Введение к работе
Актуальность темы.Артериальная гипертония является одной из наиболее актуальных проблем медицины. Выявление причин ее вызывающих представляет большие трудности. В последнее время особое внимание исследователей привлекают симптоматические, вторичные артериальные гипертонии. Это обусловлено более высокой частотой тяжелого и злокачественного течения вторичной артериальной гипертонии по сравнению с гипертонической болезнью, необходимостью точной дифференциальной диагностики вторичных гипертоний, позволявшей установить первопричину стойкого повышения артериального давления, невозможность получения желаемого результата лечения, если остаются невыясненными причинно-следственные взаимоотношения между артериальной гипертонией и заболеванием, приведшим к ее развитию.
Среди групп заболеваний, обуславливающих развитие симптоматических артериальных гипертоний, одно из ведущих мест занимают эндокринные гипертонии. К ним относятся гипертонии при феохромо-цитоме, альдостероме, синдроме Кушинга, болезни Иценко-Кушинга, тиреотоксикозе и др. По данным различных авторов симптоматические артериальные гипертонии надпочечникового генеза составляют до 20% в структуре всех артериальных гипертоний и приводят, как правило, к быстрой инвалидизации и гибели больных в период наиболее активной их трудовой деятельности. / Палеев Н.Р.,1980; Арабидзе Г.Г., 1981; Кушаковский М.С., 1982; Крылов В.Н.,1983; Беличенко О.И., 1990/. Вместе с тем своевременная и точная диагностика заболеваний надпочечников и вовремя начатое лечение в большинстве наблюдений приводит к стойкому улучшению состояния или к выздоровлению пациентов./ Калинин А.П., 1956; Каэеев К.Н.,
1974; Шептуха А.И., 1980; Богатырев О.П., 1989; Дедов И.Н., 1989; Старкова Н.Т.,1991; Марова Е.Н., 1982 /. Однако до настоящего времени нет достаточно полного и четкого освещения возможности использования современных методов исследования для точной топической диагностики поражений надпочечников. В равной мере остаются нерешенными вопросы оптимальной предоперационной подготовки больных, определения показаний и противопоказаний к адреналэкто-мии, ведения больных в раннем послеоперационном периоде. До настоящего времени отсутствуют и достоверные критерии послеоперационного прогноза, а гак же комплексный анализ причин неуспеха хирургического лечения этой тякелой категории больных. Все выше указанное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
ЦЕПЬ РАБОТЫ; улучшение диагностики и результатов хирургического лечения больных с симптоматическими гипертониями надпо-чечникового генеза.
Для достижения указанной цели были определены следующие задачи исследования:
-
Оценить диагностические возможности различных специальных методов исследования ( исследование гормонального фона, ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, флебография с "поэтажным" исследованием уровня гормомоя, пункционная биопсия под ультразвуковым контролем) при симптоматических гипертониях надпочечникового генеза и сопоставить данные с морфологическими изменениями в ткани надпочечника.
-
Изучить возможность использования количественных МРТ— параметров ( время релаксации сигнала- Т2 и показателя
относительной интенсивности сигналь -Ё) в оценке морфологических изменений надпочечников при симптоматических гипертониях над-почечникового генеза.
-
Разработать наиболее рациональные схемы дооперационного обследования больных с симптоматическими гипертониями надлочеч-никового генеза.
-
Уточнить показания к адреналэктомии и выбору оптимальной стороны у пациентов болезнью Иценко-Кушинга, а также определить обьем оперативного вмешательства при синдроме Кушинга.
-
Оценить целесообразность применения и возможности интра-операционного УЗИ при операциях по поводу заболеваний, протекающих с симптоматическими гипертониями надпочечникового генеза.
-
Определить содержание предоперационной подготовки и методики послеоперационного ведения больных после адреналэктомии, выработать практические рекомендации по этим вопросам.
