Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лечение органических заболеваний надпочечников (ОЗНП) за последние |ды существенно продвинулось благодаря возможности прижизненного их .швления методами лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ). Значительны до-ижения в области распознавания эндокринных расстройств, анестезиоло-іи и фармакологии при данной патологии [Старкова Н.Т, 1989; Балаболкин .П., 1998; Калинин А.П., 1999, 2000; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев .В., 2000]. Основным для лечения названного поражения на сегодняшний :нь принят хирургический метод, имеющий объективные трудности из-за іатомически глубокого расположения надпочечника (НП). В связи с наблю-іемьім ростом выявляемое и заболеваемости ОЗНП в литературе все чаще /бликуются данные о проведенных адреналэктомиях.
Эпоха эндовидеоскопических полостных операций началась с 1987 г. В зесии эта технология стала распространяться с 1991 г. благодаря Ю.И. Га-шгеру и А.Д. Тимошину, впервые выполнившим лапароскопическую холе-1СТЭКТОМИЮ. Начальный успешный опыт видеоэндоскопических адреналэк-ІМІШ [Ветшев П.С. с соавт., 1998, 2002; Романчишен А.Ф. с соавт., 2000; зрисов А.Е. с соавт, 2000, 2002; Калинин А.П., Майстренко Н.А., 2000; Gag-т М. et al, 1997] открыл направление малоинвазивной хирургии НП. По-іеднее сегодня является частью решения глобального вопроса хирургии -іінимизация тяжести вмешательства с повышением его эстетической сторо->і.
Вместе с тем, обсуждаемая проблема продолжает привлекать внимание ірургов и эндокринологов в плане раннего достоверного выявления ОЗНП и ібора тактики при гормональноактивных и гормональнонеактивных их ва-тнтов. Важен вопрос снижения операционной травмы, так как и при клас-іческом, и при трансабдоминальном эндовидеоскопическом доступах одно-іеменно вскрываются несколько анатомических пространств. Летальность )и односторонней адреналэктомии при классическом открытом доступе іставляет 1% [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2000]. Интерес эедставляет дальнейшее изучение отдаленных результатов хирургического ічения, связанных как с санацией образований НП, так и последствиями іренесенного вмешательства. Накапливающийся опыт эндовидеоскопиче-:ой хирургии НП показывает, что эта технология привносит и специфиче-:ие проблемы, из которых основные: повышение тромбоопасности и расши-:ние зоны внутренней травмы [Борисов А.Е. с соавт, 2000, 2002; Petelin J.В., >96]. Отсюда важен поиск альтернативных малоинвазивных хирургических юсобов лечения ОЗНП [Сергийко СВ., Привалов В.А., Перевезенцев Ю.Ю. соавт., 1999], совокупность критериев к которым может быть сформулиро-іна как малотравматичность и эстетика. Конкуренцию эндовидеоскопиче-:им вмешательствам составила эндохирургия из открытого минидоступа Ірудков М.И., 1997; Шулутко A.M. с соавт., 1997; Ветшев П.С. с соавт., )01].
С учетом вышеизложенного несомненна актуальность работ, направлених на решение вопросов, связанных с эффективностью и дальнейшим улуч-ением результатов хирургического лечения.
Цель исследования: разработка критериев и методов, повышающих эф-гктивность хирургического лечения органических заболеваний надпочеч-
1КОВ.
Задачи исследования.
-
Уточнить особенности диагностики органических заболеваний надпо чечников применительно к современным методам хирургического лече ния.
-
Разработать и апробировать в клинике способ боковой внебрюшинно минидоступной адреналэктомии и его частные варианты. Исследоват параметры операционного пространства и локализации минидоступ при адреналэктомии.
-
Провести сравнительное исследование интраоперационных, ближайши и отдаленных результатов после односторонних адреналэктомии из трг диционного открытого и минидоступа.
-
Разработать тактико-диагностический алгоритм с учетом минидостуг ной хирургической технологии для индивидуализации лечения больны с органической патологией надпочечников.
Научная новизна.
Обоснована необходимость проведения повторяемого (инспектирующего лучевого обследования при диагностике органических заболеваний на; почечников.
Определено место пункционной биопсии в диагностике гормональноаі тивных и гормональнонеактивных образований надпочечников.
