Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Миниинвазивные аблативные технологии в лечении первичных и вторичных злокачественных новообразований печени (обзор литературы)... 11
1.1 Современные подходы к минимально инвазивному лечению первичных и вторичных злокачественных поражений печени 11
1.2 Ближайшие и отдаленные результаты применения различных методов миниинвазивного лечения первичных и вторичных злокачественных поражений печени 14
1.2.1 Склеротерапия этанолом 14
1.2.2 Криодеструкция 16
1.2.3 Радиочастотная абляция 19
1.2.4 Электрохимический лизис 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1 Характеристика клинических групп 36
2.2Методы обследования пациентов 39
2.3Методика и оборудование для радиочастотной абляции печени 41
2.4Методика и оборудование для электрохимического лизиса печени 47
2.5Характеристика экспериментального материала 55
2.6Статистическая обработка результатов 59
ГЛАВА 3. Экспериментальные исследования 60
3.1 Морфологическая картина очагов радиочастотной абляции печени 60
3.2 Изучение механизмов деструкции опухолевой ткани при электрохимическом воздействии 61
3.3 Морфологическая картина очагов электрохимического лизиса печени...73
ГЛАВА 4. Ближайшие результаты и эффективность радиочастотной абляции и электрохимического лизиса 77
4.1 Результаты воздействия в ближайшем послеоперационном периоде 77
4.2 Оценка эффективности воздействия с помощью инструментальных методов визуализации 80
Заключение 91
Выводы. 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 102
- Современные подходы к минимально инвазивному лечению первичных и вторичных злокачественных поражений печени
- Характеристика клинических групп
- Морфологическая картина очагов радиочастотной абляции печени
- Результаты воздействия в ближайшем послеоперационном периоде
Введение к работе
В течение последнего десятилетия в лечении онкологических заболеваний мягких тканей и паренхиматозных органов стали применяться методы миниинвазивной хирургии под лучевым контролем. В первую очередь это стало актуально для первичных и вторичных злокачественных образований , печени. Первичные злокачественные поражения печени и метастазы в печень колоректального рака являются крайне неблагоприятными в прогностическом отношении. Примерно у 55% больных после радикального хирургического лечения первичной опухоли, в отсутствие местного рецидива, позднее развиваются метастазы в печени. Без лечения медиана выживаемости составляет 2-6 мес. (24, 166, 189). По секционным данным среди всех умерших от рака различной локализации в 41% наблюдений определялись метастазы в печени (167). У 50% больных после радикального хирургического лечения первичной опухоли, в отсутствие местного рецидива, позднее развиваются метастазы в печени (125). К сожалению, в силу ряда факторов только 5-15% больных с раком печени или метастазами в печени могут быть прооперированы (21). При радикальных операциях на печени пятилетняя выживаемость составляет 20-40% (38).
На сегодняшний день при лечении злокачественных поражений печени применяются различные виды абляции, такие как радиочастотная, криодеструкция, склеротерапия этанолом, лазерная абляция, начинает внедряться в клинику электрохимический лизис (ЭХЛ) и ультразвуковое воздействие.
Метод радиочастотной абляции (РЧА) применяется с начала 90-х годов XX века, когда в литературе стали впервые появляться статьи о применении этого метода в лечении злокачественных поражений печени у человека (90, 174). Метод радиочастотной абляции основан на формировании коагуляционного некроза опухолевой ткани и тромбированию ветвей печеночной артерии, воротной и печеночных вен диаметром меньше Змм
посредством повышения температуры в ткани до 100 С. Современные аппараты и конструкции электродов, по данным литературы, позволяют достигнуть зоны некроза до 7 см в диаметре (146). По различным данным, однолетняя, трехлетняя, пятилетняя выживаемость после лечения первичных и метастатических злокачественных поражений печени с применением РЧА достигает 94,7%, 77,7%, 54,3% соответственно (191) и 86%, 47%, 24% соответственно (132).
