Введение к работе
Актуальность проблемы: Среди наиболее значимых проблем в хирургии остается проблема лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Летальность при распространенном перитоните составляет 32-58% (Попов В.А. 1985г. Шуркалин Б.К. и соавторы 1992г.). В последние годы в клинической медицине значительно возрос интерес к вопросам патогенеза и лечения эндогенной интоксикации. Накапливающиеся в крови токсические полипептиды, источником которых является перитонеальный эндотоксикоз приводят к полиорганной недостаточности летальность при которой составляет 60-80% (Гостшцев В.К.и соавт. 1992г., Ярема И.В. и соавторы 2000г., Брискин Б.С. и соавт.2001г.).
Одна из важнейших причин неблагоприятного исхода перитонита - это прогрессирующий эндотоксикоз, источником которого является не только микробная инвазия, но и продукты нарушенного тканевого обмена (Ермолов А-С.и соавт., 1995, Луцевич Э.В. и соавт.,1997, Шуркалин Б.К. и соавт.,1998).
Вновь возникающие проблемы интоксикации на определенном этапе приобретают характер самостоятельных и становятся необходимыми специальные детоксикационные мероприятия (Брискин Б.С,1996г., Луцевич Э.В. и соавторы, 1996, Федоров В.Д.,1997г.).
Несмотря на радикальное устранение причины заболевания; санацию и дренирование брюшной полости, рациональную антибактериальную и иммунокоррегирующую терапию, у каждого второго больного в различные сроки послеоперационного периода развивается синдром эндогенной интоксикации.
Хирургическая операция несомненно является главным этапом в лечении перитонита. Однако развивающийся при распространенном перитоните и перитонеальном эндотоксикозе парез кишечника с тяжелым дисбактериозом, нарушением энтерогематического барьера, угнетением ретикулоэндотелиальнои системы печени может стать причиной развития тяжелых осложнений, вплоть до инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности (Runcie С. et al, 1990, Гельфанд Б.Р. 1992г).
Из выше сказанного, становиться очевидным необходимость разработки новых эффективных лечебных и профилактических методов лечения эндотоксикоза.
К настоящему времени предложено большое количество различных методов детоксикации (инфузионная терапия, форсированный диурез, гемосорбция, лимфосорбция и т.д.)- Но все перечисленные методы имеют ряд недостатков, такие как отрицательное влияние на кровь, инвазивность, высокая стоимость.
В комплексном лечении перитонеального эндотоксикоза в последние годы используется один из перспективных методов интестинальной детоксикационной терапии - различные виды энтеросорбции. К настоящему времени предложено более 20 лекарственных веществ, способных инактивировать токсичные продукты в просвете кишечника (Нечаев Э.А. и соавторы, 1993г.). Вследствие этого актуален вопрос о выборе оптимального препарата для энтеросорбции при эндотоксикозе. До последнего времени оставались неизменными дозы и способы введения адсорбентов, методы оценки эффективности сорбции. По мнению многих авторов, в настоящее время отсутствуют надежные критерии оценки глубины энтеросорбции, универсальные для патологических состояний, требующих проведения интенсивной терапии. Все это определяет необходимость проведения исследования по изучению эффективности энтеросорбции в лечении перитонеального эндотоксикоза. Цель исследования:
Повышение эффективности и улучшение результатов лечения больных с перитонеальным эндотоксиком с использованием в комплексном лечении энтеросорбции пектиновым препаратом. Задачи исследования:
В соответствие с целью работы были поставлены следующие задачи: В эксперименте:
1.Применить в эксперименте методику энтеросорбции «Нутрисорбосаном» и сравнить его эффективность с энтеросорбцией активированным углем при перитонеальном эндотоксикозе. 2.Изучить морфодинамику тонкой кишки в зависимости от методов энтеросорбции. В клинике:
1.Разработать методику эитеросорбции «Нутрисорбосаном» при
перитонеальном эндотоксикозе.
2.0пределить возможности чрезкишечной детоксикации организма
«Нутрисорбосаном» при перитонеальном эндотоксикозе.
3.Определить возможности стимуляции кишечника
«Нутрисорбосаном» при парезе вызванном перитонитом.
