Введение к работе
Актуальность. Современное успешное развитие цереброваску-іярной нейрохирургии связано с внедрением в практику микро-:ирургического и эндоваскулярного методов операций. Одной из іроблем, разрабатываемых в сосудистой нейрохирургии, является ;ирургическое лечение артериовенозных мальформаций (АВМ) оловного мозга. Это заболевание впервые проявляется, как правіло, у молодых людей в возрасте 20—30 лет и, не являясь опу-олевым процессом, несет угрозу для жизни в 70% из-за внутри-срепных кровоизлияний, в 35% наблюдений приводит к леталь-:ому исходу. У многих больных вызывает инвалидность и значи-сльное ограничение трудоспособности (10. М. Филатов, 1972; і. А. Самотокин, В. А. Хилько, 1973, И. И. Набешко, 1982; >ool, 1962, Perret, Nishioka, 1966, Jomin, 1985). Удаление АВМ яв-:яется методом выбора в лечении больных с небольшими и сред-:ими по размерам АВМ, при этом значительно снижена леталь-ость и инвалидность после операции (Э. И. Злотник, И. И. Націнко, 1982; Ю. М. Филатов, 1982, 1988; Wolpert, Stein, 1980; Itein, 1984).
Однако, не все сосудистые мальформаций головного мозга мо-ут быть радикально оперированы. Удаление крупных АВМ, осо-іенно расположенных в функционально важных зонах мозга, соп-іяжено с повышением инвалидности больных после операции Spetzler a. Martin, 1986; Hagashima, Yang, 1988). Анализ дан-ых литературы, как и опыт Института нейрохирургии їм. акад. Н. Н. Бурденко АМН СССР на протяжении 25 лет подзывает, что в среднем, 50% АВМ не оперируется (А. Н. Конова-юв, Ю. М. Филатов, 1981; Moody, 1970; Forster, 1972, Kunc, 1974, 'erret, 1975, Wilson, 1979. К настоящему времени проблема хи-іургнческого лечения АВМ сводится, по существу, к проблеме :ирургического лечения подобных АВМ. Для группы больных с [еоперабельными АВМ повышается значение других методов ле-ения, в частности, эндоваскулярных, как единственно возможных їли в сочетании с протонной терапией, интракраниальными опе-іациями (Ф. А. Сербиненко и др. 1988; Hosobuchi, 'Fabrikant, .yman, 1987, Halhach et al, 1988).
Эндоваскулярные методы лечения АВМ: свободная эмболиза ция (Luessenhop, 1962—1984; В. А. Хилько, 1964, 1982) и баллон катетерные методики (Ф. А. Сербипенко, 1972, 1982)—являются і настоящее время основными методами лечения больных с неопера бельными АВМ. Недостатком этих методик является трудност; тотального выключения АВМ из мозгового кровообращения, таї как сохраняются артериовенозиые шунты, что вызывает ретроград иое коллатеральное контрастирование АВМ. Необходимо разра батывать более радикальные внутрнсосудистые операции. Одпид из перспективных направлений является внутрисосудистос тром бнровапие АВМ клеевыми композициями, которые могут облите рировать артериовенозиые шунты мальформации. Такая задача < использованием клеевых композиции для внутрисосудистого тром бирования АВМ ставится впервые в отечественной нейрохирургии.
Для осуществления внутрисосудистого тромбировапия маль формаций необходимо разработать методику суперселективной ка тстеризации мозговых сосудов, включая подкорковые сосуды. I литературе практически отсутствуют данные по прижизненном; изучению строения и гемодинамики самой АВМ. В настоящее вре мя эти данные могут быть получены только при суперселектив ной катетеризации и ангиографии сосудов АВМ. Представления < строении функционирующей АВМ являются необходимой анато мической предпосылкой для разработки и проведения внутрисосу дистого тромбировапия и развития других методик эндоваскуляр ной хирургии АВМ.
