Этапное хирургическое лечение больных с экстренной абдоминальной патологией, осложненной распространенным перитонитом Поленок Петр Васильевич

Содержание к диссертации

Введение

РАЗДЕЛ 1. Обзор литературы 10

1.1 Современное представление о принципах диагностики и лечения распространенного перитонита

1.2 Патогенетические аспекты развития абдоминального сепсиса

1.3 Современная концепция применения тактики «Damage control»

1.4 Современная концепция применения тактики «Source control»

1.5 Характеристика способов временного закрытия брюшной полости в абдоминальной хирургии

1.6 Основы этиопатогенетического формирования интраабдоминальной гипертензии и компартмент-синдрома

1.7 Системы оценки тяжести состояния больного и прогноза заболевания

РАЗДЕЛ 2. Материалы и методы исследования 34

2.1 Общая методология работы и основные направления исследований

2.2 Методы исследования 35

2.3 Статистические методы 45

РАЗДЕЛ 3. Результаты собственных исследований 47

3.1 Клиническая характеристика обследованных пациентов 47

3.2 Характеристика подгруппы больных, оперированных в режиме релапаротомии по требованию

3.3 Характеристика подгруппы больных, оперированных в режиме программированной релапаротомии

3.4 Характеристика основной группы больных, у которых проводилось этапное хирургическое лечение

3.5 Результаты микробиологического исследования 59

3.6 Результаты лабораторной диагностики обследованных пациентов

3.7 Статистический анализ полученных данных 64

РАЗДЕЛ 4. Обсуждение полученных результатов 71

Заключение 118

Выводы 126

Практические рекомендации 127

Список сокращений 128

Список литературы

• Патогенетические аспекты развития абдоминального сепсиса
• Статистические методы
• Характеристика основной группы больных, у которых проводилось этапное хирургическое лечение
• Результаты лабораторной диагностики обследованных пациентов

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Проблема релапаротомии (РЛ) у больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями после оперативного лечения экстренной абдоминальной патологии остается в центре внимания хирургов. Частота РЛ в XXI веке имеет отчетливую тенденцию к росту, несмотря на активный мониторинг послеоперационного периода при помощи ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии, применение современных антибиотиков широкого спектра действия и развитие малоинвазивных способов хирургического лечения (В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 2011; В. В. Рыбачков и соавт., 2012).

Распространнный гнойный перитонит (РГП) в настоящее время
остатся одной из самых актуальных проблем неотложной хирургии и
ведущей причиной РЛ в послеоперационном периоде. Это связано с
большим количеством больных с РГП, высокой частотой

послеоперационных осложнений и летальностью, достигающей 70% и более при развитии полиорганной недостаточности (ПОН) и септического шока (СШ) (П. В. Подачин, С. В. Чубченко, 2007; А. А. Останин и соавт., 2012; M. A. Malangoni, 2014).

Касаясь хирургических аспектов проблемы, следует отметить, что далеко не всегда у этой категории пациентов удатся купировать воспалительный процесс в брюшной полости в результате одной операции, даже при устранении источника инфекции, полноценной санации и адекватном дренировании. Очагом инфекции, источником эндогенной интоксикации, а также фактором, способствующим прогрессированию синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), становится инфицированная брюшина (И. А. Ерюхин, 2008; С. В. Доброквашин и соавт., 2010).

До середины 80–х годов РЛ выполняли только по абсолютным показаниям, но результаты таких вмешательств не могли считаться удовлетворительными. В конце 80–х годов появилась тенденция рассматривать РЛ как запланированный этап хирургического лечения, но в связи с запоздалым ее выполнением, это приводило к увеличению летальности. Сверхактивная тактика привела к превышению показаний к выполнению программированной РЛ, соответственно, увеличению количества осложнений, летальности, длительности пребывания пациента

на хирургической койке и стоимости лечения (С. С. Маскин с соавт., 2013; J. Horward, 2014).

Анализ повторных вмешательств на органах брюшной полости в раннем послеоперационном периоде показал неудовлетворительные результаты. Летальный исход при этом обусловлен не самой РЛ, а ее запоздалым выполнением, при уже свершившийся катастрофе в брюшной полости, когда показания к операции становятся бесспорны, а ее эффективность уже сомнительна (А. Ф. Бузунов, 2011; И. В. Литвиненко и соавт., 2012; Р. З. Макушин и соавт., 2014).

