Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение (обзор литературы) 11
1.1.Этиология и патогенез язв желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста 16
1.2. Клиника язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста 18
1.3. Современные принципы лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста 30
ГЛАВА 2. Объект и методы исследования 47
2.1. Объект исследования 47
2.2. Методы исследования 55
ГЛАВА 3. Клинико - эндоскопические особенности "старой" язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, возникшей ещё в молодом и среднем возрасте и продолжающейся в пожилом и старческом возрасте 62
ГЛАВА 4. Клинико - эндоскопические особенности "поздней" язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, впервые развившейся в пожилом и старческом возрасте 82
ГЛАВА 5. Клинико - эндоскопические особенности острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста 103
Заключение 121
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Перспективы дальнейшей разработки темы 136
Список сокращений 137
Список литературы
- Клиника язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста
- Современные принципы лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста
- Методы исследования
- Клинико - эндоскопические особенности "поздней" язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, впервые развившейся в пожилом и старческом возрасте
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к наиболее распространенным заболеваниям органов пищеварительной системы. Удельный вес взрослого населения страдающего язвенной болезнью, достигает 6 - 10% (Горбашко А.И., 1993; Велиев Н.А., 2003; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2010) и 5 - 10% всего трудоспособного взрослого населения. Среди больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, пациенты старших возрастных групп составляют от 13 до 40% (Минушкин О.Н. 2006; Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2007; Джитава И.А. и соавт, 2009; Горшенин Т.Л. и соавт., 2013).
В общей структуре язвенной болезни язвы двенадцатиперстной кишки составляют 74,7%, из них у 94% больных язва локализуется в луковице (Мовчан К.Н., 1997; Назаров В.Е., 2002). В то же время, язвы желудка в пожилом возрасте возникают в 1,7 раза, а в старческом – в 3 раза чаще, чем дуоденальные язвы (Желнова Т.И. и соавт., 1995).
В последние годы отмечается рост числа осложненных форм язвенной болезни (Сарсенбеков М.Н., 2002; Чарышкин А.П., 2012). Наблюдается тенденция к росту числа больных с язвенными кровотечениями, особенно в пожилом возрасте (Смолькина А.В., 2000; Томников В.Ю., 2000; Назаров В.Е., 2002; Панцырев Ю.М., 2004; Шапкин Ю.Г. и соавт, 2010). Осложнения констатируют у 20 - 42% пациентов с язвенной болезнью. Послеоперационная летальность на высоте кровотечения составляет от 2,8 до 40% (Чечурин Н.С., 1999; Панцырев Ю.М. и соавт., 2004; Барбашин С.И., 2008), а у лиц пожилого и старческого возраста порой превышает 50% (Затевахин И.И., 2001; Луцевич Э.В., 2008; Глушков Н.И. и соавт.,2010).
Большинство работ, посвященных анализу течения язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста, касаются особенностей клинических проявлений и тактики лечения, без учета сроков возникновения этой патологии у рассматриваемого контингента больных. Лишь немногие исследователи придают значение этому фактору. Так, Л.Н. Валенкевич (1987) отмечает, что в пожилом и старческом возрасте встречаются 3 формы язвенных поражений желудка:
-
язвенная болезнь, начавшаяся до периода наступления старости;
-
язвенная болезнь, возникшая после 60 лет;
-
старческие, "острые" язвы.
По данным Т.И. Желновой и соавт. (1995), различают язвенную болезнь, начавшуюся в молодости и рецидивирующую многие годы; язвенную болезнь, возникшую после 60 лет, т.е. язвенная болезнь у пожилых; старческие язвы, возникшие после 80 лет.
Аналогичной классификации придерживаются О.В. Коркушко и соавт.
