Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Несмотря на достигнутые успехи в изучении патогенеза, диагностики и выбора методов адекватного лечения, черепно-мозговые повреждения продолжают оставаться наиболее частым видом травматической патологии (до 30-50%), сопровождающейся длительной потерей трудоспособности, стойкой инвалидизацией и высокой летальностью (Ромоданов А.П., Лисяный Н.И., 1991; Коновалов А.Н. с соавт., 1992, 1994; Жукова И.А. с соавт., 1995; Новиков В.Е. с соавт., 1995).
Возникновение и развитие концепции очагов ушиба и размозжения головного мозга, протекающих с формированием синдромов его компрессии и дислокации , привело к полному пересмотру лечебной тактики при этой форме черепно-мозговой травмы (Зотов Ю.В., 1973; Касумов Р.Д., 1982; Потапов А.А., Лихтерман Л.Б.,1988; Джетымов В.Д., 1990; Оришака Н.И. с соавт., 1991; Горбачев А.Д.,1993; Доброхотова Т.А. с соавт.,1994; Ковалев Г.И. с соавт., 1995).
Современные диагностические возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографии привели к морфологической визуализации патологического субстрата в клиническом периоде заболевания (Корниенко В.Н. с соавт;, 1987; Мальгхин А.В., 1991; Yamaki Т. et al., 1990; Uzzell В.Р. et al., 1990) и вместес тем к значительному увеличению хирургической активности. Однако, тактика и методы оперативного лечения продолжают сохранять свою дискутабельность (Фраерман А.П, с соавт., 1984; Беавоги К. с соавт., 1995; Лебедев В.В. с соавт., 1996; Wisner D.H.,1993).
Позднее, по мере накопления опыта, отдельные исследователи стали проявлять большую сдержанность в выборе лечебной тактики при черепно-мозговой травме, полагая возможным консервативное лечение, в том числе и при внутримозговых гематомах, а также очагах размозжения размером менее 3-4 см, протекающих без развития гипертензионно-дислокационного синдрома и в условиях тщательного неврологического и КТ наблюдения в динамике (PotapovA.A. et al., 1991; YamakiT. et al., 1990). В то же время, отдельные авторы (Mlinaric J. et al., 1994) весьма обоснованно считают невозможным выполнение компьютерной томографии головного мозга во всех случаях черепно-мозговых повреждений для экстренной диагностики. Поэтому правомочно признать, что традиционная диагностика, основанная на клинико-неврологических данных, эхоэнцефалоскопии, кранио и ангиографии отнюдь не утратила своего значения.
Изучение особенностей биомеханики повреждения мозга,
4 клинических и морфологических данных позволило высказать мысль о возможности одновременного возникновения множественных очагов размозжения, причем локализующихся в различных отделах мозга (Педаченко Г.А., Педаченко Б.Г., 1977; Черненков В.Г., 1988; Cohadon F. et al., 1973; Gerl A., Tavan S., 1980). Тем не менее, подобные сообщения носят единичный характер, анализируют лишь отдельные аспекты клиники и практически не затрагивают вопросы лечебной тактики при этих повреждениях. Поэтому не имеется принципиальных рекомендаций, позволяющих обосновать алгоритм оказания помощи таким пострадавшим, что и обусловило выбор цели настоящего исследования.
Цель исследования. Разработать систему диагностики и дифференцированного комплексного лечения множественных очагов размозжения головного мозга с учетом типов их клинического течения и характера гипертензионно-дислокационного синдрома.
Задачи исследования.
-
Уточнить закономерности возникновения и локализации множественных очагов размозжения головного мозга с учетом механизма воздействия травмирующего агента.
-
Изучить типы клинического течения и особенности развития гипертензионно-дислокационного синдрома при множественных очагах размозжения мозга и обосновать объем проводимых диагностических мероприятий с учетом механизма травмы и типов клинического течения.
-
Обосновать дифференцированную хирургическую тактику с учетом преобладающей локализации, объема множественных очагов размозжения мозга и типов их клинического течения.
-
Разработать систему комплексного лечения множественных очагов размозжения головного мозга с применением ликворосорбции, длительной интракаротидной инфузии лекарственных средств и гипербарической оксигенации.
Научная новизна.