Также предметом активных споров является вопрос об

оптимальном способе временного закрытия лапаротомной раны. Так как ключевым моментом данной работы является проведение двух и более оперативных вмешательств, следовательно, проблема разработки и изучения современных устройств для временного закрытия передней брюшной стенки является актуальной (Moshe Schein, John C. Marshall, 2011).

Очевидно, что назрела необходимость в оптимизации

диагностической и лечебной тактики, разработке и внедрении научно обоснованного действия хирургов, включая этапное хирургическое пособие с целью профилактики и лечения наиболее распространенных внутрибрюшных осложнений (В. В. Багдасаров, 2012; Н. А. Мендель с соавт., 2013).

Неудовлетворенность результатами лечения определила поиск новых путей решения проблемы распространенного перитонита и, в частности, к пересмотру некоторых аспектов хирургической тактики.

Степень разработанности темы исследования. Анализ

литературных данных свидетельствует о критическом переосмыслении
проблемы своевременной РЛ как одного из наиболее эффективного
способа лечения распространенного перитонита, осложненного развитием
абдоминального сепсиса. Определенные перспективы профилактики и
лечения тяжелых форм перитонита связывают с обновленной
формулировкой ключевых принципов лечения, обозначаемых как source
control («контроль источника») и damage control («контроль

повреждения»).

Тенденция современной хирургии состоит в профилактике развития ПОН и абдоминального компартмент–синдрома, поиске эффективного лечения третичного перитонита, когда присутствует абдоминальная

инфекция, несмотря на адекватную хирургическую санацию и антибактериальтную терапию широкого спектра действия.

Предложено множество систем оценки состояния пациента, которые зачастую конкурируют друг с другом. Сфера применения шкал все более расширяется и охватывает проблемы диагноза, прогноза и лечения перитонита.

Внедрение РЛ как компонента лечения осложненных форм перитонита обусловили разработку оптимальных способов временного закрытия брюшной полости. Определенные перспективы связываются с системами отрицательного давления.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с экстренной абдоминальной патологией, осложненной распространенным перитонитом, путем применения метода этапных операций.

Задачи исследования:

1. Разработать шкалу оценки исходной степени тяжести состояния и прогноза заболевания у больных с распространенным перитонитом.

2. Разработать показания для этапного хирургического лечения больных с экстренной абдоминальной патологией, осложненной распространенным перитонитом.

3. Определить режим этапного хирургического лечения: установить срок его выполнения, варианты лечения основного заболевания и показания к завершению методики.

4. Разработать способы временного закрытия лапаротомной раны.

5. Оценить эффективность этапного лечения в сравнении с традиционными методами хирургического лечения.

Научная новизна исследования

6. Разработана шкала оценки исходной степени тяжести пациента, на основании которой определяется оптимальный объем оперативного вмешательства и дальнейшая тактика ведения, что позволяет повысить эффективность проводимого хирургического лечения.

7. Разработана шкала показаний к выбору тактики ведения больного с распространенным перитонитом в режиме этапного хирургического лечения.

8. Обоснована целесообразность сокращения объема и продолжительности первичной операции при распространенном перитоните ввиду тяжести исходного состояния и наличия сопутствующей патологии.

4. Разработан способ временного закрытия брюшной полости между операциями.

Теоретическая и практическая значимость работы

9. Разработана шкала оценки исходной степени тяжести состояния пациента с распространенным перитонитом (патент Украины № 67956 от 12.03.2012, Бюл. №5), которая позволяет выбирать соответствующую тактику лечения и объем оперативного вмешательства.

10. Разработанная шкала показаний для ведения пациентов в режиме этапного хирургического лечения позволила обосновать лечебную тактику при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и выработать критерии выполнения повторных оперативных вмешательств («Шкала показаний для ведения пациента в режиме этапного хирургического лечения», патент Украины № 67956 от 12.03.2012, Бюл. №5).