Криохирургическое воздействие на печень было впервые предложено в начале 60-х годов, как попытка увеличения радикальности оперативного вмешательства при опухолевом поражении (96, 97). Криохирургическое воздействие подразумевает девитализацию опухолевой ткани посредством воздействия сверхнизких температур, внутри- и внеклеточной кристаллизации (2, 26). Криодеструкцию применяют при воздействии на злокачественные очаги диаметром до 5см. (147, 194). По данным различных авторов однолетняя и пятилетняя выживаемость после лечения первичных злокачественных поражений печени с применением криодеструкции может достигать 51,7% и 39,8% соответственно (205, 207), а после лечения метастатических поражений печени однолетняя, трехлетняя и пятилетняя выживаемость достигает 78%, 41%, 23% соответственно (204).
Метод основан на введении 96% этилового спирта в очаг метастатического или первичного злокачественного поражения печени с последующим проникновением этанола в клетки опухоли и межклеточное пространство, вызывая денатурацию белка и клеточное обезвоживание, что приводит к формированию коагуляционного некроза. Формирующийся фиброз и микрососудистый тромбоз также вносят вклад в разрушение опухоли (105). По различным данным, при применении в лечении злокачественных новообразований печени метода склерозирования этанолом количество очагов, подвергаемых воздействию, может быть от 1 до 10, размеры очагов варьируют от 0,6 до 14 см в диаметре (7, 16, 59, 182). Однолетняя, трехлетняя, пятилетняя выживаемость после лечения первичных
злокачественных поражений печени с применением склеротерапии этанолом достигает 93%, 74%, 59% соответственно (111). Выживаемость после лечения злокачественных метастатических поражений печени однолетняя, трехлетняя, пятилетняя достигает 94%, 80%, 44% соответственно (113).
Ультразвуковая абляция основана также на способе локального нагрева опухолевой ткани. Локальный нагрев производится посредством фокусировки высокочастотных ультразвуковых волн, проходящих через ткани организма не повреждая их, в опухоли. Имеются данные о применении этого метода с локальным максимальным ответом тканей на очагах до 10 см в диаметре и больше (134).
При этом применяющиеся методики не лишены недостатков:
Дороговизна: например, набор для РЧА, предусматривающий одну процедуру, стоит до 1 000 долларов США, цена сеанса криоабляции составляет 5 000 долларов США.
Зачастую необходимость общего обезболивания.
Ограничения по объему и количеству подвергаемых абляции очагов.
Известные на сегодняшний день виды абляции невозможно применить для лечения новообразований различных локализаций без существенного изменения технических характеристик аппаратуры. Доступ к таким методам лечения сегодня имеется только в крупных
научных центрах, то есть потребность в данном методе лечения реализуется примерно лишь на 10%.
Первые публикации о применении ЭХЛ в лечении опухоли датируются в 80-ми годами XX века (156, 157). Публикаций о применении ЭХЛ в лечении злокачественных поражений печени мало. Неоднозначно стоит вопрос в отношении показаний к применению ЭХЛ злокачественных поражений печени. По имеющимся публикациям, количество очагов, подвергнутых воздействию у пациента, не превышало 4-5, размеры составили от 0,5 до 21 см (13, 193). Немногочисленные клинические исследования дают весьма противоречивые данные. Вероятно, это связано с тем, что существует
большое количество переменных, как в электрических характеристиках опухолевой ткани, так и в установках силы тока, напряжения и величины заряда во время процедур. Многообещающе низкая себестоимость применения данной методики в лечении злокачественных поражений печени в сочетании с противоречивыми данными имеющихся исследований о клинической эффективности послужили поводом для настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с первичными и метастатическими злокачественными новообразованиями в печени путем внедрения метода электрохимического лизиса.
Задачи исследования
Отработать методику электрохимического лизиса в эксперименте и клинике: виды обезболивания; оптимальное количество, методы введения и позиционирования электродов в опухоли; параметры воздействия.
Оценить патоморфоз опухолевой ткани под воздействием электрохимического лизиса.
Оценить ближайшие результаты лечения злокачественных новообразований печени с применением метода электрохимического лизиса.
Определить сравнительную эффективность электрохимического лизиса и радиочастотной абляции в лечении злокачественных новообразований печени.
