Введение к работе
Актуальность проблемы. В лечении очаговых и диффузных заболеваний печени 1963 год ознаменовался открытием новой эры хирургических технологий, когда группа американских врачей под руководством T. E. Starzl осуществила первую в мире ортотопическую трансплантацию печени (ОТП). Выйдя за узкие рамки экспериментальной хирургии, они продемонстрировали огромные перспективы применения этой операции в клинике и ее возможности в лечении больных, прежде считавшихся инкурабельными. Дальнейшее развитие этого направления хирургической гепатологии произвело переворот в формировании подходов к лечению пациентов, обеспечив возможность их радикального излечения с долгосрочным и благоприятным прогнозом. Тем не менее, достижения в этой области медицины, в совокупности с постоянно нарастающей потребностью в ОТП, способствовали появлению новой медикосоциальной проблемы – дефицита донорских органов, полученных посмертно. В связи с этим, ожидание операции затягивается до многих месяцев и, как следствие, увеличивается летальность больных в этот период. Особенно драматично складывается ситуация на примере детского контингента пациентов, нуждающемся в трансплантатах малых размеров. Наиболее оперативным способом преодоления дефицита донорских органов является привлечение живых доноров фрагментов печени. Идеологический фундамент этого хирургического направления формировался в процессе множества анатомических и экспериментальных исследований, среди которых выделяются работы А.В. Мельникова (1935), Couinaud (1957), В.С. Шапкина (1967) и др. Первоначально в качестве наиболее доступной методики получения печеночного трансплантата была предложена резекция левого латерального сектора печени. (Dagradi, 1966, Smith, 1969, В.И. Шумаков, Э.И. Гальперин, 1977). Благодаря достижениям, в первую очередь, гепатологической онкологии, в 1988 г. группой хирургов под руководством S. Raia была осуществлена первая ортотопическая трансплантация части печени от живого родственного донора. Спустя 1 год в Австралии усилиями Strong RW, Lynch SV, Ong TN и др. была произведена первая успешная ортотопическая трансплантация левого латерального сектора от родственного донора, и именно это событие стало отправной точкой развития и внедрения в клиническую практику родственной трансплантации печени. В течение последующих 2 лет программы родственной трансплантации печени от живых родственных доноров были инициированы в США (Broelsch C. E., Whitington P. F., Emond J. C., и др.), Японии (Uemoto S., Ozawa K., Tanaka K. И др.) и Европе (Drews G, Reding R, Rogiers X.), что позволило скомпенсировать только малую часть нарастающего дефицита печеночных трансплантатов. С учетом небольших размеров левой доли печени человека (в среднем не более 300 гр.), использование ее в качестве трансплантата было оптимальным у реципиентов с массой тела не более 20 кг, т.е. в педиатрической практике («взрослый - ребенку»). Расширение спектра родственной трансплантации печени до уровня «взрослый - взрослому» стало возможным только после внедрения в клиническую практику трансплантации правой доли печени от родственного донора. К концу 90-х годов прошлого столетия первый опыт таких операций был получен в Японии (Y. Yamaoka, Kyoto, 1994), России (С. Готье, Москва, 1997) и США (C. Miller, Нью-Йорк, 1997.). По сути, был разработан не только еще один путь преодоления дефицита трупной печени, но и предложена ее альтернатива, так как масса правой доли печени, в отличие от левой, отвечает потребностям взрослого человека. Дальнейшее накопление опыта «родственных» пересадок печени показало ряд преимуществ, которые заключаются в гарантированном хорошем качестве трансплантата, плановом характере операции, и, соответственно, более благоприятных результатах трансплантации. Так в Японии, где проведению трансплантации трупной печени препятствуют религиозные воззрения, произведено более 2000 операций, в странах Латинской Америки более 500, в Турции - 256, в странах Евросоюза – более 1300. В США, где традиционно превалировала трупная трансплантация печени, доля родственных трансплантаций фрагментов печени неуклонно растет. Например, если в 1996 там было произведено 56 родственных трансплантаций печении, то в 2004 году больше 500. Увеличение количества родственных трансплантаций печени в мире обусловлено улучшением диагностики диффузных и хронических заболеваний печени у взрослых, врожденных аномалий развития гепатобилиарной системы у детей, а также сужением противопоказаний к ОТП по возрасту и сопутствующим заболеваниям. Несмотря на изобилие печатных работ, посвященных этим проблемам, частные вопросы об алгоритме отбора родственных доноров фрагментов печени и возможностях расширения их пула за счет коррекции некоторых функциональных нарушений, в частности, жировой дистрофии печени, освещены скудно и иногда носят противоречивый характер. Недостаточно подробно описаны нюансы вариантной анатомии печени и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки применительно к специфическим условиям и методам проведения резекций печени у родственных доноров. В современных изданиях отсутствует описание различных приемов хирургической техники и стратегии выполнения операции у родственных доноров фрагментов печени. И, наконец, мало внимания в отечественной и зарубежной литературе уделено принципам ведения послеоперационного периода у родственных доноров, а также вопросам реабилитации. Все вышеперечисленное послужило побудительным мотивом для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования: разработка научно-обоснованной программы донорского этапа родственной трансплантации печени.
Задачи исследования:
-
Определить необходимые и достаточные морфофункциональные и анатомо-топографические условия для прижизненного донорства фрагментов печени.
-
Уточнить критерии отбора родственных доноров фрагментов печени.
-
Создать алгоритм обследования родственных доноров фрагментов печени, отвечающий критериям включения.
-
Установить основные клинические факторы, определяющие прогноз и течение послеоперационного периода у родственных доноров фрагментов печени.