11. Учитывая разработанные шкалы оценки исходного состояния и показаний для ведения пациента в режиме этапного хирургического лечения, обосновано выполнение у больных с распространенным перитонитом в стадии тяжелого абдоминального сепсиса с явлениями ПОН минимального объема первой операции с сокращением продолжительности оперативного вмешательства.

12. Внедрен в практику новый («Способ этапного лечения и контроля за течением воспалительного процесса в брюшной полости», патент Украины №67958 от 12.03.2012, Бюл. №5) и модернизированы существующие способы временного закрытия лапаротомной раны, что позволило контролировать внутрибрюшное давление, осуществлять быстрый и атравматичный доступ, оценивать степень купирования воспалительного процесса в брюшной полости.

13. Предложенные способы временного закрытия брюшной полости и стратификационные шкалы внедрены в практику работы хирургического отделения ГБУЗ РК «РКБ им. Н. А. Семашко» и ГБУЗ РК «СГКБ №7», г. Симферополь. Результаты исследования использованы в учебном процессе на кафедре хирургии №1 и кафедре общей хирургии Медицинской академии им. С. И. Георгиевского.

14. Достигнуто повышение эффективности метода этапного хирургического лечения экстренной абдоминальной патологии путем снижения частоты осложнений и летальности, позволяющая сделать вывод о целесообразности предложенной тактики ведения больного.

Методология и методы исследования. Диссертационная работа
представляет собой клиническое исследование, обосновывающее тактику
этапного хирургического лечения распространенного перитонита. Объект
исследования: пациенты старше 18 лет, находившиеся на стационарном
лечении в ГБУЗ РК «РКБ им. Н. А. Семашко» и ГБУЗ РК «СГКБ №7» г.
Симферополя, с диагнозом распространенный перитонит. Предмет
исследования: клинико-анамнестические, лабораторные и

инструментальные проявления перитонита, шкалы оценки исходной степени тяжести и прогноза заболевания, особенности хирургической тактики, способы временного закрытия брюшной полости. Гипотеза исследования: у пациентов с распространенным перитонитом и полиорганной недостаточностью рекомендуется проводить этапное хирургическое лечение с уменьшением объема и времени первого оперативного вмешательства и применением специальных устройств временного закрытия брюшной полости. В работе использованы клинические, биохимические, биологические и статистические методы исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

15. При невозможности применения общепризнанных шкал оценки состояния больного с перитонитом рекомендуется к использованию специальная шкала оценки исходной степени тяжести состояния пациента.

16. Целесообразно использовать разработанную шкалу показаний для выбора тактики ведения пациента в режиме этапного хирургического лечения.

17. Исходная степень тяжести больного с распространенным перитонитом и признаками полиорганной недостаточности определяет ведение данной категории больных в режиме этапного хирургического лечения с ограничением объема и продолжительности первого хирургического вмешательства.

18. Разработанные показания к этапному хирургическому лечению требуют применения специальных устройств временного закрытия брюшной полости.

Степень достоверности и апробация результатов диссертации.
Достоверность результатов исследования определяется достаточным
объемом и корректным формированием изучаемых выборок,

применением принципов, технологий и методов доказательной медицины, высокой информативностью современных методов обследования,

адекватностью математических методов обработки данных поставленным задачам. Сформулированные выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов исследования.

Основные положения работы были доложены на научно– практических конференциях: «82 annual scientific and practical conference of medical students and young scientist» 2010, (г. Симферополь); «Юбилейные Пироговские Чтения» 14–15 декабря 2010, (г. Севастополь); «Сучасні аспекти хирургічного лікування гриж живота» 29–30 сентября

2011, (г. Судак); «Актуальные вопросы неотложной хирургии» 5–6 апреля

2012, (г. Харьков); «ХVI. Annual Meeting of the European Society of
Surgery» 22–24 ноября, 2012 (г. Стамбул, Турция); «Осложнения в
хирургии заболеваний и травм живота» 22–23 мая 2014, (Краснодар–
Анапа); XII Съезд хирургов России "Актуальные вопросы хирургии" 7–9
октября 2015, (г.Ростов–на–Дону).