-
На основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения ( от 2 до 5 лет) этой тяжелой категории больных, проведения клинико-морфологических сопоставлений, определить влияние различных факторов на прогноз у больных с симптоматическими гипертониями надпочечникового генеза и разработать индивидуальный индекс прогноза.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы. В представленной работе впервые на достаточно большом числе клинических наблюдений всесторонне и в сравнительном аспекте изучены результаты применения различных специальных методов исследования ( ультразвукового исследования ( УЗИ), компьютерной томографии ( КГ), магнитно-резонансной томографии ( MPT), флебографии с "поэтажным" забором крови для исследования гормонального фона) надпочечников при различных заболеваниях, сопрововдающихся симптомом артериальной гипертензии. Изучена диагностическая ценность и і
значимость каидого метода для определения оптимальной хирургической тактики.
Уточнена ультразвуковая семиотика различных гормонально-активных опухолей надпочечников. Установлено соответствие между УЗ-картиной гиперплазированного надпочечника при болезни Иценко-Кушинга и его морфологической структурой.
Показано, что при опухолях надпочечников тонкоигольная аспира-ционная биопсия под контролем УЗИ является высокоинформативным методом, после применения которого не требуется проведения других инвазивных и дорогостоящих методов исследования ( селективной флебограрии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии).
Доказана целесообразность интраоперационного УЗИ. Показано, что интраоперационное ультразвуковое исследование ( ИОУЗИ) дает возможность значительно снизить травматичность и время оперативного вмешательства и выявлять эктопированные участки ткани надпочечников. Описан метод комплексного поэтапного ультразвукового исследования пациентов с различными заболеваниями надпочечников, включающий дооперационное, интраоперационное и послеоперационное УЗИ.
Доказано, что МРТ позволяет с высокой достоверностью установить характер патологического процесса в надпочечниках. Показана возможность использования количественных МРГ-параметров ( время релаксации сигнала- Т2, относительной интенсивности оигнала-Е) для уточнения морфологических изменений надпочечников при заболеваниях, сопровождающихся симптомом артериальной гипер-тензии.
Доказано, что целесообразность проведения заместительной гормональной терапии после адреналэктомии зависит от
морфологических изменений в надпочечниках и характера гормонально-активной опухоли.
На основании анализа отдаленных результатов лечения больных с эндокринными гипертониями надпочечникового генеза выделены основные факторы, влияющие на лрогноу.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Разработана схема рационального комплексного обследования больных с различными заболеваниями надпочечников, сопровождащихся синдромом артериальной гипертекзии. Обоснована целесообразность замены недостаточно информативных и инвазивных методов исследования ( рентгенография в условиях пневморетроперитонеуыа, селективная флебография) более эффективными и неинвазивными ( УЗИ, КТ, ЫРТ).
Выработан эффективный и экономичный диагностический комплекс исследований для выявления заболеваний, сопровождающихся симптомом эндокринной гипертонии.
Определено место и значение MP-томографии надпочечников в общей схеме обследования больных с эндокринными гипертониями надпочечникового генеза.
Рассчитаны количественные МРТ-параметры и показана целесообразность их использования в диагностике морфологических изменений надпочечников. MP-томография позволяет наиболее точно определять взаимоотношение опухоли с окружающими анатомическими образованиями, и, что особенно важно, с крупными сосудистыми структурами.
Показана целесообразность применения УЗИ на ранних этапах обследования больных с гормонально-активными опухолями надпочечников, что позволяет быстро выявить патологические изменения и своевременно начать оптимальное лечение.
-о-
Описана техника и оценены результаты тонкоигольной аспира-ционной биопсии под контролем УЗИ, что в большинстве случаев позволяет верифицировать диагноз.
Разработана и внедрена в практику методика проведения интра-операционного УЗИ у данной категории больных с целью выбора оптимальных условий для френотомии, определения состояния патологического очага, установления его взаимосвязей с окружающими органами и анатомическими структурами и быстрого его обнаружения в забршинной клетчатке. Показано, что интраоперационное УЗИ необходимо также для обнаружения эктопированной ткани надпочечника.
Рекомендовано ультразвуковое исследование для контроля за состоянием послеоперационной раны и забрюшинной клетчатке в области оперативного вмешательства у больных после адреналэкго-мии, которое облегчает раннюю диагностику послеоперационных осложнений.