(1993). Язвенные поражения у лиц пожилого и старческого возраста разделяют на 3 группы: 1) язвенную болезнь "старую", длительно существующую,
которая возникла в молодом и среднем возрасте; 2) язвенную болезнь "позднюю", начавшуюся и развивающуюся в пожилом и старческом возрасте; 3) "старческие" язвы, являющиеся симптоматическими язвами, обусловленные нарушением кровообращения в результате заболеваний сердечно - сосудистой, дыхательной систем, приемом определенных лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, препараты раувольфии и другие) и другими факторами.
В.Т. Ивашкин (1999) выделяет два варианта развития язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста: длительно протекающая язвенная болезнь, возникшая впервые в молодом и среднем возрасте "старая язвенная болезнь" и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, впервые возникшая уже в пожилом возрасте – "поздняя язвенная болезнь".
Изменение демографической ситуации в России, "постарение" населения,
рост доли пожилых людей среди общего числа больных, госпитализируемых
по поводу осложненных форм язвенных поражений желудка и
двенадцатиперстной кишки, диктуют необходимость специального
исследования течения заболевания в этом возрасте и выбора оптимальной лечебной тактики (Верткин А.Л., 2000; Затевахин И.И., 2001; Звенигородская Л.А., 2007; Шапошников Н.Ю., Топчиев М.А., 2010; Никольский В.И., Сергацкий К.И., 2010; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2010).
Несмотря на наличие большого количества публикаций, посвященных
разработке и обоснованию подходов к выбору лечебной тактики при
рассматриваемой патологии, язвенные поражения желудка и
двенадцатиперстной кишки, возникающие в различные периоды жизни у больных пожилого и старческого возраста, остаются еще мало изученной проблемой.
Степень разработанности темы исследования
Большинство работ, посвященных анализу течения язвенной болезни у лиц
пожилого и старческого возраста, касаются особенностей клинических
проявлений и тактики лечения, без учета сроков возникновения этой патологии
у рассматриваемого контингента больных. Лишь немногие исследователи
придают значение этому фактору. Так, Л.Н.Валенкевич (1987), О.В.Коркушко
(1993), Т.И.Желнова и соавт. (1995) разделяют язвенные поражения у лиц
пожилого и старческого возраста на 3 группы: язвенную болезнь "старую",
длительно существующую, которая возникла в молодом и среднем возрасте;
"позднюю" язвенную болезнь, начавшуюся и развивающуюся в пожилом и
старческом возрасте и "острые" старческие язвы. Количество работ,
посвященных комплексной оценке клинической, эндоскопической,
гистологической характеристик "старой", "поздней" хронических и острых язв у больных пожилого и старческого возраста крайне мало, а их результаты представляются неоднозначными. В свете вышеизложенного, важным является изучение клинико-эндоскопических особенностей язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от сроков их возникновения, комплексная оценка этих данных, что и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: улучшение диагностики и оптимизация лечебной тактики при язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от характера и сроков возникновения язв.
Задачи исследования:
1.Выявить клинико-эндоскопические особенности язвенных поражений
желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста
при язвенной болезни, развившейся в молодом и зрелом возрасте, т.е. при
"старой" язвенной болезни;
2. Выявить особенности язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной
кишки у лиц пожилого и старческого возраста при язвенной болезни,
возникшей после 60 лет, т.е. при "поздней" язвенной болезни;
3.Выявить клинико-эндоскопические особенности острых гастродуоденальных
поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и
старческого возраста;
4. Разработать критерии, позволяющие дифференцировать морфологические
изменения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при
язвенных поражениях у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от
характера и сроков возникновения язв;
5. Разработать тактику лечения больных пожилого и старческого возраста при
"поздних" хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна исследования
Впервые дана комплексная оценка клинической, эндоскопической и микробной характеристик хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, развившихся в пожилом и старческом возрасте – "поздние" язвы.
Установлено, что "поздние" хронические язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста по патогенезу, клинике, рентгенологической и эндоскопической картине отличаются от классической язвенной болезни.
Определены критерии для дифференциальной диагностики "старых",
"поздних" хронических язв и острых поражений слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки в группе лиц пожилого и старческого возраста.