Опубликовано 17 научных работ, 6 из которых в журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук РФ, 2 работы опубликованы в зарубежных международных журналах. Получено 2 патента Украины на полезную модель.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ГБУЗ РК «РКБ им. Н. А. Семашко» и ГБУЗ РК «СГКБ №7» г. Симферополя, а также могут быть рекомендованы для применения в работе специализированных медицинских центров. Основные положения диссертационной работы широко используются в учебном процессе на кафедрах хирургии №1 и общей хирургии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского (ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»).

Объем и структура и диссертации. Диссертация изложена на 144
страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора
литературы, описания материалов и методов обследования, 2 разделов
собственных исследований, заключения, выводов, практических

рекомендаций, списка использованной литературы. Библиография включает 91 отечественных и 62 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 58 рисунками.

Патогенетические аспекты развития абдоминального сепсиса

Несмотря на достижения современной медицины, РГП до настоящего времени остаётся актуальной проблемой. Это обусловлено поздней госпитализацией больных с развитием осложнений и неудовлетворительными ближайшими и отдалёнными результатами хирургического лечения. По данным ведущих отечественных и зарубежных клиник, летальность при данной патологии за последние десятилетия не имеет тенденции к снижению и колеблется от 20-30 до 50-70% и выше, достигая наиболее высоких цифр при послеоперационном перитоните, на фоне развития ПОН и инфекционно-токсическом шоке [3,4,6,7,9,13,16,17,21,23,45,84,101].

Воспалительная реакция, возникающая при перитоните, на фоне операционной травмы быстро приводит к истощению защитно-компенсаторных резервов организма и вовлекает в патологический процесс все органы и системы, обуславливая недостаточность однократного оперативного пособия для выздоровления больного [13, 34].

Обращает на себя внимание тот факт, что, летальность от перитонита в целом за последние 20 лет практически не изменилась и составляет приблизительно 30%. Ряд авторов связывают это с расширением показаний к оперативному лечению многих заболеваний органов живота, возросшими возможностями хирургической помощи и анестезиологического пособия с увеличением числа больных пожилого и старческого возраста, а также пациентов с большим количеством факторов риска [4,5,8,13,98].

В диагностике перитонита используют УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологические исследования брюшной полости и грудной клетки, КТ или МРТ; в качестве последнего этапа диагностики выполняют диагностическую лапароскопию. При необходимости эти исследования выполняют в динамике, повторно; они взаимно дополняют друг друга и позволяют выявить прямые или косвенные признаки перитонита или причины, их вызывающие, что облегчает своевременную диагностику и выбор метода лечения [13,98].

Универсальными признаками, подтверждающими необходимость лапаротомии, служат: наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости; состояние желудочно-кишечного тракта, соответствующее кишечной непроходимости; нарушение магистрального кровотока висцеральных органов; признаки гематом или гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчатки [114,122].

Современная хирургическая концепция включает следующие основные задачи оперативного лечения РГП: устранение источника, интраоперационная санация и дренирование брюшной полости, декомпрессия кишечника, находящегося в состоянии пареза, создание благоприятных условий для пролонгированной санации брюшной полости и воздействия на основные пути резорбции токсинов в послеоперационном периоде. Неудовлетворенность результатами лечения побуждает к поиску новых путей решения проблемы распространенного перитонита и, в частности, к пересмотру некоторых аспектов хирургической тактики [9,25,31,32,49].

Существуют различные тактические подходы, в зависимости от которых выделяют шесть способов лечения распространённого перитонита [71,72,73,74,75,76,77,78,79,80]. Закрытый способ: лапаротомия, устранение источника, санация брюшной полости без дренирования, ушивание лапаротомной раны наглухо. Закрытый способ в XX веке практически не применялся. Однако в настоящее время появились единичные сообщения о возможности использования данного метода при низкой степени контаминации брюшной полости, времени развития заболевания, не превышающем 6-8 часов, и случаях констатации распространённого химического перитонита. После выполнения традиционного хирургического вмешательства брюшная полость ушивается наглухо без введения дренажей [9,72,73]. Полузакрытый способ: лапаротомия, устранение источника, санация и дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны наглухо (традиционная технология). К недостаткам относится ограниченная способность дренажей эвакуировать патологический экссудат и выявлять ранние послеоперационные осложнения [72,73,74]. Лапароскопический способ: устранение источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости при помощи видеоэндоскопических технологий. Является малоинвазивным способом хирургического лечения. Показан при ранних стадиях заболевания и незначительной контаминации брюшной полости [72,72].

