Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая дуоденальная непрохо-шость (ХДН), или дуоденостаз - полиэтиологический процесс, іключавдийся в нарушении дуоденального пассажа и влияющий на 'нкцпонирование всех органов гепатогастропанкреатической зо-t. Хотя данное страдание известно клиницистам сравнительно' івно, однако до настоящего времени нет единого мнения в воп-icax диагностики, патогенеза и вида оперативной коррекции огозаболевания. Особую значимость данные вопросы. приобре-1ют в настоящее время, так как нераспознанный и неустранен-:й дуоденостаз,порой, значительно ухудшает результаты хпрур- ' ческого лечения язвєеной болезни, заболеваний.желчных путей хронического панкреатита (Витебский Я.Д.,1976; Мирзаев АЛ., 76; Маят B.C. и соавт.,1981; Нестеренко Ю.А. и соавт.,1982; гпег.Н.В. , Sherman S.D..I963).
Используемые при дуоденостазе операции направлены в боль-нстве своем на коррекцию только дуоденального пассажа путем енирования двенадцатиперстной кишки (ДНК) н улучшения ее оходимости в зоне дуоденоегаального перехода. Эти операции
данным многих авторов (Миклашевич А.И. ,1976; Бериаяшили А.,1979; Буромская Г.А.,1984; Еигаев Г.Ф.,1991; Gustafsson L. tffl.rfI984) дают достаточно хорошие результаты. В то же вре-
кекоторые авторы (Смирнов EJ3.,I977; Ручкин В.И.,1982Лоо-лов П.М. и соавт.,1986; Федоров А.В.,1984; ды.п j.t. et al., 76; Kabelka и. et гДД983) сообщают о большом числе неудов-гворительных результатов операций с сохранением дуоденаль-га пассагэ. дни хронической дуоденальной' непроходимости.
'3
Данное положение не'может удовлетворить широкий круг xi рургов,занимающихся проблемой дуоденостаза, так как до нас тощего времени не определены четкие критерии диагностики д: оденостаза, необходимости и способа его^эффективной оператга ной коррекции.
В связи с тем, что хроническая дуоденальная непроходимость из всех заболеваний гастродуоденальной зоны сопровозді етсз наиболее выраженным дуоденогастральшм рефлхжсом и реф-люкс-гастритом (Грошев Н.Н. и соавт.,1984), актуальной является задача выбора способа операции при дуоденостазе, напра: ленной не только на улучшение опорожнения двенадпатяперстно: кишки, но и на устранение дуоденогастральной регургитапии. Используемая для этих целей операция двустороннего выключен двенадцатиперстной кишки (Нестеренко Ю.А. и соавт.,1981; По толов П.М.,Полянцев А.А.,1988) хотя и является достаточно э< фективной (Сгупин В.А.,1989), однако сопряжена с определенк
МИ ТеХНИЧеСКИМИ ТРУДНОСТЯМИ И ВОЗМОЖНОСТЬЮ ОПераЦКОНННХ ОЗИ'
бок (Климинский ИJ3., 1984), что, вероятно, преплтстзуе? пгр кому внедрению ее в практику. Поэтому поиск эффективных, и, вместе с тем, несложных методов лечения дуоденостаза с одно временной коррекцией рефлззкс-гасгрпта является актуальной проблемой современной хирургической Гастроэнтерологии.
Так как дуоденостаз сочетается в 17-56!? с язвенной болезнью (Выржикозская MJB..I963; Комаров Н.И..Шарафисламов 5.Ш..І968; Паншрев Ю.М. Лернякевич С.А. ,1984; Ыаневпч В.Л. соавт.,1988; Anderson и. ez al. ,1973), актуальным являете также поиск методов оперативного лечения язвенной болезни о. повременно с коррекцией дуоденостаза. Зтс особенна важно дл профилактика пострезекционных л постваготомических синдрома
афективность существующих в настоящее время операций подоб-ого типа оценить достаточно трудно, так как данные литера-уры крайне противоречивы. В большинстве работ отсутствует равнптельный анализ эффективности той пли иной операции в ависимости от интраоперационных признаков и особенностей амого язвенного процесса.
Цель и задачи исследования. Целью предлагаемого исследо-ания является обоснование выбора эффективного способа опера-еи при дуоденостазе путем анализа клинической картины, данах обследовапля и отдаленных результатов различных'видов one-ативяого леченая хронической дуоденальной непроходимости.