Выделены три типа клинического течения множественных очагов размозжения головного мозга. Установлено, что тяжесть клинического течения тяжелой черепно-мозговой травмы с множественными очагами размозжения находится в прямой корреляции с наличием или отсутствием внутричерепных гематом.
Определена схема индивидуальной тактики (очередность и объем диагностических мероприятий) и основные принципы оказания своевременной дифференцированной хирургической помощи больным с тяжелой черепно-мозговой травмой.
Разработан расширенный боковой доступ, позволяющий обеспечить более полноценную санацию очагов размозжения лобной и височной долей головного мозга.
Изучена эффективность применения длительной интракаротидной инфузии лекарственных средств и гипербарической оксигенации в системе комплексного лечения множественных очагов размозжения мозга при тяжелой черепно-мозговой травме.
Разработан аппарат для ликворосорбции (патент на изобретение N 2056866), определены показания и сроки проведения ликворосорбции.
Практическая значимость исследования.
Усовершенствована система ранней диагностики и разработана дифференцированная хирургическая тактика лечения пострадавших с наличием множественных очагов размозжения мозга при тяжелой черепно-мозговой травме. На основании использованных клинико-диагностических методов предложена система оперативного лечения с использованием модифицированного хирургического доступа, обеспечивающего подход к множественным очагам размозжения полушарий большого мозга и позволяющая произвести более адекватную его декомпрессию. Уточнены сроки и объем оперативного вмешательства, сформулированы показания и противопоказания к его проведению.
Предложенный хирургический доступ при лечении множественных очагов размозжения головного мозга, протекающих с выраженными явлениями дислокационного синдрома, позволяет существенно улучшить интраоперационную топическую диагностику и обеспечивает возможность полноценной санации очагов размозжения мозга. Вместе с тем он позволяет провести достаточную декомпрессию мозга и уменьшает выраженность его дислокации.
Интенсивная терапия в системе комплексного лечения множественных очагов размозжения головного мозга включает длительную интракаротидную инфузию лекарственных средств, гйпербарическую оксигенацию и ликворосорбцию. Предложенная терапия позволяет предупредить развитие вторичных нарушений кровообращения и последующей гипоксии вокруг зоны деструкции мозга, в результате чего уменьшается некроз мозгового вещества.
Усовершенствованная система диагностики и комплексного лечения множественны? очагов размозжения головного мозга позволяет уменьшить летальность и иивалидизацию наиболее тяжелой категории больных с черепно-мозговой травмой.
Положения, выносимые на защиту.
-
Тяжелая черепно-мозговая травма с формированием множественных очагов размозжения головного мозга проявляется различными типами клинического течения, определяемыми в значительной степени наличием или отсутствием внутричерепных гематом и их размерами.
-
Предлагаемый модифицированный хирургический доступ позволяет снизить количество ошибок в процессе интраоперационной диагностики, обеспечивает возможность полноценной санации очагов размозжения и декомпрессии головного мозга, что улучшает результаты лечения больных с множественными очагами размозжения головного мозга.
-
Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы с множественными очагами размозжения головного мозга должно быть комплексным. Наряду с хирургическим методом, положительное влияние оказывают интракаротидная инфузия лекарственных средств, гипербарическая оксигенация и ликворосорбция.
Внедрение. .
Результаты исследования внедрены в практику работы РНХИ им. проф. А. Л.Поленова, Института "Мозг человека" РАН , Ленинградской областной клинической больницы (С-Петербург), городской больницы N 23 (Санкт-Петербург), Худжандской городской объединенной больницы N1 (Республика Таджикистан); в практику работы и в учебный процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии С-Пб Государственного медицинского университета им.акад. И.П.Павлова.
Апробация работы.
Основные положения диссертационного исследования доложены на конференции нейрохирургов Северного Кавказа (Владикавказ, 1990), на конференции нейрохирургов Северо-запада (Петрозаводск 1991 ), Первом Всероссийском съезде нейрохирургов (Екатеринбург 1995), 10-ом Европейском Международном конгрессе нейрохирургов (Берлин 1995), на Всемирной конференции по нейротравме (Торонто, Канада 1995).
7 Публикации.
Основные положения диссертации опубликованы в 11 печатных работах, 1 методических рекомендациях; получен патент на изобретение N 2056866.
Структура и объем диссертации.