Комбинированный способ: сочетание традиционного способа с программированными видеоэндоскопическими санациями брюшной полости. Это эффективный способ лечения перитонита, но требует специального оборудования и высококвалифицированного персонала [75,77].

Открытый способ: лапаротомия без временного закрытия брюшной стенки, программированные хирургические санации брюшной полости. Позволяет диагностировать послеоперационные осложнения и степень купирования воспалительного процесса на начальных этапах. К негативным моментам относится боковая ретракция мышечно-фасциального лоскута, реинфицирование раны, белковые и электролитные потери [35,36].

Статистические методы

Диссертационная работа выполнялась на кафедре госпитальной хирургии №1 Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» (заведующий кафедрой – д.мед.н., профессор А.В. Костырной), на клинических базах ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко» г. Симферополь; ГБУЗ РК «СГКБ №7».

Научная работа выполнена в соответствии с требованиями к осуществлению научных исследований. План и проведение исследования соответствовали принципам Надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice, GCP) и Хельсинской декларации. Пациентами было подписано согласие участия в исследовании, они были информированы о характере исследования, его цели и возможных исходах.

Исследование носило проспективно-ретроспективного характер. Группы были репрезентативны по полу, возрасту и состоянию изучаемых параметров.

В настоящую работу включены результаты обследования и лечения 203 больных с диагнозом распространенный перитонит различного генеза за период 2008-2016 гг.

Диагноз основного и сопутствующих заболеваний устанавливался на основании анамнестических данных, клинико-лабораторного и инструментального обследования пациентов в соответствии с Российскими национальные рекомендации, 2011 г. [15].

В зависимости от тактики лечения больные с РГП были разделены на две основные группы: -I группа состояла из 163 пациентов с диагнозом распространенный перитонит, оперированных общепринятыми способами. -II группа - основная (40 пациентов), лечение в которой проводилось методом этапного хирургического лечения.

Пациенты I группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости от вида хирургического лечения: Группа IА - 80 пациентов оперированы однократно (срединная лапаротомия, устранение источника перитонита, санация, дренирование брюшной полости, интубация кишечника по показаниям и ушивание лапаротомной раны наглухо);

Стратегия этапного хирургического лечения больных II группы включала в себя выполнение отсроченных кишечных соустий, ликвидацию источника перитонита, временную остановку кровотечения при нестабильной гемодинамике, использование собственных конструкций для закрытия брюшной полости («Способ этапного лечения и контроля за течением воспалительного процесса в брюшной полости», патент Украины № 67958 от 12.03.2012, Бюл. №5).

Критериями, на основании которых проводилось сравнение результатов лечения больных РГП различными хирургическими способами, являлись: - частота развития послеоперационных внутрибрюшных осложнений; - частота развития послеоперационных внебрюшных осложнений; -количество лапаротомий; -средний койко-день; -показатели летальности.

В работе использовались стандартные методы исследования: -клинические (анамнез заболевания, физикальные методы обследования), -лабораторные (ОАК и ОАМ с вычислением расчетных показателей, биохимическое исследование крови: сахар, общий белок, мочевина, азот мочевины, креатинин, билирубин, амилаза, ионограмма), -инструментальные способы диагностики: рентгенологические (обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки, рентгеноконтрастная диагностика), ультрасонографические исследования органов брюшной полости, видеолапароскопия, ангиография брюшного отдела аорты и компьютерная томография органов брюшной полости по показаниям.

В качестве дополнительных лабораторных показателей диагностики абдоминального сепсиса и перитонита был использован высокочувствительный и неспецифический критерий активного воспаления и повреждения тканей С-реактивный белок (СРБ). Этот показатель является маркером в дифференциальной диагностике ССВО септического и абактериального происхождения.

Для определения СРБ использовали набор реагентов для определения СРБ в реакции агглютинации латекса. По результатам титрования образца определяли величину, обратную титру СРБ (величину, обратную максимальному разведению, в котором получена положительная реакция агглютинации латекса интенсивностью 2+). Концентрацию СРБ рассчитывали по формуле: СРБ (мг/л) = 6 мг/л х (величина, обратная титру образца), где 6 мг/л – минимальная концентрация СРБ, определяемая в реакции агглютинации латекса.