4.Выявить влияние эитеросорбции «Нутрисорбосаном» на
токсичность плазмы при перитоните.
5.Выявить влияние «Нутрисорбосана» на иммунитет при
перитонеальном эндотоксикозе.
б.Сравнить эффективность «Нутрисорбосана» как энтеросорбента с
углеродным сорбентом УАО-А.
Научная новизна исследования
-Впервые на основании комплексных экспериментальных,
клинических и лабораторных и иммунологических исследований
дано обоснование применения отечественного пектинового препарата
в лечении перитонеального эндотоксикоза.
-На основании результатов эспериментальных исследований внедрен
в клинику метод эитеросорбции пектиновым препаратом природного
происхождения «Нутрисорбосан» у больных перитонеальным
эндотоксикозом.
-Проведено сравнение эффективности действия различных сорбентов
в комплексном лечении перитонеального эндотоксикоза и показаны
преимущества препарата «Нутрисорбосан».
-Определена суточная оптимальная доза пектиновых препаратов для
эффективной эитеросорбции при лечении перитонеального
эндотоксикоза.
Практическая значимость работы
-Доказано, что энтеросорбция с использованием пектинового
препарата способствует улучшению клинических показателей и
снижает послеоперационную летальность при перитоните.
-Разработан и внедрен в клиническую практику новый
энтерокорпоральный метод эитеросорбции растительным
пектиновым препаратом «Нутрисорбосан» для лечении
перитонеального эндотоксикоза, что позволяет достичь раннего
восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника,
сократить срок назоинтестинальной интубации, сократить сроки
лечения в отделениях реанимации и хирургии и число послеоперационных осложнений, а также стоимость лечения. Внедрение в практику
Разработанный метод ЭС пектиновым препаратом «Нутрисорбосан» внедрен в практическую деятельность хирургических отделений ГКБ№50. Основные положения, выносимые на защиту
-
ЭС пектиновым препаратом «Нутрисорбосан» улучшает функцию желудочно-кишечного тракта, способствует раннему разрешению пареза кишечника, может влиять на флору, патогенность кишечного содержимого, что в свою очередь способствует снижению эндогенной интоксикации.
-
Применение ЭС пектиновым препаратам «Нутрисорбосан» в комплексом лечении хирургических больных с перитонеальным эндотоксикозом значительно улучшает результаты лечения.
-
Разработанный метод детоксикации имеет ряд преимуществ перед другими инвазивными методами детоксикации и доступен для использования в лечебных учереждениях.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на IV Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины.» (Сочи 2001г.); Всероссийской научной конференции по патологической анатомии. Посвященной памяти профессоров Есиповой И.К. и Таланкиной В. Н. « Актуальные вопросы патологии человека.» (Москва 2001г.); V Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины.»(Сочи 2002г.).
Диссертационная работа обсуждена на совместной конференции кафедр хирургических болезней с курсом клинической ангиологии, хирургических болезней №3 лечебного факультета, клинической фармакологии и внутренних болезней, неврологии, урологии, ЛОР болезней, патологической анатомии, кафедры скорой помощи МГМСУ и отдела экспериментальной хирургии МЛК РГМУ им. Н.И. Пирогова, врачей ГКБ №50 г. Москвы (16. Мая.2002г.). Работа выполнена на клинической базе кафедры хирургических болезней с курсом клинической ангиологии, в хирургических отделениях и отделении реанимации ГКБ №50 (гл. врач В.А. Морозов). Экспериментальная часть работы выполнена в отделе
экспериментальной хирургии МЛК РГМУ им. Н.И. Пирогова (зав. отделом профессор А.В. Эттингер). Морфологические исследования проведены на кафедре патологической анатомии МГМСУ под руководством профессора Л.Б. Тарасовой.
Иммунологический раздел работы выполнен в лаборатории иммунологии научно-исследовательского медикостоматологического института под руководством док. мед.наук З.И. Савченко. Микробиологические исследования проводились в Центре Госсан Эпид Надзора (ЦГСЭН САО г.Москвы). Публикации
По материалам диссертации опубликовано 17 работ. Объем работы и се структура
Диссертация изложена на 146 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 288 работ отечественных и 100 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 19 рисунками.