Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства (обзор литературы).
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методики обследования больных
Глава 3. Клиническая, лабораторная и ультразвуковая диагностика острого аппендицита .
Глава 4. Сравнительная оценка клинической, лабораторной и ультразвуковой диагностики острого холецистита и холедохолитиаза .
Глава 5. Особенности клинической, лабораторной и ультразвуковой диагностики отечной и деструктивной форм острого панкреатита .
Глава 6. Оценка клинической, лабораторной и ультразвуковой диагностики различных форм острой кишечной непроходимости и мезенте-риального тромбоза .
Глава 7. Клиническая, лабораторная и ультразвуковая диагностика дивертикулита толстой кишки .
Глава 8. Диагностика гинекологических причин острого живота . 229
Глава 9. Возможности клинической, лабораторной и ультразвуковой диагностики почечной колики, имитирующей другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости .
Глава 10. Дифференциальная ультразвуковая диагностика воспалительного выпота, гемоперитонеума и асцита.
Заключение 281
Выводы 299
Практические рекомендации 302
Литература
- Общая характеристика клинического материала и методики обследования больных
- Сравнительная оценка клинической, лабораторной и ультразвуковой диагностики острого холецистита и холедохолитиаза
- Оценка клинической, лабораторной и ультразвуковой диагностики различных форм острой кишечной непроходимости и мезенте-риального тромбоза
- Диагностика гинекологических причин острого живота
Общая характеристика клинического материала и методики обследования больных
Остры» аппендицит как одна из самых частых причин острого живота встречается приблизительно у 30 % больных [Крестин Г.П., Пфамматтер Т., 2000]. Острый аппендицит наряду с классической картиной заболевания характеризуется широким полиморфизмом клинических проявлений, требует проведения дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза [Weckstein L.N., 1987], зачастую протекающими под маской острого аппендицита [Русанов А.А., 1979; Крылов А.А. и соавт., 1988]. В основе большинства классификаций острого аппендицита лежат морфологические изменения червеобразного отростка, при этом наибольшее распространение получила классификация Савельева B.C., подразделяющая острый аппендицит на катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный [Савельев B.C. и соавт., 2004].
Клинические проявления острого аппендицита определяются давностью заболевания и складываются из общих и местных симптомов. Согласно данным Кригер А.Г. и соавт. (2002), на протяжении первых 2-3 часов от начала заболевания трудно определить истинную причину болей в животе из-за отсутствия специфических симптомов, однако через 4-6 часов, как правило, развивается весь симптомокомплекс, позволяющий диагностировать острый аппендицит. Общие симптомы определяются формированием инфекционного очага в брюшной полости вследствие инвазии в стенку червеобразного отростка высоковирулентной микрофлоры, что приводит к рефлекторным вис-церо-висцеральным реакциям на внутрибрюшное воспаление в виде тошноты и немногократной рефлекторной рвоты, сухости во рту, умеренному вздутию живота; может быть субфебрильная температура до 37-38С, умеренная тахикардия до 90-96 ударов в минуту, слабость, лейкоцитоз до 9-11 109/л [57]. Местные симптомы обусловлены как наличием воспаления червеобразного отростка, так и прилежащей париетальной брюшины, при этом основным местным симптомом который можно выявить клинически, является боль [5, 57, 240].
Острый аппендицит в большинстве случаев начинается внезапно с появления неинтенсивных, тупых, ноющих болей в брюшной полости. Первоначально боли могут локализоваться в эпигастральной (симптом Кохера) или околопупочной области, а также по всему животу [John Н. et al., 1991; Берн Д.Л. и соавт., 1992]. Позже, через 2-3 часа и более от начала заболевания боли смещаются в правую подвздошную область, сохраняется постоянный тупой, ноющий характер болей, боли никуда не иррадиируют, могут сопровождаться тошнотой, однократной, реже многократной рвотой, температура тела повышается до субфебрильных цифр, реже остается нормальной [John Н. et ah, 1993; Крестин Г.П., Пфамматтер Т., 2000]. Согласно данным Крылова А.А. и соавт. (1988), однократная рвота и тошнота являются вторым по частоте симптомом при остром аппендиците, при этом рвота бывает у 20-40 % больных в первые часы заболевания. Общее состояние пациентов обычно изменяется мало. Частота пульса повышается до 90-100 ударов в 1 минуту, язык сухой, обложен белым налетом. В клиническом анализе крови диагностируется умеренный лейкоцитоз [Fergusson J.A. et al., 2002; Kessler N. et al., 2004], в поздних стадиях заболевания может наблюдаться ускорение СОЭ [John Н. et al., 1993]. Изменение биохимических показателей крови нехарактерно для острого аппендицита. Возможна задержка стула и отхождения газов, но обычно нарушений со стороны стула не наблюдается.
