Эндоскопическая диагностика респираторно-дигестивных свищей. Левицкая Наталья Николаевна

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Проблемы диагностики респираторно-дигестивных свищей (РДС) на до-олерационном этапе не менее актуальны, чем проблемы профилактики образования свищей как осложнений медицинских манипуляций или выбора способа лечения с учетом современных технологий. Количество больных с этим заболеванием не только не снижается, но и имеет отчетливую тенденцию к росту. Это связано с развитием медицины в области анестезиологии, медицинских технологий и, как следствие, появлением возможности выполнения новых операций в торакальной и абдоминальной хирургии. Основными причинами возникновения данного заболевания в настоящее время являются ятрогенные повреждения. Частота формирования респираторно-дигестивных свищей в результате операционной траимы или технических погрешностей при выполнении операций, по данным литературы, находится в интервале от 5,0% до 44,1% (Гудовский Л.М., Русаков М.А., 1999; Burt М. et al., 1991); после продленной вентиляции легких - от 1,8% до 40,0% (Гудовский Л.М., Русаков М.А., 1999; Weigert N. et al., 1995), В меньшей степени причинами образования свищей становятся прорастание опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в дыхательные пути (ДП) или, реже, опухоли дыхательных путей в органы пищеварения - от 0,3% до 50,0% среди пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями (Перельман М.И., 2001; Burt М. et al., 1991). Затем по частоте возникновения свищей следуют осложненные дивертикулы пищевода-от 14,7% до 22,9% (Русаков М.А., Годжелло Э.А., 1991; Перельман М.И,, 2001) и воспалительно-деструктивные процессы легких и средостения - от 2,9% до 6,5%, по данным тех же авторов.

Основные проблемы диагностики при проведении специальных методов исследования - рентгенологического и эндоскопического - получение ложнопо-ложнтельных или ложноотрицательных результатов. Это связано с характеристиками свища (диаметром устья, строением свищевого хода, сообщением через анатомические полости и полости абсцесса), его локализацией (гортань, глотка, мелкие бронхи), и с другими патологическими изменениями пищеварительного тракта и ДП, являющихся причинами образования свища.

Точность диагностики РДС различными эндоскопическими методиками, в том числе сочетаннои эзофагогастротрахеобронхоскопией (ЭГТБС), мало изучена и составляет по данным немногочисленных авторов от 20% до 65% (Гудовский Л.М., 1992; Годжелло Э.А., Русаков М.А., 1999). В работах зарубеж-

яых хирургов эндоскопические методики описаны без приведения статистического анализа, а данные об их результативности не встречаются вовсе. Соответственно, нет единой схемы обследования пациентов с РДС и описания особенностей исследований при различных анатомических вариантах свищей.

До настоящего времени единственной остается анатомическая классификация рее пираторно-органных свищей, предложенная Д.М, Багировым и соавт. в 1969 г, которую применяют к РДС. Приведенное в ней разделение свищей на группы в соответствии с размерами устья и длиной свищевого канала не способствует выбору тактики диагностического обследования и лечения.

Рост числа пациентов с РДС, а также отсутствие современного материала по проблеме диагностики и классификации данной нозологии, делают необходимой оценку точности эндоскопической диагностики как одного из ведущих методов в обследовании пациентов с РДС. Это позволит предложить эффективную схему обследования и выбрать оптимальную тактику хирургического лечения.

Цель исследования; повышение эффективности эндоскопической диагностики респираторно-дигестивных свищей.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность диагностики респираторно-дигестивных свищей традиционными эндоскопическими методиками.

2. Оценить эффективность диагностики респираторно-дигестивных свищей методикой сочетанного эндоскопического обследования.

3. Выделить и описать топографо-анатомические характеристики респираторно-дигестивных свищей, диагностика которых общепринятыми эндоскопическими методиками сложна и требует выполнения эндоскопического сочетанного обследования,

4. Провести сравнительный анализ эффективности и точности диагностики респираторно-дигестивных свищей традиционными эндоскопическими методиками и сочетанным эндоскопическим обследованием,

5. Изучить причины диагностических ошибок и разработать пути снижения лх частоты.

Научная новизна: настоящая работа является ретроспективным исследованием, в котором на большом клиническом материале дана оценка эффективности эндоскопических методик диагностики РДС, Впервые изучены результаты диагностики респираторно-дигестивных свищей с помощью сочетанного эндоскопического обследования пищеварительной системы и дыхательных путей, и дана срав-

нительная оценка комбинированной и раздельно проводимых эндоскопических методик. Разработаны научно обоснованные критерии постановки диагноза РДС эндоскопическим методом. На основании анализа и сравнения результатов диагностики различными эндоскопическими методиками с данными оперативного лечения разработан диагностический алгоритм для пациентов с установленным или предполагаемым диагнозом респираторно-дигеставлого свища, существенно снижающий вероятность диагностических ошибок.

Практическая значимость работы

6. В данной работе рассмотрены различные эндоскопические методики, их последовательность и комбинирование между собой при проведении обследования пациентов с предполагаемым диагнозом или наличием РДС. В зависимости от результатов, получаемых на различных этапах диагностического поиска, разработан алгоритм выполнения эндоскопических исследований у пациентов с данным заболеванием.

7. Предложена модификация классификации респиратор но-органных свищей Д.М. Багирова и соавт, (1969 г.), в которой учитываются возможности современных методов визуализации РДС, а также принятое в эндоскопии деление на отделы пищеварительного тракта и дыхательных путей, основанное на анатомической и топографической классификациях данных систем органов.

8. Даны характеристики РДС, которые были выявлены эндоскопическими методиками. Предложены рекомендации в зависимости от вида свища и способов эндоскопической диагностики, помогающие визуализации и постановке диагноза в конкретных случаях.

9. Рассмотрены причины диагностических ошибок и даны рекомендации о способах и порядке эндоскопических исследований, с помощью которых можно их избежать или снизить их частоту.

Апробация работы. Положения диссертационной работы были изложены и обсуждены:

1. на заседании Московского общества эндоскопии и пищеварительной системы, Москва, 26 октября 2005;

2. на 10-ом юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 20 апреля 2005;

3. на международном конгрессе торакальных хирургов «Реконструктивная торакальная хирургия», Киев, 25 октября 2007;

4} на 1-ой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, Москва, 05 июня 2008; 5) на объединенной конференции торакоабдоминального отдела 27 марта 2009.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 научных работ; 5 статей в центральной печати и 3 тезисов в отечественной печати.

Объем її структура работы. Диссертация написана в классическом стиле и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 60 рисунками. Список литературы содержит 164 источника, в том числе 70 отечественных и 94 зарубежных авторов.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации используются в практической деятельности отделения эндоскопической хирургии, отделения хирургии легких и средостения, отделения хирургии пищевода ГУ Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Похожие диссертации на Эндоскопическая диагностика респираторно-дигестивных свищей.

Способы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе [Электронный ресурс]Катасонов Михаил Вячеславович