Определить место и роль метода электрохимического лизиса в комплексе лечения злокачественных поражений печени.
Научная новизна
Впервые определены лечебные возможности метода
электрохимического лизиса в отношении злокачественных новообразований печени. Данное исследование позволило:
Установить оптимальные электрические и временные параметры процедуры электрохимического лизиса при различных размерах и конфигурации подлежащих деструкции очагов в печени.
Определить число и пространственное расположение электродов для разрушения различных очагов в печени.
Оценить возможности различных хирургических способов подведения электродов к печени.
Определить пределы деструктивного воздействия электрохимического лизиса на новообразования в печени.
Выяснить клиническую эффективность метода электрохимического лизиса в лечении злокачественных поражений печени. Практическая значимость
Исследование позволило:
Оптимизировать методику и технику выполнения электрохимического лизиса при злокачественных новообразованиях в печени.
Расширить показания к хирургическому лечению больных с многоочаговыми злокачественными поражениями печени при наличии сопутствующей патологии, не позволяющей выполнить резекцию.
Разработать показания и противопоказания, определить клиническую значимость метода электрохимического лизиса в комплексе лечебных воздействий на злокачественные очаги в печени.
Основные положения, выносимые на защиту
Электрохимический лизис является эффективным миниинвазивным методом паллиативного лечения злокачественных очагов в печени, допускающим местное обезболивание, сопровождающимся минимумом интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Электрохимический лизис эффективен в лечении одиночных и множественных злокачественных очагов в печени диаметром до 2,5см любой сегментарной локализации. При размерах одиночных очагов,
превышающих 2,5см, целесообразно применение радиочастотной
абляции.
Реализация результатов
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Городского онкологического клинического диспансера №1 г. Москвы, Дорожной клинической больницы им Н.А. Семашко на станции Люблино ОАО «РЖД», больницы Центросоюза РФ.
Основные положения работы и ее результаты доложены на X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии. Москва 2007.; XTV международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Санкт-Петербург 2007.; XV международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Казань 2008.; XII съезде общества эндоскопических хирургов России. Москва 2009.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ.
Объем и структура исследования
Диссертация носит клинико-экспериментальный характер. Она состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 122 страницы машинописного текста, 19 таблиц и 27 рисунков. Список использованной литературы включает в себя ссылки на 60 отечественных и 147 зарубежных источников.
Работа выполнена на кафедре общей хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Автор считает приятным долгом выразить огромную благодарность тем коллегам, без которых выполнение работы было бы невозможным:
Профессору Вишневскому Владимиру Александровичу и кандидату медицинских наук Сергеевой Ольге Николаевне за неоценимую помощь в выполнении работы.
Учителю и научному руководителю Матвееву Николаю Львовичу за наставления и формирование понимания данной научной проблемы от идеи до законченной диссертации.
Доктору медицинских наук, профессору Алексею Васильевичу Борсукову.
Главному онкологу г. Москвы, профессору Сдвижкову Александру Михайловичу за поддержку и ценные рекомендации.
Заведующему онкологическим отделением Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» Панкратову Александру Юрьевичу и коллективу отделения.
Заведующему рентгенологическим отделением Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» Краснощекову Александру Николаевичу и коллективу отделения.
Заведующей отделением ультразвуковой диагностики Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» Варгиной Любови Михайловне и коллективу отделения.
Заведующей патологоанатомическим отделением Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО РЖД Свиридовой Татьяне Евгеньевне и коллективу отделения.