В типичном случае боль при остром аппендиците сосредотачивается в точке Мак-Бернея. В начальный период заболевания может наблюдаться усиление болей в правой подвздошной области при покашливании [Кригер А.Г. и соавт., 2002].
Различные варианты расположения червеобразного отростка оказывают влияние на локализацию болей у пациентов с острым аппендицитом. Так, при подпеченочном расположении аппендикса боли и напряжение мышц опреде ляются в правом подреберье, при ретроцекальном расположении отростка может наблюдаться напряжение поясничных мышц при отсутствии напряжения мышц передней брюшной стенки. Тазовое расположение отростка у женщин может симулировать острые воспалительные заболевания придатков матки [Крылов А.А. и соавт., 1988]. Пальцевое ректальное исследование позволяет выявить локальную болезненность или нависание передней стенки прямой кишки, что может наблюдаться как при тазовом расположении отростка, так и при распространении воспалительного процесса на брюшину малого таза.
Более точной локализации болей способствует проведение легкой симметричной перкуссии брюшной стенки - симптом Раздольского. В диагностике острого аппендицита имеют значение симптомы Ситковского, Барто-мье-Михельсона, Ровзинга, Воскресенского.
Наличие положительного симптома Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области является достоверным признаком острого аппендицита и свидетельствует о местном перитоните с вовлечением в воспалительный процесс париетальной брюшины. Сомнительный симптом Щеткина-Блюмберга может быть при резком напряжении мышц передней брюшной стенки (доскообразный живот) в начальные сроки развития перитонита, в то время как в позднем периоде развития перитонита он может быть менее выражен за счет поражения нервных окончаний брюшины. У лиц пожилого и старческого возраста признаки острого аппендицита менее выражены из-за снижения реактивности организма, что затрудняет распознавание заболевания [58].
Сравнительная оценка клинической, лабораторной и ультразвуковой диагностики острого холецистита и холедохолитиаза
Выделяют три клинические формы апоплексии яичника: анемическая, болевая и смешанная [Стрижаков А.Н., 2001]. Болевая форма апоплексии яичника не имеет, по данным Стрижакова A.M. и соавт. (2001), специфичных критериев. В основном при УЗИ выявляли формирование желтого тела, в то время как при анемической форме апоплексии в брюшной полости появлялась «свободная» жидкость и сгустки крови в виде структур неправильной формы без четких контуров. Согласно Холдеманн-Хеслер Р., Пипперт X. (2000), при разрыве кисты яичника в прямокишечно-маточном углублении визуализируется свободная жидкость в сочетании со спавшейся кистой. При апоплексии яичника в дугласовом пространстве можно обнаружить жидкость с мелкодисперсной взвесью, что обусловлено наличием фолликулярной жидкости с примесью крови [Бреусенко В.Г., 2004]. Кисты с геморрагическим содержимым при УЗИ обычно визуализируются как образования смешанной структуры, при этом лизированные сгустки имеют гипоэхогенный вид, а области свежего кровоизлияния визуализируются как гиперэхогенные зоны с неровными контурами [Fleischer А.С., Entman S.S., 2004].
Воспалительные заболевания придатков матки в ряде случаев могут быть диагностированы у пациенток с болями в нижних отделах живота. При остром оофорите яичники увеличены в размерах, округлой формы, с четкими, ровными контурами, структура преимущественно гетерогенная, с гипер-васкуляризацией в режиме ЦДК и ЭД [Зыкин Б.И. и соавт., 1996; Озерская И.А. и соавт., 2003]. Контуры яичника у больных острым оофоритом могут быть нечеткими за счет периоофорита [Медведев М.В., Озерская И.А., 1996]. Согласно результатам исследования Озерской И.А. и соавт. (2003), эхоген-ность стромы яичников при оофорите была снижена в 76 % случаев, причем у 12 % больных - снижена вплоть до полного исчезновения визуализации фолликулов. Патогномоничным симптомом оофорита являются боли при пальпации ультразвуковым датчиком.