Несмотря на длительный период применения эпдоваскулярны: операций (свободная эмболизация, окклюзия баллоном афферент ных сосудов АВМ) нет теоретически разработанных принципо. проведения этих операций, включающих дооперационный прогноз определения уровня окклюзии или тромбировапия афферентны: сосудов АВМ. Возможное развитие неврологических нарушений і эндоваскулярной хирургии АВМ оценивается только при времен ной окклюзии сосуда и не может быть учтено на дооиерационно> этапе для выработки тактики лечения. По этим же причинам не научно обоснованной трактовки динамики состояния больного каї в момент операции, так и в послеоперационном периоде. Разработка вопросов обоснования уровня катетеризации и выключения со судов, прогноза операций в отношении динамики неврологическо го состояния больного, трактовки неврологической симптоматик: представляет исключительную практическую значимость. Новы подход к этой проблеме, используемый в работе, основан на ана лизе клпнико-ангиографических корреляций во время и поел операций с использованием современных анатомических класси фикаций деления сосудов, данных, полученных при суперселектив ной катетеризации и ангиографии мозговых сосудов.
Методика суперселективной катетеризации сосудов, их времен пая или постоянная окклюзия, суперселектнвное введение фарма кологических средств создает методологическую возможность изу
Чать локализацию и' организацию Церебральных функции, что имеет непреходящее, научное и практическое значение.
Эпдоваскулярная хирургия, особенно метод внутрисосудисто-го тромбирования имеет свои особенности в зависимости от локализации АВМ и источников их формирования, вариантов делений магистральных мозговых сосудов, строения АВМ. Эти вопросы не нашли отражения в известной литературе и подлежат изучению.
Одним из основных вопросов является сравнение эффективности лечения больных с АВМ головного мозга эидоваскулярными хметодами с результатами естественного течения заболевания в сопоставимой группе кооперированных больных. Сравнительный анализ результатов в указанных группах больных позволит оценить целесообразность проведения различных видов эндоваскулярных операций у больных с разными формами АВМ по клиническому течению, гемодинамическим и морфологическим признакам. Важно также определить роль эндоваскулярных операций в группе неоперабельных больных в переводе их в группу, доступную для применения других видов хирургического и протонного лечения. Подобных исследований в мировой литературе нет. Сравнительный анализ выделенных групп больных определит целесообразность различных видов эндоваскулярных операций не только в отношении прогноза отдельных симптомов заболевания, но и дальнейшего клинического течения заболевания, социально-трудовой и бытовой адаптации больных.
Цель и задачи. Разработать более радикальный и эффективный метод внутрисосудистого тромбирования АВМ и анатомо-функциональный принцип эндоваскулярных операций на основе :уперселективной катетеризации и суперселективной ангиографии :осудов мозга.
В процессе исследования решались следующие задачи: разработать методику и катетеризационные системы для супер-:слективной катетеризации мозговых сосудов н источников форми-ювания АВМ, позволяющую достичь необходимого уровня катетеризации сосудов;
методом суперселективной катетеризации, ангиографии изу-шть строение и гемодинамику АВМ, являющихся предпосылкой ьля развития эндоваскулярной хирургии АВМ;
разработать метод внутрисосудистого тромбирования АВМ с ірименением отечественных клеевых полимерных композиций;
оцепить основные параметры реакции организма (состояние вертывающей системы крови, реакцию ликвора, крови) на внут-інсосудистое тромбирование АВМ отечественными клеевыми ком-юзициями в сравнении с реакцией при использовании известных ромбирующих веществ — раствора тромбина, гемостатической убки;
изучить неврологическую симптоматику окклюзии или тромбн-ювания мозговых сосудов па разных уровнях при АВМ;
на основе клипико-антнографической корреляции певрологичес-:ой симптоматики, изучения строения и гемодинамики АВМ сфор-
мнровать анатомофупкциопальный принцип проведения эндовас кулярных операций, включающий поэтапное прогнозирование тактику операций;
разработать особенности внутрисосуднстого тромбнровани АВМ различной локализации;
разработать критерии оценки течения заболевания с учетої динамики неврологического состояния больного и операционны осложнений, рецидивов повторных внутричерепных кровоизлиянш степени тромбирования АВМ, возможности применения други методов лечения после эпдоваскулярных операции, а также соци алыго-трудовой и бытовой адаптации больных;
провести анализ течения заболевания в сопоставимой групп кооперированных больных;
оценить эффективность эндоваскулярной окклюзии баллопо; источников формирования АВМ в отдаленные сроки;
дать сравнительный анализ результатов хирургического лече пня больных с АВМ эндоваскулярными методами (окклюзия ба.ч лоном, внутрисосудистое тромбирование) с результатами тсченл заболевания в группе неоперированных больных.