С целью оценки эффективности проводимого лечения и коррекции схемы антибактериальной терапии всем пациентам было выполнено микробиологическое исследование перитонеального экссудата и раневого отделяемого в динамике. Забор материала проводили интраоперационно до начала санационных мероприятий. Биологический материал из брюшной полости и операционной раны брали с помощью стерильных ватных тампонов с соблюдением правил асептики.

Во время предоперационной подготовки проводили целенаправленную коррекцию тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений. Одновременно с общими гигиеническими мероприятиями проводили опорожнение желудка с помощью зонда и катетеризацию мочевого пузыря для контроля почасового диуреза. Инфузия изотонических растворов проводилась из расчета 30-50 мл на 1 кг массы тела. На завершающем этапе подготовки вводились растворы глюкозы, белковые и коллоидные препараты. Темп инфузии и общий объем корректировались в зависимости от функционального состояния сердечнососудистой системы. Далее проводилась медикаментозная коррекция расстройств, обусловленных эндогенной интоксикацией и сопутствующими заболеваниями. Особое внимание уделялось дооперационной антибактериальной терапии с созданием терапевтической концентрации антибиотиков в тканях, не вовлеченных в инфекционный процесс. Превентивная антибактериальная терапия назначалась соответственно микробному паспорту отделения. Целью предоперационной подготовки являлось относительная стабилизация артериального давления, ЦВД и увеличения диуреза.

Характеристика основной группы больных, у которых проводилось этапное хирургическое лечение

У всех больных основной II группы и у больных IБ подгруппы (оперированы повторно) количество баллов, подсчитанных интраоперационно превышало 9. Количество баллов у больных IА подгруппы в 12 случаях (15%) превысило 9. У больных IВ подгруппы при ретроспективном анализе в 7 случаях (16,7%) количество баллов было меньше 8, тем самым имело место превышение показаний к РЛ, что и было установлено в 5 случаях (12,5%).

Приведенные данные касательно показаний к использованию тактики этапного хирургического лечения согласовывались с оценкой изменений в брюшной полости по В.С. Савельеву. Основу интегральной оценки степени и характера поражения органов брюшной полости – ИБП – составляют 7 групп факторов, такие как распространенность перитонита, характер экссудата, фибринозных наложений и адгезивного процесса, состояние кишечника и источника перитонита, а также при выполнении повторных операций, состояние лапаротомной раны. У всех пациентов IБ, IВ и II групп ИБП на первой операции превышал 23 балла (из 29 возможных), что можно использовать в качестве показания для проведения многоэтапных хирургических вмешательств, так как вероятность необходимости проведения РЛ по требованию превышает 37%, а летальности 35,5% [76, 77]. ИБП у больных IА подгруппы на первой операции находился в диапазоне от 14 до 22 баллов. При этих показателях прогнозируемая летальность не превышает 17,0%, а вероятность проведения РЛ по требованию 16,0%. Соответственно больным IА подгруппы было достаточно однократной хирургической санации источника перитонита.

Спектр микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в брюшной полости, варьирует в зависимости от причины перитонита, однако внутрибрюшные инфекции практически всегда являются полимикробными по своей природе, состоят из смеси факультативных граммотрицательных кишечных бактерий, граммположительных аэробных микроорганизмов и облигатных анаэробных ассоциаций.

С целью оценки эффективности проводимого лечения и коррекции схемы антибактериальной терапии всем пациентам было выполнено микробиологическое исследование перитонеального экссудата и раневого отделяемого в динамике. Забор материала проводили интраоперационно до начала санационных мероприятий. Биологический материал из брюшной полости и операционной раны брали с помощью стерильных ватных тампонов с соблюдением правил асептики.