Тубоовариальные образования, как правило, визуализируются в виде одностороннего гетерогенного конгломерата неправильной формы, с неровными, четкими или нечеткими контурами, с перегородками, расположенного в области придатков матки, с отсутствием достоверного разграничения маточной трубы и яичника [31, 153, 165, 400]. Применение методики трехмерной эхографии у пациенток с тубоовариальными образованиями помогает в совокупной оценке воспалительного процесса [Гажонова В.Е., 2005]. Ультразвуковые проявления тубоовариалъного абсцесса характеризуются вариабельностью признаков [Spirtos NJ. et al, 1982] и, по мнению Varras М. et al. (2003), не являются специфичными. Тубоовариальный абсцесс может визуализироваться в виде гетерогенного образования с ровными или неровными контурами, с жидкостным содержимым и множественными тонкими перегородками внутри полостей [47, 51, 105, 153, 165, 261, 388, 395, 400, 410]. В 90 % случаев в перегородках и по периферии тубоовариальных абсцессов лоциру-ется кровоток [Varras М. et al., 2003]. У пациенток с пиоваром или пиосаль-пинксом наряду с утолщением стенки трубы до 5 мм и более может наблюдаться повышение эхогенности трубы [Taipale P. et al., 1995].
Для острых воспалительных процессов в малом тазу свойственно наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве [Зыкин Б.И. и соавт., 1996; Cacciatore В. et al., 1992; Boardman L.A. et al., 1997; Timorritsch I.E. et al., 1998; Varras M. et al., 2003; Kupesic S. et al., 2002]. Использование цветового допплеровского картирования при мониторинге на фоне лечения позволяет диагностировать нормализацию кровотока у больных с воспалительными заболеваниями придатков до появления клинических симптомов, свиде тельствующих о регрессировании заболевания [Kupesic S. et al., 1995; Alatas C.etal., 1996].
У пациенток с подозрением на наличие внематочной беременности рентгенологические методы исследования противопоказаны. Рентгенологические признаки острых воспалительных заболеваний придатков матки неспецифичны [121].
Сцинтиграфия редко применяется для диагностики гинекологических причин острого живота, хотя может использоваться при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин [Lantto Е., 1994]. В наблюдении Laitinen R. et al. (1990) отмечена эффективность сцинтиграфии в выявлении локализации источника кишечного кровотечения у пациентки с брюшной беременностью в сроке 8 недель. Использование меченных технецием" эритроцитов позволяет дооперационно установить локализацию плаценты у пациенток с брюшной беременностью в случае неэффективности ультразвукового исследования [Martin В. et al., 1990].
У пациенток с внутрибрюшным кровотечением КТ выявляет наличие свободной жидкости с высокими показателями плотности, характерными для свежей крови [121]. Применение КТ у пациенток с тубоовариальными образованиями позволяет диагностировать наличие абсцедировання на основании выявления пузырьков газа в образовании [Холдеманн-Хеслер Р., Пипперт X., 2000].
МРТ у пациенток с внематочной беременностью позволяет диагностировать эктопическое плодное яйцо, утолщение стенки и свежую кровь в маточной трубе [Kataoka M.L. et al., 1999; Nagayama M. et al., 2002]. Beddock R. et al. (2004) сообщили о мониторинге брюшной внематочной беременности при МРТ с последующим оперативным родоразрешением в сроке 37 недель.
По мнению Kolmorgen К., Havemann О. (1978), лапароскопия является методом выбора у пациенток с внематочной беременностью, так как позволяет исключить или подтвердить диагноз, в том числе диагностировать внематочную беременность у пациенток без кровотечения. Незамедлительное выпол нение лапароскопии, по мнению DeCherney А.Н, Jones Е.Е. (1985), показано при подозрении на нарушенную внематочную беременность. Увеличение использования лапароскопии способствует ранней диагностике внематочной беременности до развития разрыва [Hughes G.J., 1979; DeCherney А.Н., Jones ЕЕ., 1985]. Лапароскопия при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза позволяет проводить дифференциальную диагностику с другими процессами, в первую очередь с внематочной беременностью, острым аппендицитом, апоплексией яичника [160, 223, 236, 256, 336, 396].
