окружающие тазовые органы. Выявлено прорастание в матку, прямую кишку, мочевой пузырь. В связи с возникшей на фоне опухолевого процесса динамической кишечной непроходимости, пациентке в хирургическом отделении по месту жительства сформирована двуствольная колостома и рекомендована паллиативная химиотерапия.
В декабре 2014 пациентка обратилась в отделение онкологии Клиники ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. При проведении обследования клинический диагноз был подтвержден. Признаков отсутствия резектабельности опухоли не выявлено. Выполнена операция: Тотальная инфралеваторная ЭМТ. Илеоцистопластика мочевого пузыря по «Вricker». Расширенная лимфаденэктомия. Реконструктивно-пластическое восстановление тазового дна кожно-мышечным лоскутом тонкой мышцы бедра. Операция была выполнена в соответствии с рекомендациями, представленными в современной литературе, и включала удаление дистальных отделов мочевыводящих путей, матки с придатками и прямой кишки. Заключительным этапом резекции стало удаление в составе единого блока влагалища, больших половых губ, мягких тканей промежности и перианальной области.
В результате резекции опухоли размер дефекта кожи промежности составил 250х160 мм. Кожно-мышечный лоскут правой тонкой мышцы бедра шириной 110 и длиной 220 мм был сформирован в виде вертикального островка по стандартной методике от дистальной границы к проксимальной. В подкожной клетчатке паховой области был сформирован тоннель, по которому кожно-мышечный лоскут проведен к месту дефекта промежности. Затем лоскут был ротирован на 180, чтобы полностью закрыть данный дефект. Дефект, сформированный в результате забора КМФ лоскута, был ушит с установлением дренажей.