Современные подходы к минимально инвазивному лечению первичных и вторичных злокачественных поражений печени
Первичные злокачественные поражения печени (гепатоцеллюлярный рак, холангиоцеллюлярный рак), метастатические поражения печени на сегодняшний день являются серьезной проблемой в печеночной хирургии. С традиционных онкологических позиций при рассмотрении объёмного опухолевого процесса в печени считается оптимальной резекция в пределах здоровых тканей сегмента или, в зависимости от клинической ситуации, удаление доли. При этом зачастую приходиться сталкиваться с неоперабельными случаями. Первичные злокачественные поражения печени и метастазы в печень колоректального рака являются крайне неблагоприятными"в прогностическом отношении. Примерно у 55% больных после радикального хирургического лечения первичной опухоли, в отсутствие местного рецидива, позднее развиваются метастазы в печени. Без лечения медиана выживаемости составляет 2-6 месяцев (24, 166, 189). По секционным данным среди всех умерших от рака различной локализации в 41% наблюдений определялись метастазы в печени (167). У 50% больных после радикального хирургического лечения первичной опухоли, в отсутствие местного рецидива, позднее развиваются метастазы в печени (125). К сожалению, в силу ряда факторов только 5-15% больных с раком печени или метастазами в печени могут быть прооперированы (21). При радикальных операциях на печени пятилетняя выживаемость составляет 20-40% (38).
Соответственно, очевидна необходимость в разработке методов лечения больных с целью продления и улучшения качества их жизни.
Изначально основным показанием к применению миниинвазивных технологий в лечении злокачественных поражений печени считалось наличие неоперабельного процесса.
С традиционных онкологических позиций, при наличии опухолевого процесса в печени считается оптимальным удаление ее сегмента или, в зависимости от клинической ситуации, доли. Однако операция сопровождается так или иначе механическим воздействием на опухоль, что влечет за собой выброс клеток опухоли в кровоток и отсев внепеченочных метастазов. Так, по данным литературы, после резекций печени по поводу метастазов колоректального рака в 38-53% случаев диагностированы метастазы внепеченочной локализации, что говорит о возможности выброса опухолевых клеток в кровь во время операции (188). В таком контексте не останутся безынтересными данные исследования крови больных, которым производилась резекция печени. До операции проба на опухолевые клетки в крови положительна у 32% больных, после операции положительный результат наблюдался у 54,5% (36). Так же имеются данные исследований о наличии микрометастазов в крови у 42% больных при удалении 2 и более сегментов. При удалении одного сегмента микрометастазы были выявлены у 14% больных (196).
Вопрос операбельности процесса (количество очагов и объем поражения печеночной паренхимы) остается актуальным. Даже билобарное поражение при наличии не более 2 очагов считается операбельным и не оказывает существенного влияния на выживаемость. В этом случае возможно выполнение резекции и резекции в комбинации с миниинвазивным способом. Однако наличие уже более 3 очагов при билобарном поражении существенно снижает выживаемость и делает выполнение резекции печени бессмысленным (38).
В последнее десятилетие при лечении первичных и метастатических злокачественных поражений печени в клинике применяются минимально инвазивные, паллиативные с точки зрения хирургического радикализма методы абляции, такие как криодеструкция, склеротерапия этанолом, радиочастотная, лазерная и ультразвуковая абляция.
Миниинвазивные методы абляции, сопровождающиеся минимальным механическим воздействием на опухоль, теоретически могут быть применены без опасения внепеченочного метастазирования.
На современном этапе, при формулировании показаний к миниинвазивным методам лечения, подразумевается применение их при неоперабельных злокачественных поражениях печени. Для определения неоперабельности процесса чаще всего используется классическая формула «пять очагов по 5 см». Однако, учитывая данные литературы о результатах лечения больных с различным количеством и размерами опухолевых очагов в печени, эта формула представляется относительной (94, ПО).
В условиях бурного развития и применения миниинвазивных технологий в лечении первичных и метастатических злокачественных поражений печени, естественно, возникает вопрос осложнений в раннем послеоперационном периоде, ближайших и отдаленных результатов их применения. Интересны данные литературы о клинических результатах лечения с применением самых распространённых на современном этапе миниинвазивных технологий.
Ультразвуковая абляция основана также на способе локального нагрева опухолевой ткани. Отличительной особенностью ультразвуковой абляции является отсутствие вводимых в паренхиму печени устройств, то есть метод неинвазивен. Локальный нагрев производится посредством фокусировки высокочастотных ультразвуковых волн, проходящих через ткани организма не повреждая их, в опухоли. При этом размер опухоли не имеет значения. Имеются данные о применении этого метода с максимальным локальным ответом тканей на очагах до 10 см в диаметре и больше (134). Однако широкое применение этого метода в нашей стране затруднено высокой стоимостью оборудования (25).
