Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Нетравматические внутричерепные кровоизлияния являются одним из сложных разделов неотложной нейрохирургической помощи и относятся к наиболее тяжелым формам сосудистой патологии головного мозга. Их частота составляет 1,6-21 (в среднем 12) случаев на 100.000 населения в год [Белимготов Б. X., 1998; Смирнов Ю. Д., 1980; Шмидт Е. В., 1975; Samson D. etal., 1992]. В 48,8-61% случаев причиной внутричерепного кровоизлияния является разрыв аневризмы [Лебедев В. В., Крылов В. В., 1996; Самотокин Б. А. и соавт., 1973; Самойлов В. И., 1989,1990; Spallone A. et al., 1986].
Медицинская и социально-экономическая важность этой проблемы определяются относительно большой частатой кровоизлияний вследствие разрыва церебральных аневризм и поражением преимущественно трудоспособного населения, значительной инвалидизацией, высокой летальностью (до 37% после первичного разрыва аневризмы, 70-90% после повторного кровоизлияния) [Зубков Ю.Н., 1987; Негрецкий А. П., 1987; Негго R., 1983; Juvela S. et al., 1993; Kassell N.F., 1983; Rosenorn J. etal.,1987].
Разрыв аневризм приводит к развитию внутричерепного кровоизлияния различной локализации и интенсивности. Различному характеру кровоизлияния соответствует определенная тяжесть состояния больного, обусловленная - образованием внутримозговой или внутри-желудочковой гематомы, отеком и дислокацией мозга, возникновением и нарастанием гипер-тензионо-гидроцефального синдрома, ишемией мозга вследствие сосудистого спазма [Никифоров Б. М., 1972; Мацко Д. Е., 1982; Медведев Ю.А. и соавт., 1993; Спиридонова В. Д, 1975; George В. etal., 1984].
Диагностика аневризматических внутричерепных кровоизлияний основана на данных клинико-неврологического, агиографического, КТ и МРТ обследований, сочетание которых обеспечивает наиболее полную информацию; при этом особое значение имеют КТ и МРТ исследования, с помощью которых с высокой степенью достоверности определяется характер и распространенность внутричерепной геморрагии, состояние мозга и ликворной системы [Верещагин Н. В. и соавт., 1986, 1997; Коновалов А. Н., 1985,1997; Крылов В. В. и соавт., 1991, 1994; Холин А. В., 1999; Batjer Н. Н. et al., 1991; Berlit P. et al., 1988; Kassell N. F. et al., 1990;
Le Roux P.D. et al., 1993; Jenkins et al., 1988; Quisling R. Q., Peters K. R, 1994; Uilkki J. et al., 1989; Ворлоу и соавт., 1998; Young etal., 1996].
Существуют шкалы оценки анатомической формы внутричерепного кровоизлияния в остром периоде разрыва церебральных аневризм по данным КТ исследований, и выделены в основном субарахноидальные, паренхиматозные и внутрижелудочковые кровоизлияния [Davis J. et al. ,1980; Fisher С. M. et al., 1980; Hey 0. et al., 1985; Sano H. et al., 1985 и др.] Однако, эти классификации являются недостаточно адаптированны к требованиям практической нейрохирургии и это затрудняет проведение сопоставления результатов обследования и лечения указанных больных. С другой стороны несмотря на частое обсуждение в литературе влияния различных вариантов внутричерепного аневризмагического кровоизлияния на течение заболевания, в подавляющем числе исследований проводится отдельно анализ той или иной формы геморрагии, чаще всего внутричерепных гематом, не принимая при этом во внимание остальных возможных анатомических форм кровоизлияний [Крылов В. В. и Дашьян В. Г., 1998; Лебедев и соавт., 1986; Никитин П. И., 1991, 1998; Спиридонова В. Д., 1981, 1983; Egge et al., 1997; Heiskanen О. et al., 1988; Pagni С A., 1991; Pasqualin A. et al., 1986; Tokuda et al., 1995].
Несмотря на современные технические достижения в медицине, нейроанестезиологии, интенсивной терапии и использование адекватных хирургических доступов, проблема хирургии внутричерепных аневризматических кровоизлияний еще далека от разрешения [Зубков Ю. Н., 1987; Лебедев В.В. и соавт., 1995; Dorsch N.W.C et al., 1994; Shaffrey et al., 1993).
Сложность диагностики характера и локализации внутричерепных кровоизлияний в остром периоде разрыва аневризм, отсутствие клинико-неврологических и рентгено-радиологических сопоставлений, единства мнений о хирургической тактики составляют значимость проблемы. Изложенные положения послужили причиной для выбора темы исследования, ее цели и задач.
Улучить диагностику и лечение аневризматических внутричерепных кровоизлияний.
1. На основании церебральной ангиографии, КТ и МРТ изучить анатомические формы внутричерепных кровоизлияний аневризматической этиологии.
2 Разработать клинико-рентгенологические сопоставления в зависимости от характера, локализации внутричерепных кровоизлияний у больных в геморрагическом периоде разрыва аневризм мозговых сосудов.
-
На основании данных клинико-неврологического, КТ, МРТ и АГ исследований уточнить показания и сроки проведения дифференцированных хирургических вмешательств.
-
Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных в зависимости от анатомической формы, локализации кровоизлияния, тяжести состояния и течения геморрагического периода, обусловленного развивщимся спазмом мозговых сосудов, отеком и дислокацией мозга, гипертензионым синдром.
Разработаны клинико-рентгенологические сопоставления при кровоизлияниях различного характера и локализации в остром периоде разрыва аневризмы. К известным формам аневризматических кровоизлияний выделена субарахноидально-субкортикальная форма, определена их значимость на течение и исход геморрагического периода заболевания, уточнена тактика дифференцированного лечения этих больных.
Разработанные клинико-рентгенологические сопоставления и классификация анатомических вариантов кровоизлияний при разрыве внутричерепных аневризм позволили использовать наиболее оптимальные особенности тактики и сроки оперативного лечения в зависимости от формы геморрагии и предполлагать исход заболевания.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Данные клинико-неврологического обследования в сопоставлении с ангиографическы-ми, КТ и МРТ позволяют диагностировать анатомическую форму, локализацию кровоизлияний, обусловленных разрывом аневризм сосудов головного мозга.
Различным формам внутричерепных кровоизлияний соответствует неодинаковая тяжесть клинического течения и, следовательно, показаны дифференцированные методы хирургического лечения.
Результаты научного исследования внедрены в работу нейрохирургического отделения Мариинской больницы Санкт-Петербурга, отдела лучевой диагностики ГМПБ №2 СПб, в учебную работу кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской МАПО.
Основные положения ностоящего исследования опубликованы в 4 печатных работах, доложены на научно-практической конференции "Городская многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения" (С-Петербург, 1998), на Международном симпозиуме конференции "Повреждение мозга" (минимально инвозивные способы диагностики и лечения) (С-Петербург, 1999), на втором съезде нейрохирургов России (Нижний Новгород, 1998).
Основные положения диссертации опубликованы в 4 печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