Введение к работе
Актуальность проблемы
С древнейших времен медицина использовала многочисленные способы удаления из организма «вредных начал». Для этого применяли кровопускание, давали мочегонные, слабительные, рвотные и потогонные средства. Еще Гиппократ писал: «Медицина - есть прибавление и отнятие. Отнятие всего того, что излишне, прибавление же недостающего. И кто это наилучше делает, тот наилучший врач». В целом, — этот тезис представлял собой прообраз современной эфферентной медицины.
В настоящее время эфферентная медицина реализовалась в самостоятельную проблему в рамках комплексного лечения синдрома эндогенной интоксикации, экзотоксикоза, аутоимунных заболеваний и заболеваний, связанных с врожденными обменными нарушениями. С каждым годом растет не только перечень заболеваний, при которых с эффектом применяются методы эфферентной медицины, но и общее число процедур детоксикации. Так, по данным В.А. Аксенова (1995), в 1980 году в развитых странах осуществлялось от 17 до 23 процедур плазмафереза на 100.000 населения в год, а в 90-х годах XX столетия, например, в США была проведена уже 48.221 процедура лечебного плазмафереза.
Не менее показательными являются сведения по обеспеченности диализными местами при хронической почечной недостаточности (ХПН). По данным СИ. Рябова (1997), количество диализных мест в развитых странах сейчас достигает 600 и более на 1 млн. населения (США, Япония).
Возможности временной поддержки и даже замещения естественных систем детоксикации значительно расширились с развитием мембранной технологии и появлением мембран с селективной проницаемостью для жидкостей и газов. Это привело к созданию метода, полностью замещающего функцию боуменовой капсулы почки - гемофильтрации (L.W. Henderson и соавт., 1967). Дальнейшие исследования показали, что гемофильтрация (ГФ) является эффективным средством коррекции баланса жидкости в организме и лечения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), а также весьма полезна при гиподинамическом синдроме (М. Schetz и соавт., 1989).
В 70-х годах XX века был разработан плазмофильтр и появилась возможность фильтрационного разделения крови на глобулярный компонент и плазму, а самой плазмы - на альбуминобогащенную и глобулинобогащенную фракции (Т. Agichi и соавт., 1980). Наконец, в 50-х годах для тотальной замены газообменной функции легких началось внедрение в клиническую практику мембранных оксигенаторов (В.И.Шуцмаков 1990), а также других методов физического воздействия на кровь (УФО и лазерное облучение крови).
Все большее распространение получает один из альтернативных методов лечения острой почечной недостаточности (ОПН) - перитонеальный диализ
(ГІД), высокая эффективность которого (преимущественно у детей) подтверждена многими отечественными и зарубежными исследователями (Д.В. Зверев и соавт., 1996; М.Б. Ярустовский и соавт., 1998; R. Bellomo, С. Ronco, 1995).
Таким образом, современные фильтрационные и комбинированные методы экстра- и интракорпоральной детоксикации открывают новые возможности в лечении синдрома эндогенной интоксикации различной этиологии. Их эффективность при различных компонентах этого синдрома подтверждена целым рядом исследований (А.В. Ватазин и соавт, 1998; A.M. Фомин, 2002). Однако в России до настоящего времени не решены многие организационные и клинические проблемы эфферентной медицины, связанные с созданием общей схемы детоксикационного процесса в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях. Вместе с тем важность проблемы осознана большинством специалистов, сталкивающихся с лечением экзо- и эндоток-сикозов. Подтверждением служит факт, что подразделения эфферентных методов лечения организованы сегодня практически во всех крупных научно-исследовательских и клинических центрах России. Это отделения интенсивной и экстренной детоксикации, лаборатории экстракорпоральной поддержки жизненно важных органов, центры гемокоррекции и т.д. Условия крупных, хорошо оснащенных медицинских учреждений позволяют произвести взвешенную оценку состояния (часто крайне тяжелого) больных, оценку выраженности и динамики заболеваний по дополнительным, и в то же время достаточно объективным и специфическим, параметрам, с целью выбора конкретного вида эфферентной терапии, а также эффективности его воздействия, которое, как известно, весьма интенсивно и далеко неоднозначно.
Эфферентная медицина - весьма дорогостоящий вид специализированной медицинской помощи. В условиях нестабильной экономики и недофинансирования здравоохранения большое внимание должно уделяться совершенствованию процесса управления медицинским учреждением и его подразделениями - этому целенаправленному, поступательному процессу, обеспечивающему эффективное функционирование его в определенных условиях, при имеющихся ресурсах (В.К. Гасников, 1997; А.Д. Царегородцев, 2001).
Цель исследования
На основе анализа основных клинических, организационных и экономических детерминант сформулировать общий алгоритм, определяющий систему оказания специализированной медицинской помощи больным с хирургическим эндотоксикозом.
Задачи исследования
Для реализации цели поставлены следующие задачи:
-
Изучить состояние проблемы и оценить роль эфферентной медицины в комплексном лечении экзо- и эндотоксикозов, аутоиммунных заболеваний и заболеваний, связанных с нарушениями обмена.
-
Разработать организационную структуру и изучить эффективность эфферентной медицины в комплексном лечении тяжелых гнойно-септических осложнений заболеваний органов брюшной полости.
-
Оценить эффективность клинической реализации методов эфферентной медицины при острой печеночно-почечной недостаточности.