Характеристика клинических групп
Работа выполнена на клинических базах кафедры общей хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета: в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино» ОАО РЖД и Клиническом онкологическом диспансере № 1 г. Москвы.
В основу исследования положены результаты обследования и лечения 54 больных с первичными злокачественными опухолями и метастатическими злокачественными поражениями печени из различных первичных очагов. В лечении 39 больных применен метод радиочастотной абляции (группа 1), в лечении 15 больных применен электрохимического лизиса (группа 2).
Возраст больных колебался от 19 до 83 лет. Из 39 пациентов, перенесших радиочастотное воздействие на очаговые образования печени чрескожным и лапаротомным доступом, было 29 (74,4%) женщин и 10 (25,6%) мужчин. Из 15 пациентов, перенесших электрохимический лизис очаговых образований печени чрескожным, лапароскопическим и лапаротомным доступом мужчин было 11, женщин 4.
В группе пациентов, перенесших радиочастотную абляцию, у 33 (84,6%) выявлены метастатические злокачественные поражения печени с преобладанием доли метастазов колоректального рака. Первичные опухоли ободочной и прямой кишки были аденокарциномами различной степени дифференцировки. У 2 (5,1%) больных выявлен гепатоцеллюлярный рак, у 4 больных выполнена радиочастотная абляция очаговых образований печени неясной этиологии (не удалось получить морфологическую верификацию, не смотря на неоднократные диагностические пункции, с учетом невозможности исключить злокачественный характер образования другими методами исследования) и узлов резидуального альвеококкоза.
В группе пациентов, которым выполнен электрохимический лизис, у 14 злокачественные поражения печени носили метастатический характер. В этой группе у 9 пациентов выявлены метастазы колоректального рака, у 2 диагностированы метастазы рака желудка, у 4 — метастазы рака других локализаций. В табл. 9 представлено распределение больных, подвергшихся радиочастотной абляции и электрохимическому лизису, по характеру очаговых поражений печени.
У пациентов, перенесших абляцию по поводу метастазов (радиочастотную 32 больных, электрохимическую - все больные), они были метахронными с различными сроками после удаления первичного очага. В обеих группах в большинстве случаев операции по поводу первичного очага опухоли выполнены на органах брюшной полости. В табл. 10 представлено
распределение пациентов обеих групп в зависимости от локализации первичного очага опухоли.
В группе 1, у 3 больных радиочастотная абляция выполнена одномоментно с хирургическим вмешательством на первичном очаге, метахронной опухоли и местном рецидиве опухоли. Кроме того, 10 (25,6%) из 39 пациентов перенесли резекции печени различного объема до выполнения радиочастотной абляции. Четырем пациентам радиочастотная абляция выполнена одномоментно с резекцией печени различного объема. Четырнадцать (43,7%) пациентов из 32 с метастазами в печень до первого радиочастотного воздействия перенесли химиотерапию по различным схемам и 1 больной — лучевое воздействие. Выполнено 39 первичных сеансов радиочастотной абляции, обработано 96 очагов, разрушению подвергнуты очаговые образования различных размеров (минимально 0,7 см, максимально 6,2 см).
В группе 2, двоим пациентам во время интраоперационного электрохимического лизиса лапаротомным доступом были установлены порты в общую печеночную артерию с целью регионарной химиотерапии. Двоим пациентам лизис выполнен через лапаротомию для адекватного доступа и позиционирования электродов в очаге. У одного пациента лизис был выполнен лапароскопически. Три пациента из 14 с метастатическими поражениями печени перенесли курсы химиотерапии до первого электрохимического воздействия.
