Введение к работе
Актуальность темы. Инфекционные осложнения в послеоперационном периоде у больных желчнокаменной болезнью пожилого и старческого возраста до настоящего времени являются одним из факторов, оказывающим негативное влияние на результаты хирургического лечения Несомненная актуальность этой проблемы в билиарной хирургии обусловлена высокой частотой заболеваемости желчнокаменной болезнью и числом послеоперационных инфекционных осложнений в структуре госпитальной инфекции Это связанно как с исходным скомпрометированным иммунным статусом, высокой частотой сопутствующих заболеваний, бак-териобилии, так и с хирургической агрессией, высоким риском нозокоми-альной инфекции у этой категории больных Характерная для данной возрастной категории пациентов исходная иммунодепрессия усугубляется чаще из-за оперативного вмешательства, лекарственной терапии, обострения сопутствующих хронических заболеваний (Соколов ЕЙ, 1998, Дуда-нов И П и др, 2004) Заболеваемость желчнокаменной болезнью составляет примерно 10-15% среди всех заболеваний органов брюшной полости, а у больных старше 70 лет - 33-50% Послеоперационные инфекционные осложнения при операциях на желчном пузыре и протоках отмечаются в 5-20% (Воросцова О В и др, 1981, Кузин МИ и др, 1990, Гуляев А Е и др., 2003, Ермолов АС и др, 2004)
Высокая частота послеоперационных инфекций представляет серьезную проблему для антибиотикопрофилактики Стандартное внутривенное введение антибиотика во время операции позволяет снизить частоту послеоперационной инфекции с 15% до 9% (Classen D С et al., 1992, Соколов ЕЙ, 1998, Harlig R et al, 2000, Белоцерковский Б 3 и др , 2003, Гуляев А Е и др , 2003, Bratzler D W et al, 2004)
4 Основными патогенами инфекционных осложнений холецистэкто-мии являются кишечные палочки, клебсиеллы, энтерококки, реже встречаются другие граммотрицательные бактерии, стрептококки, стафилококки, иногда анаэробы и клостридии. Для антибиотикопрофилактики чаще используют цефалоспорины (Гуляев А В и др , 2003, Гельфанд Б Р и др, 2005, Ефименко Н А и др, 2005) Применяемые в настоящее время подходы к антибактериальной профилактике у больных старше 61 года не всегда эффективны (Ивашкин В Т, 2003) Недостаточная эффективность антибиотикопрофилактики может являться следствием неясности патофизиологических механизмов адаптационного иммуногенеза после операции (Muriel С et aL, 1996, Гребенкж В В и др, 2000), а также отсутствием действенных способов коррекции нарушенных звеньев гомеостаза
В связи с этим разработка оптимальной методики экстракорпоральной антибиотикопрофилактики с использованием плазмафереза у больных пожилого и старческого возраста является актуальной и перспективной для улучшения общих результатов хирургического лечения хронического холецистита (Кирдей Е.Г и др, 1995, Конопля А И и др, 1999, Сипливая Л Е и др., 1999, Гендель Л Л и др, 2006, Ершов А.Л и др, 2006, Михалев А А и др, 2006) В доступной литературе нами не обнаружено сведений, посвященных проведению антибиотикопрофилактики методом ЭКФТ с использованием взвеси клеток аутокрови полученных при плазмаферезе Также отсутствуют данные об особенностях влияния экстракорпоральной антибиотикопрофилактики на функциональное состояние клеточного и гуморального иммунитета, течение послеоперационного периода, экономическую эффективность лечения больных в возрасте старше шестидесяти одного года
Цель исследования: оптимизировать антибиотикопрофилактику инфекционных осложнений после холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста
5 Задачи исследования:
-
Исследовать показатели исходного иммунного статуса у больных пожилого и старческого возраста перед выполнением плановой холе-цистэктомии
-
Изучить изменения иммунологических показателей, лейкоцитарной формулы при использовании метода однократного интраопераци-онного внутривенного введения антибиотика и традиционного способа его внутримышечного введения в послеоперационном периоде
-
Оценить эффективность экстракорпоральной антибиотикопро-филактики инфекционных осложнений при плановой холецистэктомии
4. Определить показания и противопоказания к проведению метода экстракорпоральной фармакотерапии для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений и разработать алгоритм проведения антибиотикопрофилактики с учетом исходного иммунного статуса у больных в возрасте старше 61 года