-
Разработать оптимальную хирургическую тактику резекций печени у живых родственных доноров.
-
Исследовать структурно-функциональные изменения гепатобилиарной системы у родственных доноров после резекций фрагментов печени.
-
Сформулировать основные принципы ведения послеоперационного периода у живых родственных доноров фрагментов печени.
-
Оценить результаты резекций печени у родственных доноров.
Научная новизна. Сформулирован алгоритм обследования потенциальных родственных доноров, в котором представлены неинвазивные диагностические критерии жировой дистрофии печени: росто-весовой индекс Кетле, комплексное абдоминальное УЗИ и биохимические исследования крови. Изложены основные принципы морфофункционального мониторинга реабилитации печеночной паренхимы при жировой дистрофии и определены показания к первичной и повторной пункционным биопсиям печени. Предложен комплексный метод определения массы будущего печеночного трансплантата, позволяющий априори оценить его соответствие с физиологическими потребностями реципиента. Итоги проведенного анализа позволили выделить критические ультразвуковые и антропометрические границы, при которых наиболее вероятно получение малых размеров трансплантата правой доли печени: доноры с массой тела до 60 кг, ростом ниже 170 см. и линейными ультразвуковыми размерами правой доли печени - 126,3±2,6 x 103.3±1.5 (мм) и меньше. Представлены собственные концепции в изучении анатомических вариантов гепатобилиарной системы и их практическая реализация в протоколах операций у родственных доноров фрагментов печени. На этой основе сформирован алгоритм хирургических действий и тактики интраоперационных исследований, позволяющий минимизировать степень хирургического риска и вероятность диагностических ошибок. Установлено, что основные патофизиологические реакции в организме родственного донора после резекции фрагмента печени имеют универсальные проявления в виде цитолитического и холестатического синдромов без явлений гепатодепрессии и эндотоксикоза. Выявлено, что исходное состояние паренхимы и объем резекции печени у родственных доноров определяют выраженность цитолитического и холестатического синдромов в послеоперационном периоде, но не влияют на темпы и клиническое течение реабилитации. Установлено, что расширение общего пула родственных доноров фрагментов печени за счет реабилитации кандидатов с жировой дистрофией печени и «алкогольным» анамнезом является оправданным и подтверждено благоприятными результатами операций. Впервые были сформированы лечебно-профилактические и диагностические протоколы ведения послеоперационного периода у родственных доноров фрагментов печени, отвечающие требованиям безопасности для их жизни и здоровья.
Практическая ценность работы. Проанализирован уникальный для России 7-летний опыт резекций фрагментов печени у родственных доноров в рамках программы ортотопической трансплантации печени. Изучены закономерности развития патофизиологических реакций после резекции печени у родственных доноров и их основные клинико-лабораторные проявления. На их основе разработан диагностический алгоритм отбора родственных доноров, позволяющий обеспечить безопасное для их жизни и здоровья получение качественного печеночного трансплантата. Описаны ключевые этапы операционного протокола резекций фрагментов печени, основанные на результатах собственных исследований вариантной анатомии гепатобилиарной системы. Дана характеристика клинического течения послеоперационного периода у родственных доноров после резекции фрагментов печени. Сформулированы основные принципы послеоперационной оценки морфофункционального состояния гепатобилиарной системы в виде алгоритма диагностических исследований. Предложен протокол лечебно-профилактических мероприятий для ведения раннего послеоперационного периода у родственных доноров фрагментов печени. Представлены непосредственные результаты хирургических вмешательств у родственных доноров, спектр осложнений и методы их устранения.
Апробация работы. Основные материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на: IX и X конференциях хирургов-гепатологов в г. Санкт-Петербурге (2002 г.), г. Москве (2003 г.); II Российском съезде трансплантологов в Москве 2002 г.; V всемирном конгрессе Международной панкреатобилиарной ассоциации в Токио (Япония, 2002 г.); X-XI конгрессах Европейского общества трансплантации органов в Лиссабоне (Португалия, 2001 г.), Венеции (Италия 2003); IX конгрессе Международного общества трансплантации печени в Барселоне (Испания, 2003 г.); VIII Российской конференции «Гепатология сегодня» в Москве (2003 г.); VII и VIII конгрессах педиатров России в Москве (2002-2003 гг.); VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в Москве (2000 г.); научной конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы» в Санкт-Петербурге (2002 г.); научной конференции с международным участием «Клиническая трансплантация органов» (Москва, 2007 г.); совместной научной конференции отдела пересадки органов, отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы, ультразвуковой диагностики ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 19.10.2007 г.
Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 78 печатных работ, в том числе 26 в центральной и 16 в зарубежной печати. Разработанные алгоритмы отбора и обследования родственных доноров фрагментов печени, схемы операций и протоколы ведения послеоперационного периода, а также научные положения, выводы и практические рекомендации применяются в отделении пересадки печени ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Общая характеристика работы. Диссертация состоит из введения и 6 глав: обзор литературы; общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования; отбор родственных доноров фрагментов печени; хирургическая техника резекций печени у живых родственных доноров; основные вопросы ведения послеоперационного периода у родственных доноров фрагментов печени и результаты операций. В работе имеется заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы. Работа изложена на 287 страницах машинописного текста, иллюстрирована 51 таблицами и 68 рисунками. Библиографический указатель содержит 396 литературных источников (64 - отечественных и 332 зарубежных).
![Клинико-морфологические изменения при циррозе печени в аспекте прогноза результатов портокавального шунтирования [Электронный ресурс]](/i/i/4406/178285.png "Клинико-морфологические изменения при циррозе печени в аспекте прогноза результатов портокавального шунтирования [Электронный ресурс] Иванова Анна Александровна")
