Эндогенная интоксикация при гнойном холангите Гадаборшев Магомед Бесланович

Введение к работе

Актуальность проблемы

Гнойный холангит является одним из наиболее неблагоприятных осложнений желчнокаменной болезни и представляет собой острое воспаление желчных протоков, возникающего на фоне устойчивого нарушения оттока желчи. Клиническая значимость гнойного холангита определяется, прежде всего, высоким уровнем летальности, который достигает 28,5 % и обусловлен быстрым распространением восходящей инфекции во внутрипеченочные протоки, развитием холангиогенных абсцессов печени и билиарного сепсиса [Г.Г. Ахаладзе, 2002., Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев, 2006., В.Л. Прикупец, 2006., L.H. Hanau, N.H. Steigbigel, 2000].

Постоянный интерес к данной проблеме, с одной стороны связан с ростом частоты холангита, с другой с внедрением в клиническую практику новых технических возможностей, позволяющих более своевременно поставить диагноз и оптимизировать комплекс лечебных мероприятий [М.И. Прудков, А.В. Столин, А.Ю. Кармацких, 2008., А.С. Балалыкин, В.В. Юрченко с соавт., 2008., I.F. Yusoff, J.S. Barkun, 2003].

Необходимо признать, что в последние десятилетия успехи в лечении данной патологии очевидны, летальность при гнойном холангите снижается. В основном это связано с развитием малоинвазивных оперативных вмешательств и внедрением этапной хирургической тактики, эффективность которой признана большинством клиницистов [А.М. Шулутко, В.Г. Агаджанов, 2008., А.А. Чумаков, В.Н. Малашенко, С.В. Козлов, 2008., О.В. Бабкин, А.Ю. Платонов с соавт., 2009., K. Uchiyama, H. Onishi et al., 2003].

Однако, в целом проблему нельзя считать решенной. В значительной степени это обусловлено сложностью патогенеза данного заболевания, в основе которого лежит прогрессирующая эндогенная интоксикация с развитием системного воспаления и полиорганной недостаточности, уровень летальности при которой превышает 40 - 60 % [Ю.Ф. Пауткин, А.Е. Климов, 2007., Ю.М. Захараш, Е. В. Усова, 2008., Н.А. Майстренко с соавт., 2009]. Поэтому даже своевременное хирургическое вмешательство и адекватная детоксикационная терапия не всегда способны своевременно устранить развивающиеся метаболические нарушения, что приводит к неблагоприятным результатам [В.П. Земляной с соавт., 2008., М.Д. Дибиров, Б.С. Брискин с соавт., 2009., D.W. Lee et al., 2002]. Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с острым гнойным холангитом на основании оптимизации методов коррекции синдрома эндогенной интоксикации.

Задачи исследования

1. Изучить структуру эндогенной интоксикации в плазме крови и желчи при гнойном холангите.

2. Изучить влияние выраженности эндогенной интоксикации на клиническое течение заболевания.

3. Изучить степень эффективности эндоскопических и полостных операций, направленных на разрешение гнойного холангита.

Научная новизна исследования

3. 1. Установлено, что при гнойном холангите прогрессирование эндогенной интоксикации связано преимущественно с накоплением в плазме крови токсических соединений промежуточного метаболизма. В спектре эндотоксинов доминируют альдегиды, диэтиламин, этаннитрил и метилизоцианид. Нарастание их концентрации наиболее выражено при развитии полиорганной недостаточности.

   2. Впервые выявлено 16 токсических соединений промежуточного метаболизма при гнойном холангите в желчи. Их концентрация превышает параметры контроля в 1,9 – 23,1 раза. Уровень накопления более значителен для альдегидов, спиртов, ацетона и диацетила.

   3. Установлено, что степень травматичности оперативного пособия при гнойном холангите оказывает определенное влияние на глубину интоксикации. После эндоскопической декомпрессии желчных путей по сравнению с полостными операциями в ранние сроки послеоперационного периода эндотоксемия менее выражена.

   Практическая значимость

   Доказана целесообразность оценки тяжести состояния больных с гнойным холангитом по системе SAPS II.

   Установлено значение роста концентрации токсических соединений промежуточного метаболизма в плазме крови в патогенезе полиорганной недостаточности при гнойном холангите.

   Выявлено, что степень токсичности желчи при гнойном холангите обусловлена накоплением в ней промежуточных эндотоксинов.

   Показано, что прогрессирование интоксикации при гнойном холангите сопровождается нарушением гемодинамики и клеточного звена иммунитета по супрессорному типу.

   Выявлены механизмы эффективности дискретного плазмафереза, связанные с элиминацией токсических соединений.

   Установлено, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия более, чем в половине случаев позволяет устранить причины гнойного холангита.

   Определено, что после эффективной эндоскопической папиллосфинктеротомии нормализация витальных функций организма происходит раньше, чем после полостных операций.

   Основные положения, выносимые на защиту

   3. 1. Гнойный холангит наиболее часто развивается у больных пожилого и старческого возраста. Основной причиной гнойного холангита является холедохолитиаз. Частота полиорганной недостаточности при данной патологии возрастает на фоне деструкции желчного пузыря.

      2. При гнойном холангите в плазме крови и желчи накапливаются токсические соединения промежуточного метаболизма. Повышение их концентрации сопровождается нарушениями гемодинамики, нарастанием иммунодефицита по супрессорному типу и развитием полиорганной недостаточности. Степень изменения параметров гомеостаза влияет на исход заболевания.

      3. Использование эндоскопической папиллосфинктеротомии для разрешения гнойного холангита ведет к снижению частоты полостных операций, послеоперационных осложнений и уровня летальности. Результаты лечения улучшаются при применении в комплексе лечебных мероприятий эфферентной детоксикации.

      Внедрение результатов в практику здравоохранения

      Основные положения диссертации нашли применение в практической деятельности МУЗ «Клиническая больница № 9» и медико-санитарной части АО «Автодизель» г. Ярославля.

      Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами V и VI курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.

      Публикация и апробация работы

      Основные положения диссертации доложены на IV научно - практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2006), V Всероссийской научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007), научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (Москва, 2007), на научно-практической конференции хирургов центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы клинической хирургии» (Ярославль, 2008), на межкафедральном совещании хирургических кафедр Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, апрель 2009).

      По результатам исследования опубликовано 9 работ, из них 7 в центральной печати, в том числе 2 в журналах, входящих в Перечень ВАК Минобразования России.

      Объем и структура диссертации