Научная новизна. Разработаны оригинальные конструкции к і тетеров и приемы, которые обеспечивают суперселективную кате теризацию мозговых сосудов 2—3—4—5 порядка, включая boj синчатые и подкорковые сосуды и позволяющие осуществить внуї рисосудистое тромбирование АВМ.
С помощью суперселективпой катетеризации и ангиографн получены новые данные о строении и формировании АВМ: пока заны размер и форма сосудов, образующих строму АВМ, формирс ванне первичных дренажных вен, секторальное строение мальфог. маций и гемодинамика внутри АВМ. Выделено 7 вариантов фор мирования АВМ, имеющих практическое значение в хирурги АВМ.
С использованием метода временной и постоянной окклюзи сосудов баллоном, супреселективной пробы с введением в катете ризовапный сосуд амитала натрия, внутрисосуднстого тромбирс вания АВМ выделены неврологические синдромы окклюзии ил тромбирования мозговых сосудов на разных уровнях при АВЛ' Выявленные неврологические синдромы подтверждают и допо/ няют классические представления о локализации и организаци функций мозга.
На основе современных мнкроанатомических исследований данных, полученных при суперселективной ангиографии мозговы сосудов, предложена практическая ангиографическая классифика ция деления средней мозговой артерии на корковые артерии, ре гионарные и более крупные артериальные стволы. Выделены краї" нис варианты деления передней мозговой артерии коррелирующие ся с результатами внутрисосуднстого тромбирования АВМ в бае сейне передней мозговой артерии. Эти классификации обеспечл вают идентификацию регионарных стволов и корковых артери
'О ангиограммам до и во время операции и возможность исполь-ования единой терминологии в сосудистой нейрохирургии.
На основании клинико-ангиографических корреляций и изучения функционального значения регионарных стволов и корковых ртерий обоснован допустимый уровень окклюзии и тромбирова-гия сосудов при АВМ.
С учетом изученного строения и формирования АВМ, а также зункциональной значимости регионарных стволов и корковых іртерий сформирован анатомо-функциональный принцип эндо-іаскулярньїх операций, обеспечивающий поэтапное прогнозиро-ание операции, включая прогноз на дооперацнонном периоде.
Разработан метод внутрисосудистого тромбирования АВМ с использованием отечественных клеевых композиций. На нашем ма-ернале метод позволил добиться тотального выключения АВМ из :ровообрашения в 12,7%, а в 20% наблюдений перевести крупные [еопсрабельные АВМ в группу, пригодную для применения других іетодов лечения — протонной терапии, интракраниального уда-гения.
Впервые для внутрисосудистого тромбирования использованы ітечественньїс контрастные клеевые композиции МК-6 и МК-7. Литографический контроль в отдаленном периоде показал стой-;ость эффекта тромбирования.
Впервые в мировой практике проведен сравнительный анализ іезультатов лечения больных с АВМ методом окклюзии афферентных сосудов баллоном и внутрисосудистого тромбирования с ре-іультатами длительного наблюдения сопоставимой группы нео-ісрированньїх больных. Анализ выявил преимущества эндоваску-іярного хирургического лечения больных, уточнил показания к ірименению разных эндоваскулярных методик.