Морфологическая картина очагов радиочастотной абляции печени
Макроскопически зона радиочастотной абляции печеночной паренхимы сразу после вмешательства представляла собой округлый очаг с нечеткими контурами. В центре он был коричневого цвета, а по краям менял окраску от темно- к бледно-красной. При световой микроскопии гепатоциты в центре зоны термического повреждения сохраняли форму, но в отдельных клетках имелась деструкция ядер. На периферии ткань после радиочастотной абляции не отличалась от нормальной печеночной паренхимы. При электронной микроскопии материала из той же области было очевидно, что ультраструктура гепатоцита разрушена: хроматин ядра располагался неупорядоченно, эндоплазматический ретикулум и митохондрии находились в состоянии деструкции, а в цитоплазме определялись миелиновые фигуры — следствие разрушения фосфолипидов мембран. Эти изменения были особенно заметны в сравнении с нормальными гепатоцитами, цитоплазма которых была богата митохондриями. Таким образом, ткань, выглядящая жизнеспособной при световой микроскопии, являлась мертвой по данным электронной микроскопии. При исследовании динамики изменений в зоне радиочастотной абляции также не было выявлено признаков деструкции печеночных клеток при световой микроскопии сразу после вмешательства, не изменялась картина и через сутки. Через 7 суток структура гепатоцитов еще сохранялась, отмечались выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация ткани и полнокровие сосудов. При радиочастотной абляции опухоли печени ex vivo зона термического повреждения макроскопически охватывала опухолевый очаг целиком и распространялась на нормальную паренхиму. В то же время, при стандартном гистологическом исследовании определялись структуры аденокарциномы. Световая микроскопия полутонких срезов с окраской толуидиновым синим выявляла пикноз ядер и отсутствие четких границ между клетками, что являлось косвенным признаком их нежизнеспособности. Более поздние морфологические изменения тканей после радиочастотной абляции изучались в материале, удаленном у пациентов, подвергшихся резекциям печени в связи с невозможностью полной чрескожной деструкции или продолженным ростом опухоли. Через 15 суток опухоль содержала фокусы некроза, определяемые при световой микроскопии, а в крае зоны радиочастотной абляции имелась выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация и тонкая прослойка рыхлой соединительной ткани с наличием полнокровных сосудов. Через 3 и 6 месяца в зонах радиочастотной абляции определялись поля некроза, а на границе с паренхимой печени — более зрелая соединительная ткань. Общий вид среза печени после серий экспериментов с различными режимами электрохимического лизиса (А - сила тока 90 тА, время воздействия - 40 минут, расстояние между электродами - 10 мм, Б -сила тока 50 тА, время воздействия - 30 минут, расстояние между электродами - 10 мм) Б. 1 - зона макроскопически измененной ткани вокруг катода, 2 - зона макроскопически измененной ткани вокруг анода. Рисунок 15. Визуальные зоны оценки при электрохимическом лизисе Гистологические варианты ответов ткани печени на электрохимический лизис определялись в виде слабо выраженной деструкции, умеренно выраженной деструкции, выраженной деструкции, субтотального и тотального некроза. Морфологическая характеристика каждого из вышеуказанных вариантов представлена в таблице 15. Морфологические особенности воздействия электрохимического лизиса на ткань печени в зависимости от полярности электродов, удаленности от электрода, силы тока, времени воздействия и расстояния между электродами представлены в табл. 16.
Результаты воздействия в ближайшем послеоперационном периоде
Следствием операционной травмы печени в результате радиочастотного или электрохимического воздействия являются местные и общие реакции организма. Местные реакции организма оценивали с помощью инструментальных методов визуализации, при анализе общей реакции организма применяли методы объективного и лабораторного исследования.
При радиочастотном воздействии возникает альтерация опухолевой ткани и окружающего ободка здоровой печеночной ткани, замещаемых зоной некроза, определяемой с помощью инструментальных методов визуализации, и по выбросу ферментов цитолиза. Гиперферментемия носила преходящий характер, к третьим суткам отмечено снижение уровня ферментов (рис. 22).