-
Создать общий алгоритм организации эфферентной медицины в многопрофильном научно-исследовательском учреждении.
-
С целью принятия адекватных и прогнозируемых управленческих решений разработать и применить на практике математическое моделирование лечебного процесса в отделениях эфферентной медицины.
-
На примере терминальной стадии хронической почечной недостаточности изучить потребность в финансовых средствах, необходимых для оказания специализированной помощи больным, нуждающимся в заместительной почечной терапии.
-
Разработать модель оценки качества эфферентной терапии на основе изучения мнения больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности.
-
Систематизировать подготовку медицинских кадров по проблеме эфферентной медицины.
Научная новизна
На примере многолетнего опыта оказания специализированной медицинской помощи больным с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости и острой печеночно-почечной недостаточностью проанализирована клиническая эффективность применения общей схемы детоксикационного процесса с использованием комбинированных методов экстракорпоральной гемокоррекции в зависимости от патогенетически обоснованных механизмов их действия и недостаточности конкретных адаптационно-компенсаторных нарушений.
Разработан комплекс показателей, позволяющих получить достаточно объективную оценку состояния больных получающих гемо- и перитонеаль-ный диализ, а также изучена эффективность лечебных и диагностических мероприятий у данной категории больных.
Разработаны организационные модели и варианты реализации проблемы эфферентной медицины у хирургических больных в многопрфильном научно-исследовательском институте.
Разработана модель математического моделирования управления лечебным процессом в отделениях эфферентной медицины, позволяющая принимать обоснованные и прогнозируемые управленческие решения.
На основе расчета стоимости лечения больных с ХПН в больничных условиях, расчета стоимости амбулаторно-поликлиническои помощи, включая затраты на диспансерное наблюдение и амбулаторный гемо- и перитонеаль-ный диализ, а также транспортных расходов и экономических потерь, обусловленных инвалидностью, изучена потребность в финансовых средствах, необходимых для оказания специализированной помощи больным, страдающим ХПН.
Проанализирован опыт подготовки специализированных медицинских кадров и предложен наиболее оптимальный вариант обучения специалистов по проблеме «эфферентная медицина».
Практическая значимость
На основе проведенного анализа различных организационных вариантов лечения пациентов предложен и внедрен в клиническую практику алгоритм оказания специализированной медицинской помощи больным, требующим применения комбинированных методов экстракорпоральной гемокоррекции. Разработанные подходы использованы при организации отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции, который объединил отделения, реализующие на практике методы эфферентной медицины.
Анализ многолетнего опыта применения методов экстракорпоральной гемокоррекции позволил оценить эффективность разработанных методик лечения тяжелых гнойно-септических осложнений у больных с заболеваниями органов брюшной полости и острой печеночно-почечной недостаточностью в многопрофильном научно-исследовательском институте.
Научный анализ экономических затрат позволил разработать модель расчета необходимых финансовых средств для оказания специализированной помощи больным, страдающим ХПН, и закрепить в практической реализации оптимальные источники финансирования в зависимости от групп больных.
На базе Факультета усовершенствования врачей МОНИКИ внедрена схема подготовки медицинских кадров по проблеме «эфферентная медицина». Для этого организован курс «Эфферентной медицины и клинической нефрологии» для специалистов, занимающихся указанной проблемой в практических лечебных учреждениях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
- методы эфферентной медицины являются обязательным компонентом комплексного лечения экзо- и эндотоксикозов, аутоиммунных заболеваний и заболеваний, связанных с нарушениями обмена;
применение разработанного алгоритма организации эфферентной медицины в многопрофильном научно-исследовательском учреждении позволяет добиться наиболее полной и эффективной клинической реализации современных методов хирургической гемокоррекции;
эфферентная медицина является весьма дорогостоящим видом специализированной медицинской помощи, что диктует необходимость проведения обязательных экономических расчетов для определения потребности в финансовых средствах и стабильных источников финансирования;
изучение мнения больных способствует оценке качества эфферентной терапии, позволяет определить эффективность проводимого специализированного лечения и вносить соответствующие коррективы в организацию лечебно-диагностического процесса;
подготовку медицинских кадров по проблеме «Эфферентная медицина» целесообразно проводить на специализированных кафедрах (курсах) в системе последипломного образования врачей.
Апробация материалов диссертации
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:
-
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Внутрибольничные инфекции- проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики», Москва, 1999 г.
-
IV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 2000 г.
-
Заседании Московского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 2001 г.
-
Научно-практической конференции «Здравоохранению Богородского края - 170 лет», Ногинск, 2001 г.
-
Первом объединенном конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза», Москва, 2002 г.
-
VII научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения», НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А. Семашко РАМН, Москва, 2002 г.
-
Совместной научной конференции отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции МОНИКИ, отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ и кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ, Москва, 2002 г.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации, отделения хронического гемодиализа и пересадки почки отдела оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции МОНИКИ, отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ, кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ, а также Балашихинской и Коломенской центральных районных больниц Московской области.
По материалам диссертации опубликовано пособие для врачей «Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпоральной гемокоррекции при перитоните».
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (№ Гос. регистрации 01. 9. 70. 007058).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 41 работа, в том числе 7 в центральной печати, 16 в материалах Международных и Всероссийских конференций, 1 монография.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 413 страницах машинописного текста, состоит нз введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 239 отечественных и 164 иностранных источника. Работа иллюстрирована 75 таблицами и 49 рисунками.