Таким образом, очевидно, что среди инструментальных методов диагностики, применяемых у пациенток с синдромом острого живота ведущую роль играет ультразвуковое сканирование, прежде всего в силу его доступности, быстроте выполнения, информативности, отсутствия лучевой нагрузки и необременительности для пациенток. У пациенток с неоднозначными клиническими симптомами острых гинекологических заболеваний УЗИ способствует проведению дифференциальной диагностики, в том числе с острыми хирургическими заболеваниями, что определяет тактику дальнейшего ведения больных. Вместе с тем, уточнение роли и места ультрасонографии в диагностике гинекологических причин острого живота, с учетом возможностей современных ультразвуковых диагностических приборов, требует дальнейшего изучения.
Оценка клинической, лабораторной и ультразвуковой диагностики различных форм острой кишечной непроходимости и мезенте-риального тромбоза
Как видно из таблицы № 6, наиболее частыми клиническими симптомами при нетипичной клинической картине острого аппендицита были боли в брюшной полости различной локализации, тошнота и рвота, послужившие основанием для госпитализации. Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на неинтенсивные боли в правой подвздошной области, наблюдавшиеся в 4 случаях (40 %) при катаральном, в 11 наблюдениях (22,4 %) при флегмо-нозном и в 4 случаях (44,4 %) при гангренозном аппендиците. Постоянные тупые или ноющие боли в эпигастральной области наблюдались у 3 (30 %) больных катаральным аппендицитом, у 9 пациентов (18,4 %) с флегмоиозным и у 2 (22,2 %) с гангренозным аппендицитом. Неопределенные тупые или ноющие боли по всему животу отмечали 2 (20 %) пациентов с катаральным, 8 (16,3 %) с флегмоиозным и 2 (22,2 %) с гангренозным аппендицитом; интенсивные боли по всему животу наблюдались редко — у 3 (6,1 %) больных с флегмоиозным и у 1 пациента с гангренозным аппендицитом. Интенсивные боли в правой подвздошной области наблюдались у 10 больных (20,4 %) с острым флегмоиозным аппендицитом. Характерный для острого аппендицита симптом усиления и миграции болей в правую подвздошную область наблюдался у 2 (20 %) больных с катаральным и у 15 (30,6 %) с флегмоиозным аппендицитом. Частым симптомом в группе пациентов с атипичными проявлениями острого аппендицита была тошнота, наблюдавшаяся в 5 случаях (50 %) при катаральном, в 27 случаях (55,1 %) при флегмонозном и в 4 случаях (44,4%) при гангренозном аппендиците. Многократная рвота не была свойственна пациентам с острым аппендицитом и встречалась при всех его формах с частотой от 10 до 11,1 %. Однократная рвота, не приносящая облегчения, встречалась значительно чаще (в 30 % при катаральном, 42,9 % при флегмонозном и 77,8 % при гангренозном аппендиците. Общие симптомы интоксикации в виде слабости наблюдались у 5 (50 %) больных катаральным, в 23 случаях (46,9 %) при флегмонозном и в 8 случаях (88,9 %) при гангренозном аппендиците. Повышение температуры до субфебрильных цифр отмечено у 6 (60 %) больных катаральным, у 18 (36,7 %) при флегмонозном и у 2 (22,2 %) пациентов с гангренозным аппендицитом. Лихорадка до 38 и более наблюдалась редко: у 3 (6,1 %) больных флегмонозным и 1 (11,1 %) гангренозным аппендицитом. Данные объективного осмотра были скудными. Защитное напряжение мышц в правой подвздошной области отмечено в 4 наблюдениях (40 %) при катаральном аппендиците, в 16 случаях (32,7 %) при флегмоноз-ном и в 3 наблюдениях (33,3 %) при гангренозном аппендиците. Частота симптомов Раздольского, Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона в группе пациентов с острым аппендицитом находилась в диапазоне от 20 до 34,7 %, редко выявлялись симптомы Образцова и Воскресенского, симптом Щеткина-Блюмберга расценен как сомнительный у 27 (55,1 %) больных с флегмонозным и у 4 (44,4 %) пациентов с гангренозным аппендицитом.