Болевые ощущения в области стояния электродов и явления нарастающего отека по периферии зон радиочастотного воздействия, выявляемого с помощью методов визуализации. После всех 39 (100%) вмешательств больные испытывали боль различной степени выраженности. У 7 (8,4%) пациентов, перенесших открытую радиочастотную абляцию, выраженный болевой синдром был обусловлен травмой от лапаротомии и одномоментного открытого вмешательства. Только после 3 из 32 (9,4%) чрескожных вмешательств потребовалось назначать наркотические анальгетики сроком более чем на 3 суток. Осложнения после радиочастотной абляции, потребовавшие миниинвазивного вмешательства или лапаротомии, наблюдали в 8,4% наблюдений.
Общий ответ организма в это время выражался симптомокомплексом, получившим название постабляционного синдрома (115, 132). Он включал в себя общую слабость и гипертермию. Выраженная общая слабость отмечалась лишь после одного чрескожного вмешательства (3,1%). После 22 (28,5%) чрескожных РЧА гипертермии отмечено не было, после 38 (49,4%) — уровень гипертермии составлял 37-38С и после 17 (22,1%) температура превышала 38С.
Мы исследовали выраженность гипертермии в зависимости от размера и количества опухолей, подвергнутых деструкции за один сеанс. Учитывая размеры большинства очагов, не превышающие 35 мм, их форма была приближена к шаровидной. Общий объем подвергнутой радиочастотному воздействию опухолевой ткани рассчитывали, как сумму объемов шаров с учетом диаметра опухолевого очага, определяемого при ультразвуковом исследовании во время вмешательства и количества очагов. В группе лихорадивших в послеоперационном периоде больных медиана объема коагулированной опухолевой ткани составила 26,5 см (минимальный объем 3,1 см3, максимальный 113,0 см3). У больных с нормальной температурой тела после воздействия медиана объема коагулированной опухолевой ткани составила 12,0 см (минимальный объем 2,1 см , максимальный 65,4 см ) (табл. 17).
При электрохимическом воздействии также происходит формирование некроза опухолевой и окружающего ободка печеночной ткани с выбросом цитолитических ферментов. Но синдром цитолиза носил менее выраженный, чем после радиочастотной абляции характер с нормализацией уровня аминотрансфераз в течение 7 суток (рис. 23). Все пациенты в ближайшем послеоперационном периоде отмечали наличие боли различной степени выраженности. У 5 пациентов наличие болевого синдрома было связано с перенесенной лапаротомией. В ближайшем послеоперационном периоде наркотические анальгетики применяли только в первые сутки. После 9 чрескожных сеансов электрохимического лизиса гипертермии не отмечено. В одном случае чрескожного воздействия отмечен уровень температуры тела до 38,5С у больной перенесшей лапароскопическую бисегментэктомию (П-Ш) печени за 15 суток до чрескожного электрохимического лизиса. У 5 пациентов, перенесших лапаротомию, уровень гипертермии достигал 38,5 С. Осложнений после электрохимического лизиса, потребовавших оперативных вмешательств, не отмечено.
При оценке эффективности радиочастотного и электрохимического воздействия на злокачественные образования печени мы рассматривали понятие технической эффективности, то есть возможности получить полный некроз опухолевой ткани в результате воздействия и понятие ответа на лечение или ближайших и отдаленных результатов. В данном исследовании рассмотрены ближайшие результаты. Как уже отмечалось, для инструментальной оценки эффективности сеансов применяли ультразвуковое исследование с допплеровским картированием и компьютерную томографию с болюсным усилением.
Успешным считалось воздействие, сразу после которого определялось гиперэхогенное образование, полностью замещающее опухоль. В случаях отсутствия безопасных трасс пункции при чрескожном воздействии, расположения крупнокалиберного сосуда вблизи опухолевого очага, ухудшения состояния больного во время операции и прерывания вмешательства, как при радиочастотном воздействии, так и при электрохимическом лизисе гиперэхогенное образование охватывало объемное образование не полностью. Тогда сеанс радиочастотной абляции и электрохимического лизиса считали неуспешным. Если в отдаленном послеоперационном периоде определялся рост опухоли в области воздействия, то, несмотря на данные за технически эффективное воздействие непосредственно после сеанса, это явление считали продолженным ростом опухоли.