Создана операция боковой внебрюшинной минидоступной адреналэктс мии (патент №2175216 с приоритетом от 23.12.1997). Разработаны и вш дрены варианты локализации минидоступа для адреналэктомии в зависі мости от телосложения, техника переднего и заднего подходов к надпоче1 пику справа и слева, введения "руки помощи". Теоретически и клиническ доказана эффективность бокового внебрюшинного минидоступа для адр< налэктомии при органических заболеваниях надпочечников.
Разработан и внедрен способ удержания образований надпочечников пр его мобилизации во время вмешательства (свидетельство на полезную м( дель №18141 с приоритетом от 13.11.2000).
В сравнительном аспекте с традиционным открытым доступом оценеї эффективность минидоступа для выполнения адреналэктомии у больных заболеваниями надпочечников.
Разработан тактико-диагностический алгоритм при органических заб< леваниях надпочечников с учетом возможностей минидоступной адрен; лэктомии.
Полученные результаты позволяют использовать боковую внебрюшш ную минидоступную адреналэктомию с существенным снижением тяжест операционной травмы и повышенной эстетикой послеоперационного рубі при лечении органических заболеваний надпочечников.
Практическая ценность работы.
Установлено, что наиболее частыми проявлениями органических забол ваний надпочечников являются артериальная гипертензия и локальный б> левой синдром, что должно являться мотивацией к лучевому обследовани надпочечников.
Определены показания к боковой забрюшинной минидоступной адрен лэктомии. Создан способ и комплекс вариантов адреналэктомии из бокової внебрюшинного минидоступа. На клиническом материале показана эффе тивность предлагаемой операции в сравнении с адреналэктомией из традиц онного доступа.
Снижена тяжесть операционной травмы при выполнении адреналэктомии, жращены сроки медицинской реабилитации и улучшены отдаленные ре-/льтаты у больных с органическими заболеваниями надпочечников.
Разработанный алгоритм лечения позволяет индивидуализировать хирур-іческое лечение больных с органическими заболеваниями надпочечников, сіючая выбор доступа для адреналэктомии.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.
Разработанные алгоритм и методики оперативного лечения больных с ЗНП внедрены и используются в Омском городском центре эндокринной фургии ГКБСМП-2, Челябинском областном центре хирургической эн-жринологии, Екатеринбургской областной больнице.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре хирур-іческих болезней постдипломного образования Омской государственной едицинской академии.
Апробация работы.
Основные разделы диссертации доложены и обсуждены:
на Первом Всероссийском съезде ассоциации эндоскопических хирургов Лосква, 1997);
на заседаниях Омского областного научного общества хирургов (Омск, 598,2001);
на Шестом Русско-Японском международном медицинском симпозиуме Сабаровск, 1998);
на Третьем Всероссийском съезде ассоциации эндоскопических хирургов Лосква, 2000);
на Девятом (одиннадцатом) Российском симпозиуме по хирургической адокринологии (Челябинск, 2000);
на Четвертом Всероссийском съезде ассоциации эндоскопических хирур-)в (Москва, 2001);
на Всероссийской научно-практической конференции "Современные воз-ожности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, моче-эго пузыря и предстательной железы" (Уфа, 2001).
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр хирурги-гского профиля Омской государственной медицинской академии (Омск, 302).
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 16 научных работ, глава в учебно-етодическом пособии, рекомендованном УМО МЗ и МО (от 22.02.2001), етодическне рекомендации, получен патент на изобретение и свидетельство а полезную модель инструмента.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит з введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, писка литературы. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 40 рисунками, аскрывающими суть работы. Указатель литературы содержит 210 наимено-аний, в том числе 149 отечественных и 61 зарубежных источников.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При определении показаний к операции при ОЗНП необходимо исполь-эвание повторяемого (инспектирующего) лучевого обследования КТ и МРТ, также пункционной биопсии.
-
Разработанный способ и комплекс вариантов боковой внебрюшинно минидоступной адреналэктомии являются эффективными для хирургическс го лечения органических заболеваний надпочечников размером до 60 мл малотравматичны, существенно снижают частоту послеоперационных ос ложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде и хараь теризуются высокими эстетическими результатами со стороны послеоперс ционного рубца.
-
Разработанный тактико-диагностический алгоритм позволяет индиві дуализировать хирургическую тактику и технологию оперативного вмешг тельства с учетом возможностей минидоступного вмешательства.