Введение к работе
Актуальность. Несмотря на значительные достижения в диагностике и хирургическом лечении небольших артериальных аневризм головного мозга, во многом менее изученной остается группа крупных (от 1.0 до 2.5 см) и гигантских (более 2,5 см) аневризм, которые по данным разных авторов встречаются в 5-10% случаев (Коновалов А.Н.. 1979; Ромоданов А.П., 1982; Лазарев В.А.. 1983; Hosobushl Y.. 1979).
Нет четких представлений об их этиопатогенезе - в литературе представлены лишь несистематизированные сведения- о роли врожденных факторов, в частности синдрома Элерса-Данло, при ко-котором нарушается синтез коллагена (Anders R..1984; Lach В.L..1987; Шишкина Л. В. с соавт.,1983 и др.). а также приобретенных факторов - атеросклероза, гипертонической болезни, бактериальных, токсических и других агентов, повреждающих сосудистую стенку (Медведев Ю.А.. Мацко Д.Е., 1991; Stelger H.J. et al.,1987; Bingham W.E. .1977). При этом остается неясным являются ли небольшие, крупные и гигантские аневризмы разными стадиями одного процесса, либо их патогенез различен. В частности, высказывалось мнение, что гигантские аневризмы могут представлять собой ложные расслаивающие аневризмы (Benolt B.C. et al.,1973; Meneres А.Н. et al..l974).
В относительно небольшом количестве публикаций о наблюдениях крупных и гигантских аневризм (Sund Т.М. et al.,1979; Brenstein A. et al..1984; Kupersmlth M. et al.. 1984) недостаточно четко описана их клиническая картина и особенности диагностики, а также клинико-диагностические критерии для выбора оптимального метода лечения.
Лечение крупных и гигантских аневризм представляет собой особо сложную проблему, во-первых, в связи с их труднодоступ-ностью для прямого вмешательства, а во-вторых, вследствие появления в последнее время альтернативных методов, возможности которых мало изучены. Разработка принципов хирургического лечения идет по различным направлениям.
Так. совершенствуется техника прямых хирургических вмешательств на аневризме с применением новых доступов (Parkinson D..1967.1973; Benedettl A. et al.. 1977). специальных инструментов и клипс (Hosobushl Y.. 1979; Suglta К. et al.,1984).
Получила дальнейшее развитие "треппинг-операция". перед производством которой для защиты мозга от гипоксии предварительно создаются экстра-интракраниальные анастомозы (Gllber B.R. et al.. 1980: Spetzler R.F. .1980; Филатов Ю. И. с со-авт. ,1987).
Продолжают разрабатываться методы искусственного тромбиро-ванпя крупных и гигантских аневризм (Хилько В.А..1971; Mullan S. .1964: Alksne J.F.,1977; Кикут Р.П.. 1976. 1977).
С 1970 года в сосудистой нейрохирургии используются эндо-васкулярные вмешательства с применением баллон-катетеров (Сер-биненко Ф.А.,1971-1984 гг.). Этот метод нашел свое место и в хирургическом лечении мешотчатых аневризм головного мозга, особенно в случаях их крупного или гигантского размера, а также при аневризмах труднодоступной локализации, при которых интрак-раниальная операция чрезвычайно опасна или невозможна (Зубков Ю. Н. ,1974; Щеглов В.И. ,1976; Лазарев В. А. .1983; Brensteln A. et al.. 1984).
Однако, в литературе не представлены достаточно убедительные исследования, посвященные сравнению эффективности основных из существующих методов лечения крупных и гигантских аневризм головного мозга, что делает невозможным оптимизацию показаний к их применению в различных клинических ситуациях. В связи с этим возникла необходимость клинической апробации основных хирургических методов лечения, часть из которых к моменту начала нашего исследования представлялись достаточно разработанными (проведение прямых интракраниальных вмешательств на аневризме), но некоторые из них предстояло либо существенно усовершенствовать, либо разработать практически с нулевого уровня (эндоваскулярные и различные комбинированные операции).