Теоретическая и практическая значимость работы
Доказана необходимость разделения язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста на "старые" и "поздние" хронические и "острые", в зависимости от сроков их возникновения в различные периоды жизни.
Установлены особенности клинических проявлений, эндоскопической картины, локализации, бактериального обсеменения "старой", "поздней" хронических язв и острых язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста.
Определены особенности лечебной тактики при "поздних" хронических язвах.
Методология и методы исследования
Основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины, в дизайне когортного проспективного исследования. В исследовании использовались клинические, эндоскопические, инструментальные, лабораторные, аналитические, статистические методы исследования. Объект исследования – больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, находящиеся на стационарном лечении. Предмет исследования – особенности клинических, эндоскопических, гистологических характеристик различных вариантов язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, развившихся в различные периоды жизни больного.
Положения, выносимые на защиту
-
При язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста, следует выделять хронические и острые язвы, с подразделением хронических язв как проявление язвенной болезни, возникшей еще в молодом или среднем возрасте ("старые язвы") и, впервые возникшие хронические язвы в пожилом или старческом возрасте ("поздние язвы"), каждая из которых имеет клинико-эндоскопические особенности.
-
"Поздние" хронические язвы у больных пожилого и старческого возраста отличаются от хронических язв при классической язвенной болезни по патогенезу, клинической и эндоскопической картине.
3. Обязательным компонентом комплексной консервативной терапии у
больных с "поздними" хроническими язвами должна быть эрадикация
Helicobacter pylori, а оперативное лечение выполняться в минимальном обьеме.
Степень достоверности и апробация результатов
Основные положения диссертации доложены на научно-практической
конференции в Госпитале для ветеранов войн: научно-практическая
конференция "Проблемы медико-социальной помощи больным пожилого
возраста в Санкт-Петербурге". СПб,-1999; научно-практическая конференция
"Особенности клинического течения, диагностики и лечения заболеваний у
ветеранов Великой Отечественной войны 1941-1945г.г.". СПб,-2000г.; научно –
практическая конференция, посвященная 100-летию больницы №46 Святой
Евгении "Некоторые вопросы лечения и диагностики заболеваний внутренних
органов". СПб,-2000г.; научно-практическая конференция "Актуальные
проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого возраста -
жителей блокадного Ленинграда". СПб,-2004; научно-практическая
конференция "Актуальные вопросы геронтологии у ветеранов Великой Отечественной войны 1941-1945г.г.". СПб,-2004г.; II, III, IV, VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008, 2010гг.); российская научно-практическая конференция "Терапевтические проблемы пожилого человека". СПб,-2008, 2009г.г.; научно-практическая
конференция, посвященная 100-летию Колпинской городской больницы №33, СПб, 2008г.; научно-практическая конференция "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов великой отечественной войны". СПб,-2010г.
Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии им. И.И. Грекова ФГБОУ ВО "СЗГМУ им. И.И. Мечникова". Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений СПб ГБУЗ "Госпиталь для ветеранов войн".
Личное участие автора в получении результатов
Красавцева Л.В. самостоятельно проводила фиброгастродуоденоскопию, биопсию, определение Helicobacter pylori до и после проведенного лечения. Автором проведен анализ результатов консервативного и оперативного лечения 377 больных с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. Основные положения диссертации опубликованы в 24 печатных работах, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Клиника язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста
В связи с этим Дорофеев Г.И. и Успенский В.М. (1984) предлагал выделять следующие стадии язвенной болезни: 1 (начальная) стадия - функциональное расстройство желудка, хронический антральный или диффузный гастрит, предъязвенное состояние; 2 стадия - сформировавшегося язвенного дефекта; 3 стадия - осложнений язвенной болезни. Старение населения - одна из важнейших проблем нашего века. Во всем мире все большее количество людей доживает до пожилого и старческого возраста. Разделение больных на группы по возрасту производится в соответствии с классификацией возрастных периодов жизни человека, утвержденной VII Международным съездом геронтологов (1963). Согласно этой классификации, возраст 18-29 лет - молодой возраст, 30-44 -зрелый, 45-59 - средний возраст. К лицам пожилого возраста относятся люди в возрасте 60-74 лет, старческого возраста 75-89 лет. Лица, достигшие 9О лет и более, являются долгожителями.