Анализ клинических проявлений острого деструктивного аппендицита в зависимости о наличия или отсутствия выпота в брюшной полости показал отсутствие характерных клинических симптомов, при этом защитное напряжение мышц в правой подвздошной области выявлено у 6 больных (23,1 %) без выпота и у 13 пациентов (40,6 %) с воспалительным выпотом, положительный симптом Щеткина-Блюмберга наблюдался у 1 пациента без воспалительного выпота и у 4 больных (12,5 %) с выпотом, сомнительный симптом Щеткина-Блюмберга - у 24 (92,3 %) больных без выпота и у 7 (21,9 %) с воспалительным выпотом. Симптом усиления болей и их перемещение в правую подвздошную область отмечен у 7 (26,9 %) больных без выпота и 8 (25,0 %) с локальным воспалительным выпотом. Клиническая диагностика воспалительного выпота до оперативного вмешательства была затруднена в связи с малым количеством выпота, что делало невозможным его перкуторное обнаружение, в том числе у пациента с разлитым перитонитом.
Необходимо отметить, что малая частота клинических симптомов острого аппендицита в анализируемой группе больных связана с тем, что на УЗИ направлялись пациенты с сомнительным диагнозом острого аппендицита, с нетипичными клиническими проявлениями, у которых клиническая картина не позволяла однозначно исключить или подтвердить диагноз аппендицита, что и обусловливало необходимость применения инструментальных методов диагностики, в том числе УЗИ и КТ. Решение о проведении оперативного вмешательства в связи с наличием острого аппендицита в оперированной группе больных принималось лечащими врачами на основании комплексной оценки результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики.
Диагностика гинекологических причин острого живота
Согласно результатам УЗИ, представленным в таблице № 27, размеры желчного пузыря были увеличены у большинства пациентов с гангренозным холециститом в возрасте 20-59 лет (78,6 %). Толщина стенки у большинства 1 больных (85,7 %) была равна или превышала 6 мм, при этом четкость контуров стенки сохранялась у 71,4 % пациентов. Несколько чаще наблюдалось многослойное строение стенки (57,1 %) (рис. 20), чем двойной контур (42,9 %), при этом случа Рис. 20. Острый гангренозный холецистит. ЄВ ОТСУТСТВИЯ ИЗМЄНЄНИЯ Структуры Многослойная структура стенки желчного пузыря (тонкая стрелка). В полости желчного СТЄНКИ В анализируемой группе пузыря визуализируется уровень гиперэхо генной взвеси (широкая стрелка). больных не наблюдалось. Кровоток в стенке желчного пузыря лоци-ровался у 64,3 % больных, отсутствие кровотока выявлено у 35,7 % пациентов. Часто в полости желчного пузыря визуализировалась взвесь - у 85,7 % больных. Локальное скопление жидкости (рис. 21) возле желчного пузыря выявлено при эхографии у 3 больных (при оперативном вмешательстве - у 4 пациентов), свободная жидкость в брюшной полости при УЗИ и операции - у 1 больного. С учетом перипузырного абсцесса в 3 из 5 случаев в жидкости визуализировалась мелкодисперсная взвесь. Частой находкой при эхографии явился перипузырный инфильтрат диагностированный при дооперационном УЗИ у 7 (50 % больных) (гомогенный гиперэхогенный у 1 больного - 14,3 % и слоистой структуры у 6 пациентов - 85,7 %), и выявленный при оперативном вмешательстве у 9 (64,3 %) пациентов. Перипузырный абсцесс наблюдавшийся у 1 больного данной группы, был диагностирован при дооперационном УЗИ. Ультразвуковой симптом Мерфи выявлен у 50 % больных в возрасте 20-59 лет с острым гангренозным холециститом.