Установлено соответствие между УЗ-картиной гилерплазирован-ного надпочечника, полученной при интраоперационном ультразвуковом исследовании и морфологическими его изменениями, что позволяет соответствующим образом коррегировать гормональные на-руиения уже в раннем послеоперационном периоде.
Показана необходимость проведения заместительной гормональной терапии в раннем послеоперационном периоде ( I сутки) при наличии темно- и смешанноклеточных аденом надпочечников при синдроме Кушинга и ыикро-макроаденоматозе коркового слоя надпочечника при болезни Иценко-Кушинга.
Ввделены важные факторы, влияющие на прогноз лечения больных с эндокринными гипертониями надпочечникового генеза, и
разработан индивидуальный прогностический индекс. Выделена группа больных с неблагоприятным прогнозом, требующая после операций продолжения комплексного лечения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на заседании проблемной комиссии "Хирургия органов брюшной полости" Совета по хирургии АМН СССР ( 21 ноября 1990 г.), на совместных научных KOHj/еренциях кафедры хирургических болезней № I и факультетской хирургической клиники им. Н.Н.Бурденко 1-го лечебного факультета и лаборатории анестезиологии Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова { сентябрь 1994 г., октябрь 1995 г.).
ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 12 работ.
ОЕЬИЛ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа изложена на 310 страницах машинописного текста, иллпстрпрована 37 рисунками, 32 таблицами, Состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включаощего 400 источников, в том числе 246 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЕ Общая характеристика больных и методов исследования. В факультетской хирургической клинике им. академика Н.Н.Бурденко находилось на лечении и обследовании 162 больных эндокринными гипертониями надпочечникового генеза ( 48 больных с синдромом Кушинга, 19 больных с феохромоцитомаии, 10 с альдостеронами, 5 больных болезнь» Ицзнко-Кушинга). Возраст больных колебался в пределах от 16 до 66 лет ( средний возраст 43,6+ 5,4 года). У кенщин преимущественно эндокринные гипертонии развиваются в репродуктивном периоде ( 75% наблюдений).
Диагноз при различных заболеваниях надпочечника устанавливается на основании совокупности анамнестических и клинических
данных, показателей гормональных и инструментальных методов исследования. Обследование больных начинали с тщательного сбора жалоб и анамнеза заболевания.
В качестве специальных инструментальных методов исследования пациентам выполняли: исследование гормонального фона крови, рентгенографию и компьютерную томографию области гипофиза, ультразвуковое исследование надпочечников, компьютерную и магнитно-резонансную томографию надпочечников, селективную флебографию с "поэтажным" забором киови для исследования гормонального фона. Количество проведенных исследований у больных эндокринными гипертониями надлочечникового генеза представлено в табл. I.
Исследование кортизола, АКТГ, альдостероне и ренина в крови проводилось рздиоиммунологическим методом. В суточной моче определяли адреналин и норадреналин триоксиндоловым методом, вакилилминдалькую кислоту- методом высоковольтного электрофореза. Для дифференциальной диагностики болезни Иценко-Кушинга и синдрома Кушинга использовали большую дексаметазоновую пробу, проводимую по следующей методике: больной принимал внутрь по 2 ыг дексаметазона каждые б часов в течение 3 сутик. Сбор мочи на исследование суммарной экскреции метаболитов кортизола производился в течение последних суток получения препарата. І7-0КС в моче определяли с помощью реакции с фенилгидраэиновыы реактивом, .после ферментативного гидролиза.
Компьютерную томографию производили на компьютерном томогра
фе " GENERAL ELECTRIC СТ MAX;* Y - Р - 0,5. XX /США/.
Ширина шага сканирования 5 мм. По компьютерным томограммам определяли размеры надпочечников ( длину, высоту, ширину , Форму, плотность, гомогенность, наличие узлов. )
Дооперационное и послеоперационное ультразвуковое исследо
вание выполняли на аппарате " sonoskop -3" фирмы" kransbuchler "
Таблица I
Частота проведенных специальных исследований у больных с эндокринными гипертониями надпочечникового генеза.
Специальные методы исследования
1. Гормональные исследования крови.
а) кортизол
б) АКЛТ
в) адреналин
г) норадреналин
д) альдостерон и ренин
2. Гормонатьные исследования мочи.