За последние десятилетия изучение возрастной морфологии и физиологии стареющего человека позволило выяснить многие особенности стареющего человека и патогенеза некоторых болезней старости. Для людей старших возрастных групп характерно развитие хронической патологии, нарастающей с годами. Хронические заболевания, снижающие трудоспособность, в возрасте 65 лет наблюдаются в 12-15 раз чаще, чем в возрасте до 45 лет. Больные пожилого и старческого возраста страдают от нескольких болезней, часто с атипичным течением (Назаров В.Е., 2002).
Для острых заболеваний в пожилом и, особенно, в старческом возрасте, характерны снижение интенсивности симптомов, их атипичность или даже отсутствие, абортивная симптоматика. Образно говоря, у стариков "органы страдают, не жалуясь".
При старении формируются морфологические, метаболические и функциональные изменения во всех звеньях системы пищеварения. Наблюдаются частичная атрофия структурных и функциональных элементов системы, в частности ее железистого аппарата, разрастание соединительной ткани, накопление жировой ткани. Снижаются секреторная, моторная, экскреторная и другие функции системы пищеварения, происходит перестройка ее регуляции. В результате уровень заболеваемости этой функциональной системы с возрастом повышается. Так атрофические процессы полости рта, уменьшение продукции слюны, активности в ней интерферона, возрастное торможение процессов фагоцитоза, возрастной дисбактериоз, снижение секреторной, особенно кислотообразующей функции желудка, общей и местной иммунной защиты повышают вероятность инфекционных заболеваний в старости (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 1999; Жернакова Н.И., 2010).
Возрастное снижение защитной функции слизистого барьера гастродуоденальной системы - фактор, способствующий развитию воспалительных явлений на этом уровне гастритов, гастродуоденитов у лиц пожилого и старческого возраста. На фоне снижения защитной функции слизистого барьера, гастрита, дуоденита, при значительных метаболических расстройствах в тканях гастродуоденальной системы из-за возрастного понижения интенсивности кровообращения и уменьшения нейротрофических влияний создаются предпосылки к язвообразованию. Поэтому частота заболеваний язвенной болезнью, особенно с локализацией язвы в желудке, с возрастом нарастает: 5О% всех случаев язвенной болезни желудка приходится на пожилой и старческий возраст (Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 1999).
Образование язвенного дефекта слизистой оболочки является следствием нарушения, существующих в условиях нормы, взаимоотношений в сторону повышения активности агрессивного начала. У больных молодого возраста это происходит, прежде всего, за счет желудочной гиперсекреции, в то время как у больных пожилого и старческого возраста язва формируется, как правило, на фоне нормальной или пониженной желудочной секреции. Это обусловлено понижением сопротивляемости тканей гастродуоденальной зоны к действию факторов агрессии из-за возрастного снижения уровня их кровообращения. Предпосылкой к снижению сопротивляемости желудка к переваривающему действию желудочного содержимого является снижение защитной функции слизистого барьера желудка, а также нередко присоединение воспалительного процесса в этой области (Guglielmi A. etal., 2002).
В слизистой оболочке желудка старого человека часто наблюдается интестинальная метаплазия желез, особенно в пилорической области, кисты, гиперплазия лимфоидной ткани, диффузные клеточные инфильтраты в подслизистом слое (Жернакова Н.И., 2010). Очень мало людей после 70 лет имеют нормальную слизистую оболочку. У лиц пожилого и старческого возраста многие исследователи отмечают ахлоргидрию, в старческом возрасте снижение желудочной секреции обусловлено гипоксией, с возрастом изменяется ответная реакция на раздражители различной силы, происходит снижение секреторной функции, с увеличением продолжительности жизни увеличивается и число людей с гипо - и анацидным состоянием.