У большинства пациентов с острым гангренозным холециститом в возрасте 60 лет и старше также наблюдалось увеличение размеров (88,9 %) и толщины стенки желчного пузыря (92,6 %). У 2 пациентов толщина стенки находилась в диапазоне от 2 до 4 мм при неизмененной структуре стенки и отсутствии ее васкуляризации, что явилось причиной ложноотрицательных заключений у больных с острым гангренозным холециститом. Двойной контур стенки имел место у 51,9 % больных, многослойная структура стенки - у 40,7 % пациентов. Данные по кровотоку в стенке желчного пузыря и состоянию полости были сопоставимы с больными в возрасте 20-59 лет. Локальные скопления жидкости возле желчного пузыря (2 больных) и свободная жидкость в брюшной полости (1 пациент) диагностированы при УЗИ у всех оперированных пациентов данной группы. С учетом перипузырного абсцесса анэхогенная жидкость визуализировалась у 3 больных, жидкость с мелкодисперсной взвесью - у 1 пациента. Перипузырный инфильтрат, диагностированный при оперативном вмешательстве у 18 (66,7 %) больных, выявлен при дооперационном УЗИ у 13 (48,3 %) пациентов. Структура инфильтрата была гиперэхогенной у 3 больных (23,1 %) и многослойной с чередованием гипо-или анэхогенных и гиперэхогенных слоев - у 10 пациентов (76,9 %). Перипузырный абсцесс, наблюдавшийся у 1 пациента, был диагностирован при дооперационном УЗИ. Ультразвуковой симптом Мерфи выявлен у 11 (40,7 %) пациентов в возрасте 60-80 лет и более с гангренозным холециститом. Среди жидкостных скоплений выявленных при УЗИ у 28 больных деструктивным холециститом (как флегмонозным, так и гангренозным) преобладал анэхогенный выпот без взвеси (у 17 пациентов, 60,7 %), реже наблюдался выпот с мелкодисперсной взвесью (у 11 больных, 39,3 %).
У больных в возрасте от 20 до 59 лет и от 60 лет и старше с гангренозным холециститом также проанализированы средние величины, коэффициент
При сравнении толщины стенки желчного пузыря при УЗИ у больных с гангренозным холециститом различных возрастных групп (20-59 лет и 60-80 лет и старше), также как и в возрастных группах больных с флегмонозпым холециститом, выявлено отсутствие статистически значимых различий в толщине стенки желчного пузыря при эхографии (р 0,05, t= 1,15). В то же время, статистический анализ толщины стенки желчного пузыря при УЗИ у больных с острым деструктивным холециститом одной возрастной группы (20-59 лет или 60-80 лет и более) выявил наличие статистически значимых различий в толщине стенки желчного пузыря в зависимости от выраженности воспалительного процесса (р 0,05, t=4,54 у больных в возрасте 20-59 лет и р 0,05, t=3,45 для пациентов в возрасте 60-80 лет и более), что свидетельствует об увеличении толщины стенки желчного пузыря в зависимости от выраженности воспалительного процесса.
Возможности ультразвукового исследования у пациентов старшей возрастной группы при трудностях сбора анамнеза демонстрирует клиническое наблюдение № 2. Больной М., 80 лет, история болезни № 3595/-2000 поступил в стационар 29.10.2000 г. по экстренным показаниям с направительным диагнозом «Острый холецистопанкреатит». Контакт с больным затруднен из-за снижения интеллекта, систематизировать жалобы не может, жалуется на боли в животе. Со слов дочери больного, боли в животе беспокоят с 29 октября, со второй половины дня. Тошноты или роты не было. При осмотре: состояние больного средней тяжести, тяжесть состояния обусловлена сопутствующей патологией. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности, температура тела 36,2. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастраль-ной области и в правом подреберье. Положительные симптомы Ортнера и Мерфи. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В клиническом анализе крови: лейкоцитоз 10 ,0 109/л с палочкоядерным сдвигом до 15 %, сегментоядерных лейкоцитов 75 %, СОЭ 15 мм/час. При ультразвуковом исследовании от 30.10.2000: выявлено увеличение размеров желчного пузыря до 104x57 мм и утолщение его стенки до 5,4 мм, со слабовы-раженным двойным контуром (рис. 22-23), с кровотоком на отдельных участках стенки протяженностью более 10 мм (рис. 24). В шейке желчного пузыря визуализировался фиксированный конкремент диаметром 18 мм. Свободной или отграниченной жидкости в брюшной полости не выявлено. По остальным органам брюшной полости и забрюшин-ного пространства - без клинически значимых изменений. Ультразвуковое заключение о наличии острого
![Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4387/195545.png "Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс] Гордеева Татьяна Владимировна")