При этом у больных, источником перитонита у которых являлись верхние отделы желудочно-кишечного тракта, спектр микробов был представлен 6-8 видами с подавляющим преобладанием стафило- и стрептококков. Если источником перитонита была тонкая кишка, то превалировали микроорганизмы фекальной группы (клебсиеллы, протей, фузобактерии, пептострептококки и бактероиды), т.е. микробы, нетипичные для тонкой кишки. Это позволяет сделать вывод о том, что при перитоните нарушаются естественные барьерные механизмы, что приводит к миграции толстокишечной флоры в проксимальном направлении. При изначальном толстокишечном источнике перитонита во всех случаях наблюдались микробные ассоциации с преобладанием анаэробной и неклостридиальной инфекции.

У больных IА подгруппы наблюдался более благоприятный микробиологический пейзаж при исследовании перитонеального экссудата. У больных IБ, IВ и II подгрупп наблюдались схожие между собой показатели (высокая обсемененность анаэробами группы Bacteroides fragilis) и отличные от IА подгруппы (p 0,05), что представлено на рисунке 3.1.

Исследование микробиологического спектра брюшной полости во время проведения РЛ показало полное доминирование высокорезистентных внутрибольничных штаммов к 3-4 оперативному вмешательству. При проведении более четырех РЛ, иммуносупрессии и развитии третичного перитонита выделяли множественнорезистентные энтерококки, коагулазообразующие стафилококки и C. albicans.

Результаты бактериологических исследований были сопоставимы с клиническими проявлениями перитонита. У больных IА подгруппы с источником перитонита в виде гастродуоденальных язв, тонкой кишки, деструктивного аппендицита и незначительными сроками с момента начала заболевания экссудат представлял собой мутную жидкость, объемом до 700-800 мл, с примесью единичных нитей фибрина, свободно лежащих на брюшине. У больных IБ, IВ и II подгрупп перитонеальный экссудат имел гнилостный запах, коричнево-зеленого цвета, гноеродного характера со значительным количеством фибринозных наложений, плотно фиксированных к брюшине.

Таким образом, до получения результатов микробиологического посева, на основании патологических изменений в брюшной полости, имеется возможность объективного прогнозирования течения воспалительного процесса и применения соответствующей тактики хирургического лечения.

Была определена чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам методом серийных микроразведений в лунках.

Всем пациентам проводилась антибактериальная терапия широкого спектра действия. На первом этапе антибактериальная терапия носила эмпирический характер, после получения результатов посева проводили таргетную терапию возбудителей.

У всех больных II подгруппы был произведен посев крови на стерильность. У 19 больных (47,5%) с клиническими и лабораторными признаками сепсиса результаты исследования на бактеремию были отрицательными. Это объясняется тем, что большие массивы девитализированных тканей заменяют бактерии в качестве пускового механизма генерализованной реакции организма. Клинически сложно дифференцировать патологические состояния, обусловленные системной инфекцией от изменений, вызванных продуктами распада тканей. Соответственно, своевременное распознавание абдоминального сепсиса на основании клинико-лабораторных критериев является целесообразным для прерывания каскада патологических процессов.

В работе были использованы традиционные специфичные методы лабораторной диагностики гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости по формуле Я. Я. Кальф-Калифа. (ЛИИ = (4миелоциты + 3метамиелоциты + 2палочкоядерные нейтрофилы + 1сегментоядерные нейтрофилы) (плазматические клетки + 1) / ((моноциты + лимфоциты) (эозинофилы + 1)).

В качестве дополнительных лабораторных показателей диагностики абдоминального сепсиса и перитонита был использован высокочувствительный и неспецифический критерий активного воспаления и повреждения тканей С-реактивный белок (СРБ). Этот показатель является маркером в дифференциальной диагностике ССВО септического и абактериального происхождения (таблица 3.10).

Результаты лабораторной диагностики обследованных пациентов

Хирургическая концепция контроля источника инфекции (source control) базируется на четырех элементах: хирургический доступ, удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел, дренирование гнойных полостей и декомпрессия брюшной полости. Восстановление анатомии и функции – конечная цель концепции контроля источника инфекции. Но эта цель может быть достигнута и на второй операции, так как удлинение первичной экстренной лапаротомии приводит к утяжелению состояния декомпенсированного больного. Подобная тактика этапного хирургического лечения перекликается с тактикой damage control при травме органов брюшной полости. Основываясь на иммунологических и гистологических данных, механизмы патогенеза системного ответа на воспаление едины для массивной абдоминальной травмы и абдоминальной хирургической патологии, обусловленной инфекционным процессом, так как в патофизиологическом механизме их участвуют одни и те же медиаторы воспаления, приводящие к иммунопараличу. Следовательно, классические принципы трехэтапного подхода к лечению пациентов с тяжелыми интраабдоминальными повреждениями вследствие травмы могут быть перенесены для пациентов с явлениями абдоминального сепсиса на фоне перитонита.