В старости секреторная функция желудка понижена в связи с меньшей возбудимостью железистых клеток и ослабленным действием гуморальных и нервных механизмов (Жернакова Н.И., 2010).
При исследовании ферментообразования гистологическими методами выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, часто сочетающаяся с анацидным состоянием. При исследовании ферментообразования отмечают снижение содержания пепсина в желудочном соке и уропепсиногена в моче. Экскреторная функция желудка мало изменена.
Современные принципы лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста
При любой локализации язвы широко используются антацидные и обволакивающие средства, содержащие препараты алюминия, магния, висмута (маалокс, гелюзил-лак, альмагель, фосфалюгель и др.). При назначении сопутствующей терапии, по возможности, исключаются препараты, неблагоприятно влияющие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки: препараты, содержащие резерпин, кортикостероидные гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты и др. При невозможности их исключения, противоязвенная терапия должна быть особенно активной, с комбинацией цитопротективных и антисекреторных препаратов (Назаров В.Е., 2002). Взаимодействие с другими лекарственными средствами наблюдается у многих препаратов, применяемых для лечения язвенной болезни. Этим свойством обладают антацидные и обволакивающие средства. При одновременном приеме они уменьшают действие сердечных гликозидов, изониазида, препаратов железа, тетрациклинов, вступают во взаимодействие с антикоагулянтами, транквилизаторами, антигистаминными препаратами, хинидином. Для исключения взаимодействия этих препаратов нужно соблюдать интервал в 1,5-2 часа между приемом антацидов и других лекарственных средств. Взаимодействие с тетрациклинами, железом, кальцием отмечено и у колоидного субцитрата висмута (де-нол), поэтому между его приемом и приемом других лекарственных средств необходим интервал не менее 30 минут. Изучение взаимодействия блокаторов Н2-рецепторов гистамина с другими препаратами показало, что оно наиболее выражено у циметидина, который замедляет выведение из организма и, следовательно, усиливает действие пероральных антикоагулянтов, теофиллина, бета-адреноблокаторов, диазепама и других препаратов.
У ранитидина и фамотидина взаимодействие с другими препаратами выражено слабо, но у пожилых больных, особенно при нарушении функции печени и почек, возможность взаимодействия следует учитывать.
В целом, результаты терапии язв желудка неудовлетворительны. Излечить заболевание не удается - достигается лишь ремиссия.
При лечении язвенной болезни необходимо купирование клинических и эндоскопических проявлений (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на Нр (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения (Минушкин О.Н., 2006).
В настоящее время сформулировано 4 возможные стратегии лечения язвенной болезни: прерывистые курсы медикаментозной терапии, подавляющей кислотопродукцию; непрерывный длительный прием тех же средств; применение антибактериальных препаратов для элиминации Helicobacter pylori; оперативное лечение. Хирургическая тактика в лечении язв желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста
Хирургические вмешательства намного сокращают частоту рецидивов и опасность осложнений, однако, сами по себе операции далеко не безопасны у больных старческого возраста, отягощенных рядом сопутствующих заболеваний и сопровождаются высокой летальностью (Репин В.И. и соавт, 2010; Lanas A., Upper G.I., 2010).