а) І7-0КС
б) ванилилыиндальная кислота
в) адреналин
г) норадреналин
-
Большая дексаметазоновая проба.
-
Инструментальные методы исследования.
а) рентгенография области турецкого седла
б) компьютерная томография области
турецкого седла
в) дооперационное ультразвуковое
исследование надпочечников
г) компьютерная томография надпочечников
д) магнитно-резонансная томография
надпочечников
е) селективная флебография с раздельным
забором крови на исследование кортизола
или норадреналина и адреналина
ж) рентгенография в условиях пневыоретро-
перитонеума.
з) пункционная тонкоигольная аспирационная
биопсия под контролем УЗИ.
и) интраоперационное ультразвуковое исследование.
к) послеоперационное ультразвуковое
исследование.
60,5
Примечание: расчеты проведены на все 162 пациенга.
( Германия) конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц. Интраопера-
ционное УЗЇ1 выполняли с помощью аппарата " lsc -7500"фирмы
и Hitachi » и "picker " ( Япония) с миниатюрным Т-образным
датчиком размерами 62 х 17 х 14 мм, чатотой 5 МГц-. С целью получения наиболее полной информации о состоянии надпочечников производили полипозиционное УЗИ с выбором оптимальных проекций сканирования. В 28 наблюдениях больным с гормонально-активными опухолями надпочечников выполнена пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвука. Для нее использовали аппараты "ssd -630«с дункционной насадкой на конвекс-ный датчик 3,5 МГц или "ssd -210 "с пункционныы линейным датчиком 0,7-0,9 мы и специальный шприц-аспиратор обьемом 10-20 мл.
Магнитно-резонансную томографию выполняли на томографе
" TOMIK0N " ВМТ 1100 фирмы " bruker ". Метод позволял
получать томограммы участков тела в трех взаимноперпендикуляр-ных плоскостях: аксиальной, фронтальной, сагиттальной, а также при необходимости в косых проекциях. При МРГ изучены количественные параметры ткани надпочечников: время релаксации сигнала-Т2 и показатель относительной интенсивности сигнала- Е.
Селективную флебографию с целью забора крови непосредственно
оттекающей от каждого надпочечника для исследования гормональ
ного фона проводили на установке " angiatron CMP" и " tbidors ss"
фирмы " Siemens " ( Германия).
Проводили забор венозной крови из нижней полой вены, правой надпочечниковой вены и левой почечной вены. Определение уровня гормонов проводили по описанной выше методике.
При морфологическом исследовании гормонально-активных опухолей надпочечников пользовались классификацией представленной академиками АМН Краевским Н.А., Смольянниковым А.В.,
-II-
Саркисовым Д.С. ( Ііатолого-анатомическая диагностика опухолей человека, 1993 ). Данная классификация опухолей надпочечников характеризует особенности их морфогенеза и удобна для оценки вероятного прогноза. Она предусматривает следующие формы: опухоли коры надпочечников- светлоклеточная аденома ( синдром Ку-шинга), темноклеточная аденома ( синдром Кушинга), смешаннокле-точная аденома ( синдром Кушинга), гломерулоклеточная аденома ( синдром Конна), адренокоргикальный рак; опухоли хромаффинной ткани- феохроиоцитома, феохромобластома.
фи болезни Иценко-Кушнга выявляли следующие морфологические формы надпочечников: диффузная, диффузно-узелковая гиперплазия, микро-макроаденоматоз. Среди гистологических методов использовали окраски гематоксилином и эозином, Суданом Ш, полутонкие срезы окрашивали метиленовим синим- Морфометрические исследования проводили с помощью окулярного микрометра М0В-І-І5. Измеряли диаметр клеток и их ядер, вычисляли ядерно-цитоплазма-тический индекс.
Отдаленные результаты обрабатывались на персональном компьютере с использованием пакета программ ВТДР. В работе использовали основные положения методики, регрессивного анализа, разработанной d-я. сох / 1982/.
![Диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии надпочечникового генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4332/211955.png "Диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии надпочечникового генеза [Электронный ресурс] Ильенко Михаил Валерьевич")