Этапное хирургическое лечение позволяет осуществлять многократные мануальные ревизии и санации, оценивать динамику течения воспалительно-инфекционного процесса в брюшной полости и создавать неблагоприятные условия для анаэробной флоры. Наряду с этим метод лишен «нефизиологичности» открытого ведения брюшной полости, позволяет проводить качественную санацию и динамический контроль состояния органов брюшной полости, проводить своевременную диагностику и коррекцию внутрибрюшных осложнений, возможность активного дренирования и декомпрессии брюшной полости. Тактика этапного хирургического лечения требует от хирурга бережного отношения к тканям, важно, чтобы все этапы хирургического вмешательства проводил или участвовал в проведении один и тот же оператор.

Немаловажную роль в снижении летальности больных II группы сыграла тактика отсроченных анастомозов. Анастомозирование кишечника в условиях выраженных воспалительных изменений имеется высокий риск несостоятельности, что в результате резко утяжеляет имеющуюся патологию вплоть до летального исхода. Зачастую хирурги предпочитают выведение стом на переднюю брюшную стенку. Но это не всегда возможно и физиологично, учитывая жидкостной и электролитный дисбаланс, кожные и раневые осложнения, психологические проблемы больного, повторные операции в отдаленной перспективе. Восстановление анатомической непрерывности желудочно кишечного тракта предпочтительнее. Но первичный анастомоз производится в условиях стабильной гемодинамики, жизнеспособности кишечника и невыраженном воспалении в брюшной полости. Кишечник не должен анастомозироваться в условиях гнойного/калового перитонита, выраженного отека стенки кишки, иммуносупрессии, мезентериальной ишемии и недостаточности питания. Используя стратегию отсроченных анастомозов с временным лигированием культей кишечника в качестве первого этапа хирургического лечения, результаты несостоятельности анастомозов и количество стом существенно уменьшились.

Безусловно, ликвидация источника перитонита – ключевой момент хирургического лечения. Но необходимо соизмерять объем вмешательства с функциональными возможностями больного. При отсутствии возможности удаления источника перитонита пораженный орган отграничивали тампонами, стимулируя местный спаечный процесс, либо выводили забрюшинно. У пациента, находящегося в состоянии абдоминального сепсиса с явлениями органной недостаточности, запускается механизм взаимного отягощения имеющихся повреждений и зачастую сопровождается своеобразным шоковым состоянием, приводящим к раннему летальному исходу. При выполнении длительного и самого по себе травматичного оперативного и анестезиологического пособия вероятность неблагоприятного исхода существенно увеличивается. Соответственно, выполнение редуцированного объема первичного хирургического вмешательства, направленного только на устранение явных источников инфицирования, ишемии, кровопотери и т.д., является логичным и целесообразным.

Первой задачей у декомпенсированного больного является стабилизация состояния, уменьшение интоксикации организма, поддержка кровоснабжения сердца, легких и центральной нервной системы с последующим завершением оперативного пособия в более благоприятных условиях, когда пациент сможет перенести показанную ему операцию. В этом и заключается поэтапный и последовательный принцип лечения абдоминального сепсиса.

Одним из ключевых моментов стратегии этапного хирургического лечения является проведение не одного оперативного вмешательства, а двух и более. Следовательно, проблема закрытия лапаротомной раны выходит на первый план. Существующие способы ("Bagota bag", "silo", "sandwich", фиксация рассасывающейся сетки с последующей кожной пластикой, открытая лапаростома, одиночные швы через все слои и т.д.) не отвечают в полной мере запросам современной хирургии, что и побудило к созданию специальной лапаростомической конструкции (патент Украины № 67958 от 12.03.2012, Бюл.№5 («Способ этапного лечения и контроля за течением воспалительного процесса в брюшной полости»), которая отображена на рис. 4.39 и 4.40.