Оперативное пособие считают оправданным: в случае длительно не рубцующихся каллезных язвах, при длительном течении язвенной болезни со склонностью к агрессивному течению (сокращение периода ремиссии, удлинение периода обострений за последние 2-3 года), в случаях пенетрации, повторных кровотечений, рецидива язвы после перенесенного кровотечения или ушивания перфоративной язвы, при гигантских язвах (более 2,0см в диаметре), множественных язвах, при сочетании с другими заболеваниями, требующими хирургического лечения (например – хронический калькулезный холецистит), длительное (более 3 мес.) не рубцевание язвы на фоне комплексной терапии (антисекреторной, лазеротерапии, гипербарической оксигенотерапии), рубцово-язвенного стеноза выходного отдела желудка, а также при выявлении малигнизации. Единства мнений нет. Многие исследователи приходят к выводу, что единственный способ улучшить не удовлетворительные современные результаты лечения больных с язвами желудка состоит в увеличении плановой оперативной активности, особенно в группе пациентов с высоким риском неотложных вмешательств, то есть у лиц пожилого и старческого возраста и у больных, отягощенных сопутствующими соматическими заболеваниями. Д.В. Нарезкин (2003) считает, что операция у больных пожилого и старческого возраста должна выполняться до развития осложнений.
Плановому оперативному лечению не подлежат больные, не прошедшие курс активного терапевтического лечения с применением современных противоязвенных препаратов. При неосложненных дуоденальных язвах операция выбора - проксимальная селективная ваготомия. В.М. Седов и соавт. (1995) считают наиболее рациональной методику операции Тэйлора, при которой выполняется задняя стволовая ваготомия и передняя серомиотомия проксимальнее антральной ветви Латарже.
Методы исследования
В ряде случаев эндоскопический гемостаз был рассчитан на временную остановку кровотечения: - у некоторых больных старческого возраста эндоскопический гемостаз выполняется для предоперационной подготовки с последующим выполнением отсроченной операции; - у больных с продолжающимся кровотечением из острой язвы; - у больных, с недавно остановившемся кровотечением из хронической язвы, с угрозой рецидива кровотечения и тяжелой степенью кровопотери, с целью перевода неустойчивого гемостаза в устойчивый и проведения консервативной терапии с последующим выполнением плановой операции.
Биопсия во время эндоскопического исследования производилась по общепринятым принципам. Препарат фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина и проводили цитоморфологическое исследование. Всем больным проводилось гистологическое определение и экспресс-диагностика Helicobacter pylori до и после противоязвенного курса лечения.
Кроме эндоскопических исследований верхних отделов желудочно кишечного тракта в 52 случаях произведено рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические исследования выполнялись на аппарате Codix–21–HF, фирмы Siemens Sireskor CX – S, рентгеновской установки "Электрон" с бариевой взвесью. Основным рентгенологическим признаком служил симптом "ниши". Наряду с этим учитывались и другие признаки - конвергенция складок слизистой к язвенному дефекту или оставшегося после заживления язвы рубца, деформация желудка (перигастрит) и двенадцатиперстной кишки (перидуоденит). Функциональные ее признаки были представлены гиперсекрецией, регионарным спазмом, гипермобильностью ограниченного участка, изменениями хода опорожнения желудка, его перистальтики и тонуса. Гиперсекреция распознавалась на основании увеличения объема жидкости в желудке натощак, что свойственно язвам выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Следует отметить, что рентгенологический метод исследования не является абсолютно надежным, но имеет преимущества перед эндоскопическими методами исследования: предоставляет более наглядные сведения о моторной и, особенно, эвакуаторной деятельности желудка; контрастная бариевая взвесь, проникая до конца язвенного кратера, позволяет оценить его глубину и форму, выявить так называемые "шиловидные", т.е. узкие и длинные язвы, которые большей частью оказываются пенетрирующими.
Ценность эндоскопического метода заключается в том, что он позволяет не только диагностировать, но и исключить у больных язвенную болезнь. У 35 (45%) больных при рентгенологическом исследовании с выявленной язвенной "нишей", язвенный дефект не обнаружен, этот рентгенологический признак был обусловлен задержкой контрастного вещества в складках слизистой оболочки желудка.
