Введение к работе
Актуальность проблемы: Хирургия желчевыводящих путей остаётся одной из самых острых проблем хирургии. Наиболее сложным разделом этой области являются вмешательства на холедохе и особенно его терминальном отделе. Частота применения билиодигестивных анастомозов при операциях на желчных путях по поводу доброкачественных заболеваний достигает 23—46%. Хирургические операции на внепе-ченочных желчных путях у больных с механической желтухой, острым билиарным панкреатитом и т. д., сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 16—29% ( Беляев А.А., 1988; Затевахин И. И., 1986; Нестеренко Ю. А., 1994; СырбуИ.Ф., 1993; Scher К.S., 1987). В настоящее время медицинская общественность становится свидетелем отказа от традиционной хирургической операции в пользу менее инвазивных вмешательств.
В последние два десятилетия внимание хирургов привлекла новая операция — эндоскопическая папиллотомия ОПТ). Она была впервые выполнена К. Kawal с соавт(1973) и L.Demllng и М.Classen(1974) и во второй половине 70-х годов стала применяться во многих странах мира ( Благоднов Д. Ф., 1976; Галлингер Ю.И., 1978; Савельев B.C., 1977; Osnes М. 1979; Safrany L., 1982.)
Малая травматичность и высокая эффективность эндоскопической папиллотомии позволили успешно применять её для лечения патологии терминального отдела холедоха(холедохолитиаза, стеноза большого дуоденального соска), особенно у больных с механической желтухой; билиарным панкреатитом и.т.д. а также у пациентов ранее оперированных на внепеченочных желчных путях ( Балалыкин А.С., 1979; Панцырев В. М., 1980; Ташкинов Н. В.. 1982; Cotton Р. В., 1979;)
В настоящее время эндоскопических вмешательств, за рубежом и в России выполнено более десятка тысяч. Несмотря на то, что эти цифры значительно высоки, тем не менее это не знаменует собой
окончательного разрешения проблемы клинического комплексного применения различных способов эндоскопической папиллотомии. Напротив, по мере накопления клинического материала, совершенствования техники выполнения операции претерпевали изменения показания и противопоказания к ней.
В связи с этим возникла необходимость вновь пересмотреть показания и противопоказания к ЭПТ. меры предупреждения осложнений и особенности послеоперационного ведения.
Цель работы и задачи исследования: Целью настоящей работы являются определение показаний и противопоказаний и оценка результатов эндоскопической папиллотомии в лечении патологии терминального отдела холедоха. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1.Определить показания и противопоказания к эндоскопической папиллотомии. 2.Применить различные способы эндоскопической папиллотомии и определить показания к ним. 3.Оценить эффективность эндоскопической папиллотомии на основании
изучения непосредственных результатов лечения. 4.Выявить возможные осложнения при различных способах эндоскопической папиллотомии и определить пути их предупреждения. Научная новизна: На большом клиническом материале определены показания и противопоказания к эндоскопической папиллотомии на большом дуоденальном соске и терминальном отделе холедоха. Усовершенствована техника различных способов эндоскопической папиллотомии. Разработаны показания к каждому из них. На основании изучения непосредственных результатов дана оценка эффективности операции эндоскопической папиллотомии в лечении патологии терминального отдела холедоха и выработана программа по профилактике
осложнений операции.
Практическая значимость работы: Разработка и внедрение в клиническую практику различных способов ЭПТ расширили показания к этому методу лечения патологии терминального отдела холедоха. Использование операции эндоскопической папиллотомии в клинической практике, особенно у пациентов с механической желтухой, холанги-том и острым панкреатитом, позволяет избежать проведения более травматичной хирургической операции, снизить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов и тем самым улучшить непосредственные результаты лечения больных.
' Клинические наблюдения позволяют сделать вывод о возможности Применения эндоскопической папиллотомии как лечебного метода у больных с осложненным течением желчнокаменной болезни, так и для коррекции неудовлетворительных результатов хирургического лечения патологии терминального отдела холедоха. Эндоскопическая папилло-томия может быть самостоятельным, малотравматическим, относительно безопасным и активным методом лечения, и имеет важное клиническое значение.
Внедрение в клиническую практику: Основные положения диссертационного исследования были внедрены в клиническую практику хирургических отделений Городской клинической больницы No 57 г. Москвы.
Апробация работы: Основные положения работы были доложены и обсуждены на совместной конференции сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ и врачей хирургических отделений 57-й Городской клинической больницы г.Москвы.
Публикации: По теме диссертации опубликованы три научные работы.
Объем и структура работы: Диссертация, включая список литера-
туры, изложена на 94 страницах мащинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указателе литературы приведено 85 отечественных и 62 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 3 рисунками.
Диссертация выполнена на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ. Автор приносит глубокую благодарность заведующему кафедрой профессору И. И. Затевахину, коллективам кафедры и ГКБ No 57 г.Москвы за большую помощь на всех этапах работы.