Введение к работе
Актуальность проблемы. Рубцово-язвеннын иилородуо-денальный стеноз является одним из самых частых и тяжелых осложнений язвенной болезни и встречается в 5—57,3% случаев (Горбашко А. И., 1974; Мышкин К. И. с соавт., 1989; Курбанов К. М., 1996; Kathe W., 1990). Тяжесть состояния больных обусловлена хроническим голоданием, которое приводит к ухудшению процессов регенерации и ми-кроциркуляцин тканей, нарушению функции печени, деятельности кишечника и другим тяжелым изменениям в организме (Спыну А. В., 1981; Majors A.J., 1994). Наряду с общими изменениями организма в желудке также развивается ряд местных компенсаторно-адаптационных механизмов, которые по мере нрогресспроваини стеноза угнетаются, приводя к необратимым фу и кці,опально-морфологическим 'изменениям (Буянов В. М. с соавт., 198G; Кутяков М. Г., 1989; lispamer V., 1986). В -)той связи представляется акіуа.тьньїм изучение последовательности развития и выявление степени обратимости имеющихся функциональных нарушении желудка.
Существующие в настоящее время критерии выбор;; типа и объема хирургического вмешательства на желудке при пмлородуоденалыюм стенозе основаны иа изучении моторно-эвакуаторной (Чернякевич С. А. с соавт., 1995; Chiba Т., el al., 1994). секреторной функции (Маломан Е. Н., с соавт., 1994; Wohnri D. S., 1991), а также показателей биоэлектрической возбудимости мышечных структур желудка (Павловский ДА. П., 1990; Van dc Creek L., el al., 1989). Анализ литературы свидетельствует, что ориентирование на какой-либо из указанных факторов приводит к схематизму при котором трудно учитывать всю динамику процессов адаптации желудка в новых условиях пищеварения. ' В свете изложенного изучение возможностей клинической оценки тяжести местных функциональных изменений желуд-да и их комплексной (консервативной и хирургической) коррекции в контексте с реализацией современных принципов индивидуальной тактики хирургической реабилитации бо'ль-ных рубцово-язвепным пилородуоденальным стенозом является актуальным.
Цели и задачи исследования.
Цел.ыо настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения руицово-язвенного нило-родуоденального стеноза путем коррекции функциональных изменений желудка на пред-и иитраоперациоином этапах хирургической реабилитации.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить динамику перехода компенсаторно-адаптационных изменений секреторной, моторной и эвакуаторнои функции желудка в необратимые структурные изменения железисто-мышечных тканей и разных стадиях пнлородуоде-нального стеноза.
1 2. Изучить влияние целевой коррегирующей терапии к комплексе предоперационной подготовки на процессы во :-становления обратимых секреторных и моторно-эзакуатор-ных науршений желудка при пилородуоденальном стенозе.
-
Оптимизировать тактику хирургических вмешательств при пилородуоденальном стенозе в соответствии с тяжестью структурной перестройки железисто-мышечного аппарата желудка и степени их необратимых изменений.
-
Изучить влияние разработанной тактики на клинические результаты хирургических вмешательств при пилородуоденальном стенозе.'
Основные положения выносимые на защиту:
-
Местные компенсаторно-адаптационные изменения желудка в ранних стадиях пилородуоденального стеноза проявляются гипертрофией жел.езистого аппарата слизистой оболочки с увеличением агрессивности желудочного сока, а также увеличением абсолютной массы мышечных слоев преимущественно антрального отдела желудка с увеличением его биопотенциала. В поздних стадиях эти процессы сменяются атрофией железистых и мышечных элементов с развитием в них склероза. При этом, достоверными клиническими признаками необратимых изменений являются снижение агрессивности желудочного сока и защитных свойств слизистой, а также угнетение биоэле-ктричской возбудимости мышц желудка с появлением идиопатических вариантов желудочного пищеварения.
-
Динамика показателей биоэлектрического потенциала желудка в процессе их коррекции может служить объектив-
ным критерием, позволяющим установить объем удаляемой
части при выполнении резецирующих вмешательств. При
этом, положительная динамика в виде повышения среднего
биопотенциала желудка более чем на 1/3 исходного поз
воляет ограничить объем вмешательства дренирующими опе
рациями, от 1/6 до 1/3 — экономными резекциями. Увеличе
ние среднего биопотенциала на 1/6 от исходного, а также ее
угнетение свидетельствует о преобладании необратимых из
менений и являются показанием к высокой резекции желуд
ка. '
3. При пплородуоденальном стенозе показатели желудочной секреции являются критерием для выполнения типа хирургических вмешательств на желудке. При преобладании вагусного компонента гиперсекреции показана селективная проксимальная ваготомия, гуморального — антрумэктомия и смешанного антрумэктомия с селективной ваготомией или удалением малой кривизны желудка.
Научая новизна. Получены данные о последовательности угнетения местных компенсаторно-адаптационных процессов в желудке в динамике развития рубцово-язвенного пнлоро-дуоденального стеноза. Детально проанализированы коррелятивные связи между клиническими проявлениями болезни, функциональными нарушениями и морфологической перестройкой железисто-мышечного' аппарата желудка.
Модифицирована классификация биоэлектрической возбудимости желудка при пплородуоденальном стенозе. На ее основании разработана схема индивидуального подхода к выбору способа предоперационной подготовки больных.
Предложена методика оценки результатов рентгенологического исследования с церукалом для выявления резервных возможностей эвакуаторной функции желудка.
Убедительно доказана обратимость нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка при пплородуоденальном стенозе. На основании данных обратимости функциональных нарушений оптимизирована методика выбора типа и объема хирургического вмешательства на желудке.
Обосновано применение антралыюй резекции желудка с удалением малой кривизны в хирургическом лечении пнлоро-дуоденального стеноза. Изучены отдаленные результаты операций произведенных с учетом этих факторов.
Практическая значимость. Модифицированная классификация биоэлектрической возбудимости позволяет с достаточ-
ной степенью точности определять степень нарушения моторной функции желудка без применения сложных п труднодоступных методов обследования.
Применение рентгенологической пробы с церукалом для выявления резервных возможностей эвакуаторной функции желудка могут быть использованы для получения полной картины моторно-эвакуаторных нарушении.
Разработанная индивидуальная схема предоперационной подготовки основанная на показателях моторной функции желудка, позволяет дифференцированно производить ее выбор, ориентируя на широкое использование естественных путей пищеварения. Применение в комплексе энтеральных способов подготовки полиионного раствора «Регидрон» позволяет восстановить нормальные показатели водно-электролитного обмена.
Разработана методика выбора объема и типа хирургического1 вмешательства на желудке при пилородуоденалыюм стенозе в зависимости от степени обратимости функциональных нарушений.
Отличные и хорошие результаты оперативных вмешательств произведенных с учетом этих факторов отмечены у 90% больных, что позволяет рекомендовать их к применению.
Внедрения 'В практику. Практические рекомендации диссертации внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях Городской клинической больницы № 5 г. Душан-шанбе, Городской клинической больницы скорой медицинской помощи, Железнодорожной больницы г. Душанбе.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции студентов и молодых специалистов Таджикского Лосмединститута :(Душанбе, 1994), 'конференции молодых специалистов Киргизского госмедпиститута с международным участием (Бишкек, 1994), городской конференции хирургов (Душанбе, 1995), заседании Республиканской экспертной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам (Душанбе, 1996), научно-практичесішй конференции посвященной 80-л,етию профессора 3. П. Ходжасьа (Душанбе, 1996).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, отражающих собст-
венные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 211 источников на русском языке н 122 иностранных источников.
Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 11 таблицами и 29 рисунками.