Вместе с тем, эндоскопическая диагностика пенетрации и перфорации язвы является скорее дополнением к рентгенологическому исследованию, поскольку при данных осложнениях при эндоскопическом исследовании можно, как правило, констатировать лишь наличие глубокого язвенного дефекта. Достоверные признаки перфорации во время экстренной эндоскопии обнаруживались только в 15,8% случаев. Эндоскопическая диагностика перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки основывалась на обнаружении прямых и косвенных признаков. При этом различают прикрытую и неприкрытую перфорацию язвы. К прямым признакам неприкрытой перфорации относят отсутствие дна язвы и отвесные (подрытые) края ее. В других случаях дно язвы было прикрыто другим органом: сальником, печенью, тонкой кишкой. К косвенным признакам щелевидной перфорации относят наличие некротических масс и, возможно, попадание кусочка пищи в перфоративное отверстие.
К преимуществам эндоскопии относится более точное установление факта стеноза и его причины: рубцово-язвенной деформации или опухолевого процесса. Существенным преимуществом эндоскопии является возможность взятия биопсии для морфологического исследования.
При обследовании больных выделяют абсолютные и относительные противопоказания для проведения фиброгастродуоденоскопии. Абсолютные противопоказания: резкое сужение пищевода и кардиального отдела желудка, язва пищевода, аневризма аорты, сердечно-легочная недостаточность III ст., острый инфаркт миокарда, гемофилия, психические заболевания, резко выраженный кифоз, сколиоз или лордоз, большой зоб, ценкеровский дивертикул. Относительные противопоказания: сердечная недостаточность, пульсионный дивертикул пищевода, острые воспалительные заболевания носоглотки, гипертоническая болезнь III ст., глубоко пенетрирующая язва желудка, острые гастриты с рвотой и болями.
В зависимости от размеров язвенного дефекта различают два вида хронических язв желудка: обычные (язвы до 3,0см в диаметре) и гигантские язвы (более 3,0см в диаметре). К гигантским язвам двенадцатиперстной кишки относят язвы более 2,0см в диаметре. Биопсия произведена у 228 больных с язвенными поражениями желудка (из краев и дна язвы не менее 6 кусочков).
Клинико - эндоскопические особенности "поздней" язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, впервые развившейся в пожилом и старческом возрасте
При гистологическом исследовании "поздних" язв желудка определяются морфологические признаки атрофического гастрита, наблюдается изменение структурных элементов подслизистого слоя: истончение, появление диффузных клеточных инфильтратов, определяются фрагменты соединительнотканных волокон в дне или краях язвы, интестинальная метаплазия желез, преимущественно пилорических желез, гиперплазия лимфоидной ткани. Из 109 больных пожилого и старческого возраста, с "поздней" язвой желудка при гистологическом исследовании выявлено: у 25 - хронический гастрит с эрозиями, очаговой пилоризацией эпителия желез, очагами фиброза и атрофии, у 12 - эрозивный гастрит, у 36 – хронический атрофический гастрит, у 19 – хроническая язва с очагами атрофии слизистой, у 17 больных - хроническая язва в стадии обострения.
При послеоперационном гистологическом исследовании выявлено 5 вариантов: 1. Хроническая язва пилорического отдела желудка с очагами фибриноидного некроза, пропитыванием лейкоцитами мышечной оболочки, участками грануляционной ткани, очаговой лимфоидной инфильтрацией подслизистого слоя, свежими очаговыми кровоизлияниями; 2. Хроническая язва желудка в состоянии обострения с некрозами грануляционной ткани, с инфильтрацией, лимфогистиоцитарными клетками и лейкоцитами; 2. Хроническая язва желудка с фибриноидным некрозом грануляционной ткани, лейкоцитарной инфильтрацией, пластами грубой волокнистой ткани, разрушающей мышечную оболочку органа вплоть до серозной оболочки; 4. Хроническая язва с гиперплазией слизистой, лимфоидные фолликулы; 5. Хроническая язва с очагами фиброза, умеренной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, пилоризацией эпителия желез, полипозными гиперпластическими очаговыми изменениями с мукоидизацией покровно ямочного эпителия. Наблюдаемым больным проводились курсы противоязвенной терапии, продолжавшиеся в среднем 3 недели, после чего производилась повторная фиброгастродуоденоскопия. При проведении комплексной консервативной противоязвенной терапии в этой группе больных, особый акцент был сделан на эрадикацию Helicobacter pylori, поскольку, в отличие от "старых" язв, в случаях "поздних" язв желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori определялся в 100% случаев.