Цель работы. Улучшение показателей хирургического лечения на основе разработки и внедрения в практику комплексной системы диагностики и хирургического лечения больных с крупными и гигантскими артериальными аневризмами головного мозга.
Задача. исслеЗования. 1. Изучить этиопатогенез крупных и гигантских- артериальных аневризм головного мозга. Z. Описать их клиническую синдромологи». 3. Определить оптимальный диагностический комплекс, направлен-
ный на формирование развернутого нейрохирургического диагноза.
-
Разработать или усовершенствовать методики хирургического лечения прямым интракраниальным. эндоваскулярным, а таюке ко-Оинированкм методами с апробацией их на достаточно большом количестве наблюдений.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения в зависимости от локализации и размера аневризмы, а таюке применного метода, уточнив на этой основе показания и противопоказания к различным методам лечения.
Научная новизна. Предложена концепция вероятного развития крупных и гигантских аневризм из небольших истинных артериальных аневризм. Изучена структура больных с артериальными аневризмами головного мозга.
Описаны варианты клинического течения и синдромология заболевания крупной и гигантской аневризмой. В частности выявлено, что приблизительно в половине случаев гигантские аневризмы проявляют себя не кровоизлиянием, а псс?,дотуморозной клиникой.
Разработан оптимальный диагностический комплекс, направленный на формулирование развернутого нейрохирургического диагноза, включающего в себя два основных раздела: топографо-анато-мический и гемодинамнческий, позволяющие сделать выбор оптимального метода лечения.
Впервые в столь представительной группе больных (336 наблюдений) изучены результаты интракраниальных и эндоваскулярных реконструктивных и деконструктивных операций, а также различных комбинированных вмешательств, проведенных, главным образом, по схеме "наложение ЭИКМА + деконструктивная операция". Рассмотрены также результаты применения более редких комбинаций различных операций, а также паллиативных вмешательств.
Сформулированы показания к различным хирургическим вмешательствам в зависимости от размера и локализации аневризм, а также индивидуальных особенностей кровоснабжения головного мозга.
Основные положения, вшосшые на зсщшлу:
-
Концепция вероятного развития крупных и гигантских аневризм.
-
Клинико-диагностический комплекс для формирования развернутого нейрохирургического диагноза.
-
Методика и принципы проведения интракраниальных и эндоваску-
лярных реконструктивных и деконструктивных, а также комбинированных операций.
4. Показания и противопоказания к проведению различных операций в зависимости от локализации и размера аневризмы, а также индивидуальных особенностей строения артериальной системы головного мозга.
Практическая значимость. Рекомендован наиболее информативный диагностический комплекс, нацеленный на выбор оптимального метода лечения и уточнены показания и противопоказания к различным методам лечения.
Предложены новые или усовершенствованные методы хирургического лечения крупных и гигантских аневризм головного мозга.
Достигнуты удовлетворительные и соответствующие мировым критериям результаты хирургического лечения крупных и гигантских аневризм головного мозга.
Проанализированы основные причины операционных осложнений и уточнены некоторые особенности проведения операций, учет которых может способствовать дальнейшему улучшению показателей хирургического лечения.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН.
Апробация работы состоялась на расширенном заседании Ученого совета НИИ нейрохирургии им. Н. Н.Бурденко РАМН 5.06.S4 года.' диссертация рекомендована к защите.
Основные положения диссертации были доложены на научных конференциях НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН (1988 г.. 19Э0 г.). заседании общества нейрохирургов г. Москвы и Московской области (1990 г.). совместном заседании нейрохирургических обществ СССР и ГДР (Киев. 1985 г.). IV Всесоюзном съезде нейрохирургов (1988г.). Международных конференциях и конгрессах нейрохирургов (Куба. 1986 г.; Италия. 1988 г.: США. 1989 г.; Япония. 1991 г.; Индия. 1990 г.), IX Европейском конгрессе ней-рохлрургов (г.Москва. 1991 г.).
Структура и объем работы.