Введение к работе
Актуальность темы. Проблема диагностики и лечения интракра-ниальных аневризм в геморрагический период остается одной из самых актуальных в нейрохирургии и неврологии. Клиническое течение геморрагического периода внутричерепных аневризм, результаты хирургического и консервативного лечения больных во многом зависят от развивающихся в различные сроки сопутствующих патологических состояний, среди которых констриктивно-стенотическая ангиопатия (так называемый "сосудистый спазм") является одним из наиболее частых и тяжелых. Частота его по разным данным варьирует от 24% до 70%. В результате конст-риктивно-стенотической ангиопатии (КСА) развиваются ишемические нарушения мозгового кровообращения, приводящие к ухудшению состояния больных, а зачастую и к летальным исходам. Частота развития ишемии мозга, подтвержденной клиническими и компьютерно-томографическими (КТ) данными, - от 19% до 65% среди всех больных с КСА.
Проблемы патогенеза, морфологии, клиники, диагностики и лечения этого патологического состояния изучались отечественными и зарубежными авторами. Большой вклад в решение этих вопросов внесли Коновалов А.Н. (1973, 1974); Сербиненко Ф.А. (1974); Самотокин Б.А., Хилько В.А. (1977); Никифоров Б.М. (1983); Угрюмов В.М. (1984); Лебедев В.В. (1986, 1995); Зубков Ю.Н. (1987, 1994, 1995); Медведев Ю.А., Мацко Д.Е. (1994, 1995); Mizukami (1976); Dorsch (1994); Smith (1984, 1993); Kassell (1983, 1995); Sasaki (1990); Sano (1994); Catier (1996).
В последние годы получены весомые доказательства сложных морфологических перестроек в стенках магистральных мозговых артерий и коротких перфорирующих ветвей, кровоснабжающих ствол головного мозга, лежащих в основе данного патологического состояния, раскрыты некото-
рые патофизиологические механизмы констриктивно-стенотической ан-гиопатии, значительно улучшены результаты хирургического и консервативного лечения больных в геморрагический период внутричерепных аневризм.
Однако недостаточно внимания уделяется клиническим проявлениям КСА, динамике неврологических симптомов отсроченной церебральной ишемии (ОЦИ) и не приводится четких клинико-рентгенологических и электрофизиологических корреляций между степенью распространенности и выраженности КСА, компьютерно-томографическими данными о распространенности ишемии и клинической симптоматикой в разные сроки геморрагического периода (Крылов В.В., 1994, 1995; Suzuki J., 1979). Особенно мало разработаны клинические характеристики проявлений КСА в коротких перфорирующих ветвях артерий, кровоснабжаюших ствол головного мозга. Консервативные методы лечения КСА малоэффективны. Внут-рисосудистая операция ангиопластики позволяет предотвращать развитие ишемии головного мозга, однако необходимо уточнение оптимальных сроков проведения операции для достижения максимального клинического эффекта.
Все вышеизложенное послужило основанием для выбора цели и задач данного исследования.
Цель исследования. Улучшить диагностику и оценить результаты лечения больных с констриктивно-стенотической ангиопатией и ишемией мозга в геморрагическом периоде внутричерепных аневризм.
Задачи исследования:
- выявить закономерности в динамике неврологических проявлений КСА;
сопоставить неврологическую картину и рентгенологические данные о КСА и ишемии мозга в различные сроки геморрагического периода внутричерепных аневризм;
выделить клинические варианты нарушений кровообращения в бассейнах коротких ветвей артерий, кровоснабжающих ствол головного мозга и показать их роль в течении геморрагического периода;
оценить результаты комплексного лечения больных с КСА в группах с различными вариантами течения КСА.
Научная новизна, В работе представлены данные комплексного исследования больных с констриктивно-стенотической ангиопатией в геморрагическом периоде внутричерепных аневризм, выявлены закономерности дішамики неврологических симптомов отсроченной церебральной ишемии, определена роль ствола головного мозга и коротких перфорирующих ветвей, питающих его, в развитии КСА, проанализированы результаты комплексного лечения больных с констриктивно-стенотической ангиопатией, включавшего вігутрисосудистую операцию ангиопластики.
Практическая значимость. Выделенные синдромы нарушения кровообращения в коротких перфорирующих ветвях и различные варианты клинического течения КСА позволяют прогнозировать исходы заболевания и могут служить основанием для дифференцированного подхода к лечению больных с КСА в геморрагический период.
Основные положения, выносимые на защиту,
1 .Констриктивно-стенотическая ангиопатия проявляется клинической: симптоматикой отсроченной церебральной ишемии больших полушарий и ствола головного мозга за счет нарушения кровообращения в коротких перфорирующих ветвях артерий ствола.
2. Констриктивно-стенотическая ангиопатия имеет два типа клинического течения - апоплектиформный и прогредиентный. Апоплек-
тиформный тип характеризуется декомпенсированным состоянием больных, резкой выраженностью неврологических и рентгенологических проявлений ишемии мозга (ОЦИ) и неблагоприятным течением геморрагического периода; прогредиентный тип характеризуется более благоприятным течением геморрагического периода с компенсированным, субкомпенсиро-ванным или декомпенсированным состоянием больных в зависимости от синдрома нарушения кровообращения в коротких перфорирующих ветвях ствола головного мозга.
3. Раннее выявление, профилактика и адекватное консервативное и хирургическое лечение больных с прогредиентным типом КСА способствует более благоприятному течению геморрагического периода и улучшению результатов лечения.
Апробация. Материалы работы доложены на проблемной комиссии "Хирургия сосудов головного мозга" отделения хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 научные
работы в сборниках отечественных и зарубежных конференций и конгрес
сов. -
Внедрение в практику. Предложенная система диагностики и оценки неврологической картины и рентгенологических характеристик констрик-тивно-стенотической ангиопатии в разные сроки геморрагического периода внутричерепных аневризм внедрена в практику работы нейрохирургических отделений больниц № 16, N 26 г. Санкт-Петербурга, учебный процесс кафедр нервных болезней и нейрохирургии СПб Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова, СПб Педиатрической Медицинской Академии, отделения хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы. В работе содержится 20 рисунков, 24 таблицы. В указателе литературы - 280 источников, из них 104 отечественных и 176 зарубежных авторов.