У лиц пожилого и старческого возраста с "поздней" язвенной болезнью проводили эрадикацию двух-, трех- и четырехкомпонентыми схемами. Двухкомпонентная терапия язвенной болезни включала: омепразол 20 мг 2 раза в сутки – 14 дней, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки – 14 дней. Трехкомпонентная терапия в течение 7 дней: омепразол 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки. Квадротерапия в течение 7 дней: омепразол 20 мг 2 раза в сутки, висмута субцитрат 120 мг 4 раза, амоксициллин 500 мг 4 раза, метронидазол 200 мг 4 раза в сутки. Четырехкомпонентная схема, включавшая еще и препараты висмута, была наиболее эффективна при "поздней" язвенной болезни. Результаты эффективности проводимой терапии по уменьшению размеров язвенного дефекта представлены в таблице 22. Таблица 22 - Характеристика эффективности противоязвенной терапии у больных с "поздними" язвами в зависимости от применяемых схем лечения Вид терапии/ n – число больных в группе Число положительных результатов/ периоды наблюдений через 1 неделю через 3 недели 2-х компон. (n=21) 2 (9,5%) 16 (76,2%) 3-х компон. (n=33) 4 (12,1%) 27 (81,8%) 4-х компон. (n=55) 7 (12,7%) 52 (94,5%) Примечание: - различия достоверны между 4-х компонентными и 3-х компонентными схемами лечения, - между 4-х компонентными и 2-х компонентными схемами лечения (р 0,05).
Из таблицы 22 следует, что эффективность проводимой терапии зависила от сроков ее использования. Максимальной она была к концу 3-ей недели. К этому времени в группе больных, получавших 2-х компонентную терапию, эффективность ее прослежена у 16 (76,2%). При 3-х компонентной терапии она была эффективна у 27 (81,8%). Разницы по эффективности лечения между перечисленными выше группами не наблюдалось (р 0,05). При 4-х компонентной терапии эффективность ее наблюдалась у 52 (94,5%). Разница по отношению к первым двум группам достоверна (р 0,05).
Таблица 22 отражает динамику уменьшения размеров язвенного дефекта. Что касается полной эпителизации язв, то при 2-х компонентной терапии она наступила к концу третьей недели только у 6 больных (28,6%), а при 3-х компонентной у 15 (45,5%). Разница по эпителизации язвенного дефекта между этими группами достоверна (р 0,05). При 4-х компонентной терапии эпителизация наблюдалась у 30 больных (54,6%). Разница по эпителизации язв с предыдущими группами достоверна (р 0,05).
Из 109 больных с "поздней" язвой желудка 2-х компонентная терапия применялась у 21 пациента (19,2%), 3-х компонентная – у 33 (30.3%), 4-х компонентная – у 55 больных (50,5%).
Окончательные результаты трехнедельного консервативного лечения у 109 больных пожилого и старческого возраста с "поздней" язвой желудка были следующими: рубцевание язвы у 51 (46,8%), уменьшение язвы в размерах у 44 (40,4%), без перемен у 14 (12,9%) больных. Средний койко-день – 25 суток. Эффективность консервативной терапии 87,2%. Следует отметить, что полная эпителизация язвенных дефектов, при стационарном лечении в среднем до 25 дней, наступила только у 51 из 109 (46,8%).
61 из 170 больных (35,9%) с "поздними" язвами желудка и двенадцатиперстной кишки было показано оперативное лечение по поводу различных осложнений язвенной болезни, однако оперировано только 43 человека. 17 больных пожилого и старческого возраста с "поздней" язвой желудка и двенадцатиперстной кишки отказались от оперативного вмешательства.