5 Изучить результаты применения разработанной методики и провести фармакоэкономический анализ ее использования
Научная новизна. Впервые установлена эффективность применения экстракорпорального введения антибиотика на взвеси клеток аутокрови, полученной при плазмаферезе, в качестве метода профилактики послеоперационных инфекционных раневых и бронхолегочных осложнений плановой холецистэктомии, проведенной открытым способом у больных пожилого и старческого возраста, частота возникновения которых снизилась с 10 до 4,4%
Изучены исходное состояние и послеоперационная динамика показателей клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета Впервые установлена характерная особенность клеточного звена иммунитета в послеоперационном периоде - дефицит на 3-4 сут зрелых Т-лимфо-
цитов, Т-хелперов Кроме того, отмечено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, что является одной из причин формирования иммуно-депрессии
Впервые определены показания и критерии выбора для экстракорпоральной антибиотикопрофилактики у больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возраста. Установлена эффективность метода в улучшении клинического течения послеоперационного периода и снижении частоты развития послеоперационных инфекционных осложнений Выделены показания и критерии отбора к проведению экстракорпоральной антибиотикопрофилактики при холецистэктомии у больных старше 61 года
Практическая значимость работы. Разработана методика клинического применения экстракорпоральной антибиотикопрофилактики, позволяющая улучшить результаты хирургического лечения больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возраста
Применение экстракорпорального способа введения профилактической дозы антибиотика значительно снижает послеоперационную иммуно-депрессию Т-клеточного звена иммунитета, стимулирует фагоцитоз и дает возможность избежать развития послеоперационных раневых и бронхоле-гочных инфекционных осложнений, что позволяет рекомендовать данный способ антибиотикопрофилактики для использования в клинической практике Разработаны показания и критерии отбора для проведения экстракорпоральной антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений
Предложенный метод антибиотикопрофилактики доступен к применению в условиях стационара, где имеется возможность проведения лечебного дискретного плазмафереза Он используется в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО "Иркутский госу-
7 дарственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Однократное интраоперационное внутривенное введение антибиотика не позволяет полностью избежать развития послеоперационных инфекционных осложнений у больных пожилого и старческого возраста Традиционная схема внутримышечного введения антибиотика сопровождается развитием лимфопении, дефицитом Т-клеточного звена иммунитета
-
Экстракорпоральная фармакотерапия с однократным введением антибиотика на 3-4 сут после операции обладает иммуностимулирующим действием и является эффективным методом профилактики раневых и бронхолегочных инфекционных осложнений при оперативном лечении желчнокаменной болезни у пожилых больных
Личное участие автора в проведении исследования. Автор непосредственно отбирал больных, планируемых для исследования, выполнял операции экстракорпорального введения антибиотика, набирал клинический материал для исследования с заполнением документации Произвел обобщение данных и статистическую обработку полученных результатов
Апробация основных положений работы. Материалы исследования представлены на десятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции ассоциации хирургов Республики Бурятия (Улан-Удэ, 2006), научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Республики Бурятия (Улан-Удэ, 2007)
Внедрение в практику результатов работы. Результаты научных исследований внедрены в практику работы ГУЗ "Республиканская клини-
8 ческая больница им Н А Семашко" (РКБ), ГУ «Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн», ГУЗ «Бурятский республиканский онкологический диспансер» (Улан-Удэ) и в педагогический процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО "Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию "
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, содержащего 151 источник 97 отечественных и 54 иностранных Работа иллюстрирована 24 рисунками и 20 таблицами