В поставленные задачи вклшены:
I.осуществление анализа клинической картины у больных азличякми формами хронической дуоденальной непроходимости;
-
оценка значимости различных методов диагностики хронической дуоденальной непроходимости;
-
проведение сравнительной оценка разных способов химической коррекции дуоденостаза, в том числе и при его со-зтании с язвенной болезнью;
-
уточнение показаний к различным операциям при дуоде-эстазе ка основашш комплексного обследования оперированных
ЗЛЪНКХ. '
Научная новизна. 3 работе проведена оценка общедоступ-
гх. методов диагностики хронической дуоденальной непроходкмос-
1, включающих рентгенологический, радиологический, эадоско-
іческий, злектрофлзпологяческий, Функциональный, биохимикео-
ій д другие. Разработаны и апробированы различные модифика-
ш корригирующих дуоденостаз- операций. Впервые проведена
тенка возмоглоста псименения при хронической дуоденальной
непроходимости операции"А'.Г.Зеуляного; в том числе и после ранее перенесенных операций с сохранением дуоденального пассажа. Выработаны противопоказания к ее выполнению. Впервые также обоснованы показания к выполнению корригдруксціх опера ций различного типа при сочетании язвенной болезни и дуоден стаза в зависимости от клинической картины, данных дооперац онного обследования и интраоперационных признаков дуоденост за.
Практическая ценность. На основании результатов провел
ного исследования определен необходимый объем дооперацпонно
го обследования при дуоденостазе, определена одна из вероят
ных причин сравнительно большого числа неудовлетворительных
операций при хронической дуоденальной непроходимости с сохр
нением дуоденального пассажа. Обоснована возможность примеи
ния У-образного выключения двенадцатиперстной кишки с сохрг
нением привратника, как операции, улучшанщей не только onoj
нение последней, но и воздействующей на течение рефяюкс~га<
рита. Проведенное исследование позволило также обосновать
различные виды оперативной коррекции хронической дуодензлы
непроходимости, сочетающейся с язвенной болезнью в свете СІ
яения послеоперационных осложнений и улучшения отдаленных j
зультатов оперативного лечения. і
Апробация работы. Основные сТрагменты и положения рабе доложены на:
заседаниях Пензенского научно-медицинского общества хирургов (1985,1987,1988,1990);
ХІУ и ХУ областных конференциях хирургов (Пенза 198 1991);
рабочей совещании Правленая Всероссийского научного
общества гастроэнтерологов и проблемой комиссии по патология органов пищеварения (Пенза, 1988);
- пленуме Всесоюзной проблемой комиссии "Хирургия органов брюшной полости"(Пенза,1989).
Внедрение результатов исследования» Оптимизированные в процессе исследования клинико-диагностическая программа и методы оперативной коррекции при дуоденостазе применяются в настоящее время в Центральной городской больнице им.ГД.Захарьи-на г.Пензы и Пензенской областной больнице им.Н.Н.Бурденко.
Результаты собственных исследований используются при проведении циклов тематического усовершенствования на кафедре
«
хирургии Пензенского института усовершенствования врачей. Основные положения, внносимые на защиту.
І.Клиничоская картина дуоденального стаза обусловлена не только нарушениями дуоденальной моторика, но и сопутствующим рефлюко-гастритом.
2.Комшгекшый рентгенологический метод обследования монет быть основным в диагностике хронической дуоденальной непроходимости.
З.Хроническая дуоденальная непроходимость механического генеза, сочетавшаяся с язвенной болезнью, требует выполнения операций, корригирующих и дуоденостаз.
4.Подпривратниковая терминотерминальная дуоденоеюностс— мая с лсклаченяем дуоденального пассажа может быть операцией выбора при дуоденостазе, таї: как она не только иммобиди-зирует двенадцатиперстную кишку, но и препятствует дуодено-гастральному рафдвксу.
5.В'зависимости от характера препятствия, нарушащаго
опорожнение двенадцатиперстной кишки при сочетании язвенной
' 7 .
'болезни и дуоденостаза целесообразно1 применение резеїщяи ке-лудка по Г.!ияки, Бальфуру и Ру.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе и в Центральных изданиях. Получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объём и структура работа. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 137 страницах мг шпнописного текста, включая иллюстрации. В работу включено 18 таблиц и 14 рисунков. Литературный указатель содержит 468 источников, из них 272 отечественных и 196 зарубежных.